中重度腦卒中偏癱患者免費康復診療的療效觀察與住院康復費用結構分析

彭全成，曹義，李鑫海，黃齊

隨著我國殘疾人康復事業的不斷發展，殘疾人對康復的需求也日益增加，全國的殘疾人70%以上生活在農村，對康復的需求更迫切[1]。如何向殘疾人提供合理而經濟的康復服務，成為康復服務提供者面臨的新挑戰。中重度腦卒中偏癱患者是社會的弱勢群體[2]，在醫療機構治療后，由于社區及家庭康復條件限制，不能進行后續康復治療，導致不可逆的功能障礙，給家庭和社會帶來沉重的負擔[3]。本研究擬對中重度腦卒中偏癱患者實施1個月免費住院康復治療及半年的免費居家康復指導，同時對患者實際發生的住院康復費用結構進行分析，為進一步改善中重度腦卒中偏癱患者生活質量提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年11月～2015年12月來我院康復醫學科就診的中重度腦卒中偏癱患者30例為觀察組，選取2014年5月～2014年10月的30例回顧性病例為對照組。納入標準：腦卒中符合第四屆全國腦血管疾病會議診斷標準通過的中國臨床神經功能缺損程度評分量表(Chinese Stroke Scale，CSS)中、重度標準[2]；患者肢體運動功能處于BrunnstromII期以下水平；(Activities of Daily Living,ADL)評分<40分；年齡為18～75歲。患者及家屬同意并簽署康復治療知情同意書。排除標準：嚴重的心肺功能疾患，影響康復治療者；嚴重的言語、認知功能障礙及精神異常患者，導致肢體康復治療不能正常進行；有意識障礙患者；患者及家屬不同意康復治療者；其他不能開展康復治療情況者。觀察組：男18例，女12例；平均年齡(58.12±11.25)歲；平均病程(18.20±8.13)d；腦出血9例，腦梗死21例；左側偏癱11例，右側19例。②對照組：男19例，女11例；平均年齡(59.09±10.32)歲；平均病程(17.86±8.68)d；腦出血10例，腦梗死20例；左側偏癱12例，右側18例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 2組患者均開展為期28d的住院康復診療服務，對照組給予口頭出院康復指導，觀察組則采取免費住院康復診療，并制定出院后肢體功能康復計劃囑患者居家康復，同時由責任治療師提供每周1次遠程康復訓練指導，并要求患者每月來院1次，由責任治療師給予康復訓練與指導。住院康復治療：對于符合標準的60例患者收住康復醫學科，選取PT、OT及矯形治療師各1名組成康復評定小組，所有患者均經康復評定小組對患者的ADL和功能活動調查進行評價，根據評價的結果選取以下方法循序漸進開展訓練。①軀干控制性訓練[4]。臥位下呼吸訓練及軀干旋轉訓練。坐位時軀干前后擺動訓練，骨盆前傾、后傾訓練，軀干旋轉訓練。站立位軀干伸展訓練、骨盆前后傾訓練和軀干旋轉訓練。②偏癱肢體的神經促通技術，采用bobath技術、PNF技術等進行訓練。③全身的協調性訓練，采用四肢聯動、簡易太極拳訓練[5]。④轉移訓練。訓練患者正確的坐站轉移方法、步行訓練。⑤強化作業療法以提高日常生活能力訓練[6]。進食、梳頭、洗臉、穿衣、轉乘、如廁、洗浴訓練，以及繪圖、拼圖等文娛方面的訓練。⑥矯形支具的佩戴與訓練。對于影響患者日常活動的功能缺陷建議佩戴足托、肩帶等。每次訓練2h，2次/d，每周5d，1個療程為28d，訓練結束后轉入居家康復階段。出院后康復指導：2組患者在住院康復治療結束后，對照組給予口頭出院康復指導，具體如下：ADL訓練，肢體的主動活動，轉移能力訓練等。觀察組則由主管康復醫師和治療師根據患者的功能狀態書面制定出院后個體化肢體功能康復計劃，并由責任治療師每周1次遠程指導患者開展相應規范的康復訓練。具體內容包括軀干控制性訓練，協調性訓練，轉移能力訓練及ADL訓練，強調康復與日常生活能力訓練相結合，如指導患者制作手工藝品、剝桔子等作業活動，讓患者在康復的過程中獲得成就感，并且鼓勵部分可能重返工作崗位的患者強化訓練某些工作技能。以便將來能重獲工作機會。以上訓練1h/次，2次/d，每周5d，持續半年。同時要求患者每個月到院，由責任康復醫師根據患者功能狀態的變化調整康復治療計劃，由責任治療師開展康復訓練和指導1次。此外指導患者家屬對家庭環境進行改造如在衛生間安裝扶手，以便患者如廁時站立及自行在家制作一些簡易家庭支具讓患者提高日常生活自理能力，同時指導患者正確使用護踝和彈力帶等矯形支具。

1.3 評定標準 對2組患者治療前和治療1、6個月進行以下評定。①Barthel指數：共10項，總分100分，20分以下為生活完全依賴，20～40分為生活需要很大的幫助，40～60分為生活需要幫助，60分為生活基本自理。②社會功能活動問卷(Functional Activites Questionnaire,FAQ)[7]：共10項，總分30分，分值越高表明障礙程度越重，<5分正常，≥5分為異常。同時，對觀察組患者的住院康復費用及構成情況進行分析。

2 結果

2.1 康復治療療效分析 治療1、6個月后，2組患者Barthel指數及FAQ評分分別較治療前明顯提高與降低(均P<0.05)；治療1個月后，2組Barthel指數及FAQ評分差異無統計學意義；但治療6個月后，觀察組Barthel指數較對照組明顯提高(P<0.05)，FAQ評分較對照組明顯降低(P<0.05)。見表1。

2.2 觀察組患者住院費用及構成情況分析 30例患者平均住院總費用為9922元。其中康復治療費用占住院總費用的比例最高，為50.70%，其他治療費用占比9.34%，二者合計占比60.04%；其次為西藥費、床位費、化驗費和放射費等檢查費用、護理費。見表2。

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

表2 觀察組患者康復住院費用及構成比比較

3 討論

本研究中對觀察組中重度腦卒中患者進行免費康復診療，此次免費康復診療活動獲得了所在市衛生與計生局、醫保局、合作醫療管理辦公室、民政局的政策支持，患者在由各級醫療保險機構報銷后，剩余部分由我院全額承擔。通過28d的住院康復治療后，并給予為期半年的居家康復指導，觀察組所有患者均完成了全部康復治療，患者的依從性大為增加，通過此次免費康復診療救助活動，使需要康復的中重度腦卒中偏癱患者得到了規范康復診療，功能得到了一定改善。根據2009年中國衛生統計年鑒和2008年國民經濟和社會發展統計公報統計數據顯示，腦血管病一次住院費用平均為7267.6元，是城鎮居民年收入的一半，農民年收入的1.5倍[8]。較高的醫療費用可導致難以堅持康復治療，從而影響家屬的依從性。應從成本效益出發，在家屬經濟承受范圍內選擇最佳治療方案，最大限度改善患者的預后[9]。很多腦卒中患者經過臨床治療后，由于經濟負擔過重，不能承受后續的康復治療而放棄了下一步的住院康復和社區康復。對于部分貧困腦卒中患者無法支付康復費用，需要殘聯康復專項醫療救助[10]。此外在腦卒中患者臨床住院期間，應該加強管理，在保證醫療服務質量的前提下，通過早診斷、早治療，管理可控因素，降低住院費用，為患者進一步規范康復治療提供支持[11]。

本研究還對免費康復患者的住院康復費用進行了分析，腦卒中康復住院費用結構還不合理，藥費占比10.01%，仍然過高，而在國外，腦卒中患者康復階段所花費的藥費占比僅為4%～5%[12]。因此要加強對康復住院期間的費用管控，改善住院費用結構，縮短住院天數、降低患者入院時的殘疾狀況、防治并發癥，從而控制腦卒中康復住院費用[11]。建立合適的醫療康復費用管控體系仍然是中重度腦卒中患者能否進行規范康復治療的重要因素之一。

三級康復網絡服務體系有助于提高腦卒中患者的獨立生活能力和生活質量[13]。世界衛生組織指出社區康復是治療腦卒中最有效的途徑。社區康復卒中單元模式及社區家庭模式也能有效地改善腦卒中患者的預后[14]。全國的殘疾人70%以上生活在農村，對康復的需求更迫切，但是現階段在社區康復層面還存在著不少的困難。如人力資源薄弱，缺乏合格的康復員和管理人員，數量及質量均不足，社區康復工作方法體系有待于建立和認真實施[15]；社區康復診療技術也限制了社區康復的正常開展等方面的因素[14]。本團隊在對中重度腦卒中患者實施免費康復診療過程中，采取在住院期間進行規范的康復治療，并對患者家屬進行培訓，制定個體化主動運動康復訓練計劃，出院后由責任治療師提供每周1次遠程康復訓練指導，并要求患者每月來院1次由責任治療師給予康復訓練與指導。強調康復與“重建生活為本”的作業治療相結合，提高患者康復的興趣[16]，有效提高腦卒中恢復后期延續的康復治療作用，為促進社區康復醫療的建設和提高提供了借鑒[17]。

總之，對中重度腦卒中患者建立合適的康復服務體系，可以明顯改善患者的運動功能，提高患者的生活質量，減輕患者的家庭負擔。要調整中重度腦卒中住院患者的康復治療費用結構，讓更多的患者獲得規范的康復診療服務，同時呼吁政府對中重度腦卒中偏癱患者提供相應的政策和資金支持，保障這些患者獲得足夠的康復診療服務。

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