小組模式康復(fù)訓(xùn)練對(duì)下肢骨折的療效

田國華，趙英，郭軍輝，郎建龍，聶志強(qiáng)，劉超，李世科

我國的工傷保險(xiǎn)事業(yè)起步于2004年，在過去10年中發(fā)展迅速，國內(nèi)2013年官方數(shù)據(jù)顯示，截至2012年底，9年來累計(jì)享受工傷待遇人數(shù)達(dá)816.8萬人[1]。近年來，隨著工傷患者康復(fù)意識(shí)的增強(qiáng)，進(jìn)行住院康復(fù)的患者不斷增加。相比較于非工傷患者，工傷患者的工傷康復(fù)療程能夠得到有效保證，但由于種種原因，有些工傷患者的康復(fù)訓(xùn)練的主動(dòng)性不強(qiáng)，過分依賴治療師，康復(fù)效果不盡人意。本研究把患者按照損傷部位分成若干小組，在小組模式下康復(fù)治療,療效滿意，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年3月～2016年5月本科收治的下肢骨折工傷康復(fù)患者68例，納入標(biāo)準(zhǔn)：心肺功能良好，無其他并發(fā)癥；骨折術(shù)后已達(dá)到骨科出院標(biāo)準(zhǔn)；下肢功能障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：下肢有骨關(guān)節(jié)疾病或損傷、皮膚破潰未愈合需要進(jìn)一步手術(shù)，不能進(jìn)行訓(xùn)練；嚴(yán)重認(rèn)知或聽理解障礙，不能有效交流；不能堅(jiān)持治療者。68例患者隨機(jī)分為2組各34例，①研究組：男29例，女5例；平均年齡(41.6±4.8)歲；平均病程(4.5±0.6)d；受傷類型：股骨骨折11例，髕骨骨折3例，脛腓骨骨折4例，踝部骨折10例，跟骨骨折6例。②對(duì)照組：男27例，女7例；平均年齡(42.2±5.1)歲；平均病程(4.3±0.7)d；受傷類型：股骨骨折12例，髕骨骨折3例，脛腓骨骨折3例，踝部骨折10例，跟骨骨折6例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組患者在入院時(shí)行康復(fù)評(píng)定，制定康復(fù)計(jì)劃，給予關(guān)節(jié)松動(dòng)(約25min/次)、下肢連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(Continuous Passive Motion, CPM)(約20min/次)、多關(guān)節(jié)等速運(yùn)動(dòng)(約20min/次)、威伐光(約15min/次)、短波(約20min/次)、雙下肢空氣壓力波(約20min/次)、電動(dòng)起立床(約15min/次)，每天2次，每天干預(yù)時(shí)間約5h，5d/周，共3個(gè)月。研究組按受傷部位分成若干小組，每組3～5人，小組康復(fù)的內(nèi)容有：①所有康復(fù)項(xiàng)目均與常規(guī)康復(fù)一樣；②每個(gè)小組由一名治療師負(fù)責(zé)，根據(jù)康復(fù)訓(xùn)練情況選出一名患者，負(fù)責(zé)督促并記錄小組成員的康復(fù)訓(xùn)練完成情況；③每周一次康復(fù)訓(xùn)練交流會(huì)，交流內(nèi)容為各自對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的理解、心得以及康復(fù)項(xiàng)目完成情況，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練中發(fā)現(xiàn)的問題，康復(fù)醫(yī)師和治療師給予詳細(xì)講解并鼓勵(lì)患者發(fā)表意見，必要時(shí)修正康復(fù)計(jì)劃。④邀請(qǐng)已經(jīng)康復(fù)出院的患者講解他們的康復(fù)過程和經(jīng)驗(yàn)。⑤按照康復(fù)效果，小組之間每四周進(jìn)行一次評(píng)比，選出最佳康復(fù)小組給予表揚(yáng)，并分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)。對(duì)照組按照常規(guī)康復(fù)治療，即按照康復(fù)處方在安排的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行各個(gè)項(xiàng)目的康復(fù)訓(xùn)練。患者在治療師指導(dǎo)下進(jìn)行一對(duì)一個(gè)人訓(xùn)練，由治療師根據(jù)患者下肢功能情況安排訓(xùn)練項(xiàng)目。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①采用Lysholm評(píng)分對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定[2]，該量表包括跛行、支撐、絞鎖、不穩(wěn)定、腫脹、上樓、下蹲、疼痛8個(gè)方面，滿分100分，總分越高表明膝關(guān)節(jié)功能越好；②采用美國足踝外科協(xié)會(huì)踝-后足評(píng)分系統(tǒng)(American Orthopaedic Foot & Ankle Society Ankle Hindfoot Scale，AOFAS AHS)評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能，該量表包括疼痛程度、踝關(guān)節(jié)功能、力線3個(gè)方面，滿分為100分，得分越高則踝關(guān)節(jié)功能越好[3]；③采用改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index，MBI)量表評(píng)定患者日常生活活動(dòng)能力，該量表評(píng)定內(nèi)容包括修飾、洗澡、穿衣、進(jìn)食、用廁、控制大小便、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯等，滿分為100分，評(píng)分越高表示患者日常生活活動(dòng)能力越好[4]；④采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Rating Scale for Depression, HAMD)24項(xiàng)版和漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)評(píng)定患者情緒狀況，評(píng)分越高，抑郁或焦慮狀況越重。Lysholm評(píng)分、AOFAS AHS評(píng)分、MBI評(píng)分由康復(fù)治療師(中級(jí))評(píng)定，HAMD和HAMA由心理治療師(中級(jí))進(jìn)行評(píng)定，評(píng)定時(shí)間為入院時(shí)、治療1個(gè)月時(shí)、3個(gè)月時(shí)。

2 結(jié)果

經(jīng)1個(gè)月、3個(gè)月治療后，2組患者Lysholm、AOFAS AHS、MBI評(píng)分較均逐漸明顯提高，HDMA、HMHD評(píng)分均逐漸明顯降低(均P<0.05)，并且研究組在治療后2個(gè)時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)評(píng)分均較對(duì)照組的改善幅度更顯著(均P<0.05)，經(jīng)過重復(fù)測量方差分析，研究組和干預(yù)時(shí)間點(diǎn)沒有交互作用(P>0.05)。

與治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與治療1個(gè)月后比較，cP<0.05；與對(duì)照組比較，dP<0.05

3 討論

工傷康復(fù)是利用現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)和手段，整合各種資源，為工傷致殘人員提供醫(yī)療康復(fù)、職業(yè)康復(fù)及社會(huì)康復(fù)等服務(wù)，促使殘障人員能重返社會(huì)，最大程度地恢復(fù)和提高其肢體功能和日常生活能力，盡可能恢復(fù)或提高傷殘職工的職業(yè)勞動(dòng)能力，從而實(shí)現(xiàn)工傷患者重返工作崗位和全面回歸社會(huì)的系統(tǒng)康復(fù)治療和訓(xùn)練[5-6]。

相比較一般康復(fù)患者，工傷康復(fù)患者有如下特點(diǎn)：①《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定應(yīng)按傷殘鑒定等級(jí)給付待遇，但由于部分工傷患者對(duì)工傷康復(fù)認(rèn)識(shí)不足，發(fā)生工傷后首要目標(biāo)是追討工傷賠償金。在選擇康復(fù)后的“低補(bǔ)償”還是不康復(fù)的“高補(bǔ)償”時(shí)，有些職工選擇了后者，有的甚至拒絕工傷康復(fù)治療[7]。②在康復(fù)初期，由于疼痛、認(rèn)知、情緒等因素不能很好地接受康復(fù)訓(xùn)練，部分患者康復(fù)積極性差，對(duì)康復(fù)治療有抵觸情緒，不能完成治療師的康復(fù)計(jì)劃，也不愿意進(jìn)行主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練；到康復(fù)后期，康復(fù)訓(xùn)練短期效果不明顯，見效較慢，容易產(chǎn)生懈怠和依賴心理，康復(fù)效果欠佳。③工傷患者大部分為中年人，是家庭的重要成員，需要承擔(dān)的責(zé)任及思考的問題較多，工傷之后涉及的工傷認(rèn)定及鑒定、工傷賠償、勞動(dòng)待遇、肢體功能康復(fù)情況、傷殘問題、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、婚姻、子女等諸多問題，都會(huì)對(duì)患者身心造成困擾，心理壓力普遍較高[8]。

小組治療又稱集體治療、團(tuán)體治療，與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練時(shí)治療師與患者一對(duì)一的治療模式不同，小組治療時(shí)治療師與患者通常為一對(duì)多模式，組內(nèi)各成員之間可通過相互觀察、交流，促使個(gè)體在互動(dòng)中學(xué)習(xí)并調(diào)整訓(xùn)練，有助于建立新的態(tài)度與行為方式，改善心理狀態(tài)及人際關(guān)系，有利于康復(fù)訓(xùn)練[8]。目前有大量文獻(xiàn)報(bào)道，小組治療模式常被用于治療單純及軀體疾患相關(guān)精神心理障礙的康復(fù)[9-12]、腦卒中患者及腦癱兒童認(rèn)知功能的康復(fù)[13-14]，均取得一定療效。目前鮮見采用小組模式治療工傷患者下肢功能障礙的報(bào)道，本研究在這方面做了新的嘗試。

研究結(jié)果顯示，經(jīng)過3個(gè)月的住院康復(fù)，小組模式康復(fù)組在工傷患者下肢功能、日常生活能力和社會(huì)適應(yīng)能力、情緒方面的改善程度均顯著優(yōu)于對(duì)照組，相對(duì)于治療1個(gè)月時(shí)，治療3個(gè)月時(shí)改善更為顯著。本研究中小組模式康復(fù)治療是以治療師為引導(dǎo)，根據(jù)患者受傷部位進(jìn)行分組。本研究中小組模式康復(fù)與常規(guī)康復(fù)的項(xiàng)目及作業(yè)量不變，只是在小組的機(jī)制下進(jìn)行，有約束，有支持，有助于患者意識(shí)到自身功能改善，并更積極配合相關(guān)康復(fù)治療，使得康復(fù)項(xiàng)目的完成質(zhì)量得到提升，從而取得理想治療效果。對(duì)于情緒的改善，其治療機(jī)制可能包括：①在小組模式訓(xùn)練過程中，通過患者間相互交流以及治療師康復(fù)宣教，有助于患者正確認(rèn)識(shí)自身疾病，從而樹立積極應(yīng)對(duì)疾病的信心；②小組活動(dòng)訓(xùn)練的支持、監(jiān)督、競爭性打破了傳統(tǒng)康復(fù)模式的刻板與枯燥，能明顯提高患者訓(xùn)練積極性及依從性，患者在康復(fù)訓(xùn)練時(shí)具有更好的主動(dòng)性；③患者作為個(gè)體參與到集體小組訓(xùn)練中，相互之間感同身受，彼此的支持與鼓勵(lì)對(duì)改善焦慮、急躁情緒具有重要作用，并且還能增強(qiáng)其完成康復(fù)目標(biāo)的信心與動(dòng)力[15]。

本研究采取按損傷部位分組的方式進(jìn)行分組，也可以考慮結(jié)合患者的年齡、性別、籍貫、職業(yè)特點(diǎn)、人格特點(diǎn)進(jìn)行分組，探討不同的分組方式對(duì)康復(fù)效果的影響，為以后的課題研究提供了思路和方向。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，相較于常規(guī)康復(fù)治療，小組模式康復(fù)訓(xùn)練可進(jìn)一步提高工傷患者的下肢功能狀況，提高患者日常生活能力，改善抑郁、焦慮情緒，該治療模式值得在臨床康復(fù)中推廣、應(yīng)用。

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