懸吊核心穩(wěn)定訓(xùn)練對腦卒中恢復(fù)期患者平衡功能和步行能力的影響

榮積峰，王衛(wèi)寧，吳毅，朱玉連，沈夏峰，彭廣衛(wèi)，丁小琴，楊惠

腦卒中是嚴(yán)重影響人類生存質(zhì)量的常見疾病，主要臨床癥狀是肢體的運(yùn)動功能障礙，下肢的運(yùn)動功能障礙對日常生活活動能力影響尤為顯著。由于上運(yùn)動神經(jīng)元損傷，運(yùn)動系統(tǒng)失去了高位神經(jīng)中樞的控制，肌痙攣、運(yùn)動控制差、核心肌力減弱等原因容易導(dǎo)致步態(tài)異常，平衡功能差且增加跌倒風(fēng)險。懸吊運(yùn)動訓(xùn)練(Sling Exercise Training, SET)基于神經(jīng)肌肉反饋重建技術(shù)，通過使用無彈性和有彈性的懸吊帶組成的懸吊輔助訓(xùn)練系統(tǒng)，以達(dá)到強(qiáng)化軀干肌肉、刺激神經(jīng)、增強(qiáng)軀干核心肌群力量的目的，從而提高身體的平衡和步行能力[1]。SET的理念應(yīng)用于骨骼肌肉系統(tǒng)疾病的治療，已成為康復(fù)治療中極為常見的一種訓(xùn)練方式，同時SET模式仍然具有治療關(guān)節(jié)活動障礙、肌力降低、耐力減小及涉及骨骼肌感覺運(yùn)動控制失調(diào)的潛力[2]。近年來，也有一些研究關(guān)于多點(diǎn)多軸懸吊訓(xùn)練系統(tǒng)在腦卒中偏癱患者平衡和步行能力中的應(yīng)用報(bào)道，大都取得了良好的臨床療效[3]。但是，大多未排除由腦卒中患者早期自身恢復(fù)的狀況，且懸吊訓(xùn)練設(shè)計(jì)方法上缺少創(chuàng)新。因此，本文目的是通過懸吊運(yùn)動訓(xùn)練配合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察其在腦卒中恢復(fù)期患者平衡功能和步行功能康復(fù)中的作用，并在此過程中探索懸吊訓(xùn)練療法新的動作模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月～2016年2月在我院治療的腦卒中偏癱患者56例，均符合全國第四屆腦血管病會議診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診。56例患者隨機(jī)分成2組各28例。①A組：男女各14例；年齡(56.82±7.37)歲；病程(6.46±1.25)個月；腦梗死18例，腦出血10例。②B組：男15例，女13例；年齡(57.61±7.64)歲；病程(6.19±1.32)個月；腦梗死15例，腦出血13例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 A組患者主要采用以下技術(shù)：Bobath技術(shù)，例如軀干關(guān)鍵點(diǎn)的控制；PNF技術(shù)，包括節(jié)律性穩(wěn)定和動態(tài)反轉(zhuǎn)進(jìn)行姿勢控制訓(xùn)練；運(yùn)動再學(xué)習(xí)療法，包括翻身訓(xùn)練、坐位平衡、重心轉(zhuǎn)移、單膝跪位訓(xùn)練等常規(guī)康復(fù)手段，整套動作都是按照預(yù)先設(shè)計(jì)好的訓(xùn)練模式。每天訓(xùn)練50min，每周訓(xùn)練5d，共6周。B組在上述常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加懸吊核心穩(wěn)定訓(xùn)練，其中常規(guī)訓(xùn)練為每天30min，懸吊核心穩(wěn)定訓(xùn)練20min，與對照組訓(xùn)練頻次同步。采用挪威REDCORD懸吊訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行訓(xùn)練，患者訓(xùn)練體位包括仰臥位骨盆上抬及患側(cè)下肢交替上抬、側(cè)臥位腰椎中立位患側(cè)下肢上抬、俯臥位腰椎中立位患側(cè)下肢動態(tài)交替上抬及跪位肩部前伸軀干穩(wěn)定性訓(xùn)練。具體訓(xùn)練方法如下：①仰臥位骨盆上抬及患側(cè)下肢交替上抬：患者雙上肢置于身體兩側(cè)，氣墊放于頭下，彈性膝吊帶置于患側(cè)踝部，非彈性吊帶置于健側(cè)踝部和膝部，臀部給予彈性懸吊帶減重，要求骨盆與患側(cè)下肢同時上抬并維持，患側(cè)下肢放松骨盆上抬以及換側(cè)下肢上抬骨盆放松三種交替模式進(jìn)行訓(xùn)練；②側(cè)臥位腰椎中立位患側(cè)下肢上抬：患者健側(cè)踝部以無彈性懸吊帶懸吊，腰部給予彈性懸吊帶減重支持，要求軀干與健側(cè)下肢保持在同一直線上并維持，囑患者患側(cè)下肢上抬與健側(cè)下肢并攏維持；③俯臥位腰椎中立位患側(cè)下肢動態(tài)交替上抬：患者雙上肢交叉位于胸前，彈性懸吊帶置于患側(cè)踝部，非彈性吊帶置于健側(cè)踝部和膝部，腹部給予彈性懸吊帶減重，要求骨盆與患側(cè)下肢同時上抬并維持，患側(cè)下肢放松骨盆上抬以及換側(cè)下肢上抬骨盆放松三種交替模式進(jìn)行訓(xùn)練。訓(xùn)練過程中利用增減彈性帶的長度和給于彈性帶震動來調(diào)節(jié)難度，注意詢問患者避免過度疲勞；④跪位肩部前伸：患者跪于懸吊點(diǎn)正下方，雙膝部與肩部同寬，手握懸吊帶，吊帶在髂前上棘水平，寬帶使用彈性繩固定于腹部，要求保持肘關(guān)節(jié)伸直，身體前傾直到肩關(guān)節(jié)至90°，把身體的重量都放到其中一只手上，抬起另外一只手，治療師在旁給予保護(hù)及適量引導(dǎo)。懸吊訓(xùn)練使用升降床的高度和懸吊帶的長短調(diào)整患者的姿勢控制，同時給予氣墊置于患側(cè)膝下和軀干輔助促進(jìn)技術(shù)調(diào)整難易程度，開始訓(xùn)練階段均以患者稍感疲勞則停止訓(xùn)練并分段記錄訓(xùn)練時間，后期訓(xùn)練階段則逐漸增加患者維持時間，以患者能正確、輕松完成指定動作為度；每天訓(xùn)練30min，每周5 d，持續(xù)6周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 對2組患者治療前后進(jìn)行評定，①簡易下肢Fugl-Meyer運(yùn)動功能評定量表(Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA)[5]，包括仰臥位、坐位、站位下髖伸展、屈曲、內(nèi)收，膝關(guān)節(jié)屈曲，踝關(guān)節(jié)跖屈、背屈，膝腱反射、跟腱反射等評測內(nèi)容,每項(xiàng)得分又分為0～2分，最高得34分，最少0分，得分越高，運(yùn)動功能越好。②Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)[5]，包括站起、坐下、無支持的站等14項(xiàng)，每個項(xiàng)目最低0分，最高4分，總共56分，得分越高，平衡功能越好。③Lindmark平衡反應(yīng)測試評分，包括自己坐、保護(hù)性反應(yīng)、幫助下站、獨(dú)自站立和單腿站立，共5項(xiàng)，每項(xiàng)分為0～3分，總分越高，說明平衡反應(yīng)能力越強(qiáng)，其中保護(hù)性反應(yīng)這項(xiàng)評定與Berg量表無交叉，用以補(bǔ)充平衡功能評定。④10m最大步行速度(Maximum Walking Speed，MWS)[6-7]。

2 結(jié)果

治療后，2組患者下肢FMA、BBS、Lindmark平衡反應(yīng)測試評分、MWS均較治療前明顯提高(均P<0.05)；并且B組下肢FMA、BBS評分、MWS的改善幅度較A組顯著(均P<0.05)。見表1。

組別n時間下肢FMA(分)BBS(分)Lindmark(分)MWS(m/min)A組28治療前12.68±2.0927.29±1.445.93±1.1226.86±1.73治療后20.78±1.80a37.75±1.69a10.86±1.15a38.51±2.13aB組28治療前12.93±1.8427.04±1.436.32±1.1627.94±1.95治療后25.11±3.20ab46.86±1.53ab12.82±1.33a43.46±2.36ab

與治療前比較，aP<0.05；與A組比較，bP<0.05

3 討論

平衡功能和步行功能是長期困擾腦卒中患者的問題，同時對患者日常生活活動影響尤為明顯[8]。目前，康復(fù)治療提高腦卒中患者平衡功能和步行功能的訓(xùn)練方法較多，體育運(yùn)動中核心穩(wěn)定性和核心肌群的訓(xùn)練也被廣泛運(yùn)用到腦卒中的康復(fù)治療過程中[9]，一般包括彈力帶、彈性球、懸吊訓(xùn)練系統(tǒng)等。人體核心部位穩(wěn)定性是由軀干、骨盆等相關(guān)核心肌群的精確控制及正常收縮來完成的[10]，能夠調(diào)控人體重心從而維持軀干平衡穩(wěn)定的肌肉包括多裂肌、腹直肌、腹斜肌、腹橫肌、胸腰筋膜、腰方肌、髂腰肌、臀大肌、臀中肌和豎脊肌等，其中腹直肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和豎脊肌等為最主要的核心肌肉，這些肌肉在人體運(yùn)動中起到穩(wěn)定軀體、傳導(dǎo)力量等重要作用[11]。人體的運(yùn)動功能活動需要肢體與軀干相互配合，而軀干及骨盆控制能力的強(qiáng)弱將直接影響平衡功能及步行能力[12]。相關(guān)研究表明核心穩(wěn)定性訓(xùn)練能提高人體在非穩(wěn)態(tài)下的控制能力，增強(qiáng)平衡功能，更好地協(xié)調(diào)不同肌群間力量的輸出，提高運(yùn)動效能。腦卒中后患者由于高位中樞病變失去對低位中樞的控制，其深感覺刺激減弱，容易出現(xiàn)平衡反射功能失調(diào)等異常，從而使患者平衡功能和步行功能減退[13]。

機(jī)體的平衡和穩(wěn)定性主要由軀干的核心肌群控制，核心肌群的穩(wěn)定通常由大腦有意識的控制[14]，腦卒中后機(jī)體的核心肌群的調(diào)動能力變?nèi)酰瑖?yán)重影響患者的軀干控制能力，從而影響患者的平衡和步行功能。目前臨床針對腦卒中患者的平衡和步行功能的訓(xùn)練方式多種多樣，主要側(cè)重于能完成各種軀干動作的淺層肌肉，而忽視了軀干核心穩(wěn)定肌的強(qiáng)化訓(xùn)練。懸吊穩(wěn)定訓(xùn)練運(yùn)動療法作為一種有效的神經(jīng)肌肉反饋重建技術(shù)，通過上述四種方式的懸吊訓(xùn)練，能有效牽張、刺激垂直于關(guān)節(jié)平面的局部穩(wěn)定肌的機(jī)械感受器，促使局部核心穩(wěn)定肌群及相關(guān)神經(jīng)組織功能提高，有助于激活脊柱深層核心肌群，重建正確的肌肉運(yùn)動控制模式，從而獲得肌力的正常和運(yùn)動模式的正常[15]。懸吊訓(xùn)練中靜力性動作在不穩(wěn)定的支撐面上完成，肌肉的做功增加，同時對核心穩(wěn)定肌的刺激會加強(qiáng)，核心穩(wěn)定肌群更能穩(wěn)定人體重心，傳遞肢體間的力量，達(dá)到肢體運(yùn)動的協(xié)調(diào)統(tǒng)一[16]。訓(xùn)練中通過懸吊點(diǎn)的調(diào)節(jié)使訓(xùn)練的難度有效控制而且安全性得以保障，兩側(cè)軀干肌的活動趨于平衡和穩(wěn)定，能使骨盆和雙下肢更好的協(xié)同運(yùn)動，下肢的運(yùn)動功能和協(xié)調(diào)性才能逐步的提高[17]。

本研究選取的腦卒中恢復(fù)期患者在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上輔以適度的懸吊運(yùn)動訓(xùn)練，運(yùn)用懸吊核心穩(wěn)定訓(xùn)練運(yùn)動療法訓(xùn)練恢復(fù)期腦卒中患者軀干核心穩(wěn)定肌群及髖部穩(wěn)定肌群，以激活相關(guān)核心肌群。仰臥位骨盆上抬及患側(cè)下肢交替上抬主要作用于骨盆上方深層肌肉系統(tǒng)，如多裂肌等偏重于后側(cè)運(yùn)動鏈的核心部分；側(cè)臥位腰椎中立位患側(cè)下肢上抬主要作用于患側(cè)腰方肌、髂肋肌、最長肌腰部纖維；俯臥位腰椎中立位患側(cè)下肢動態(tài)交替上抬主要作用于多裂肌、腰背肌、臀大肌等；跪位肩部前伸主要作用于腹直肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和豎脊肌等。在治療過程中，靜態(tài)性的姿勢配合下肢的運(yùn)動更有效的激發(fā)核心肌群的募集，從而提高核心肌群的穩(wěn)定性。由于神經(jīng)肌肉功能受損的患者在開鏈運(yùn)動和閉鏈運(yùn)動中的運(yùn)動功能都有所下降[18]，因此本研究采用幾種懸吊方式集中訓(xùn)練患者的閉鏈運(yùn)動和開鏈運(yùn)動。治療后發(fā)現(xiàn)患者屈髖、屈膝功能均有改善，按要求保持姿勢時間及單位時間內(nèi)動作完成次數(shù)均明顯增加，提示患者軀干、骨盆穩(wěn)定性、雙下肢穩(wěn)定性及活動控制功能均明顯提高。且治療后B組中FMA、BBS、MWS評分較A組改善更為顯著，可能原因是懸吊核心穩(wěn)定訓(xùn)練針對患者的多裂肌、腹橫肌、腰方肌等核心肌群進(jìn)行了激活和強(qiáng)化的結(jié)果。相對于傳統(tǒng)的訓(xùn)練方式，懸吊訓(xùn)練系統(tǒng)更有針對性。綜上所述，在腦卒中訓(xùn)練過程中，配合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的同時，針對軀干核心肌群的適度懸吊運(yùn)動訓(xùn)練有助于腦卒中偏癱患者平衡功能和步行功能的恢復(fù)。

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