踏車訓練中應用循環性功能性電刺激對腦卒中患者下肢運動功能恢復的影響

宋達，施加加，裴海榮，王平

偏癱是腦卒中患者較常見的一個功能障礙，其中下肢的運動功能的減弱或喪失，常導致患者日常活動范圍和與下肢相關的日常生活自理活動能力受限[1-2]。研究認為在偏癱患者的各個時期通過踏車運動配合視覺反饋從而誘發下肢主動運動和分離運動，能夠較好地改善腦卒中患者的下肢活動能力[3]。循環性功能性電刺激可有效改善腦卒中后偏癱患者下肢異常步態，提高步行能力，并被證實具有明確療效[4]。本研究擬觀察踏車訓練中聯合應用循環性功能性電刺激對腦卒中后偏癱患者下肢運動功能恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年2月～2016年2月在無錫市第二中醫醫院和昆山市康復醫院住院的腦卒中患者共40例。納入標準：符合第四屆全國腦血管病學術會議上通過的腦卒中診斷標準[5]，并經CT和/或MRI檢查證實為一側腦組織受損；符合第四屆全國腦血管病學術會議制定的診斷標準：生命體征平穩兩周后，病程≤6個月；均存在一側肢體功能障礙；Holden步行能力分級≥1級；神志清楚，認知能力未受到明顯影響，能配合完成訓練及評估；患者對本研究知情同意并簽署相關文件。排除標準：并發有肝腎功能不全、充血性心力衰竭、惡性腫瘤；因小腦-前庭中樞神經系統受損導致的平衡功能障礙；視覺障礙；有癡呆、精神病史；不能按要求完成全程治療；下肢關節有明顯疼痛或嚴重關節障礙、肌肉有明顯攣縮。將40例腦卒中患者按隨機數字表法分為2組各20例。①觀察組，男、女各10例；年齡(61.55±7.94)歲；病程(32.77±15.00)d；腦出血5例，腦梗死15例。②對照組，男12例，女8例；年齡(62.10±6.54)歲；病程(35.06±13.45)d；腦出血7例，腦梗死13例。2組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 對照組采用常規康復訓練和使用RT300踏車訓練系統。常規康復訓練包括：良肢位擺放訓練、床上主被動運動訓練、橋式運動訓練、轉移訓練、平衡訓練、步態訓練、平地步行及上下樓梯訓練、上肢和手的作業活動功能訓練、日常生活活動自理能力訓練等。患者行走時，注意重心左右轉移和骨盆的前后擺動，盡量避免出現畫圈步態等異常。以上訓練總計120min/d，每周6d。采用RT300踏車訓練系統訓練時，根據患者下肢運動能力調節運動的形式和運動的阻力，以不引起患者過度疲勞或痙攣為準則設定阻力，主動訓練前行5min被動預熱。2次/d，每次30min，每周6d。觀察組在此基礎上增加循環性功能性電刺激聯合踏車訓練，即踏車訓練中增加循環性功能性電刺激(Functional Electrical Stimulation Cycling，FES cycling)，通過刺激患側下肢的股直肌、股內側肌和脛前肌的收縮[6]，以促進患者伸膝和踝背屈來進行踏車訓練。患者取坐位，治療師先將患者下肢固定好在踏板上，再將電極片分別與4個通路的電極線相連，并分別將電極片置于患側下肢的股直肌和股內側肌，腓骨小頭下方和脛前肌的肌腹，然后利用電容筆打開屏幕上相應線路的開關，根據患者情況調節電流的強度和頻率，頻率范圍為20～60Hz，脈沖持續時間為300～450ms[7-9]。開啟主機并根據患者情況調整刺激強度，避免疲勞和不適，且引起相應肌肉的收縮，FES先預熱2min，最后打開屏幕上的踏車項，根據患者下肢運動能力調節運動的形式和運動阻力：早期偏癱側下肢自主運動較差時，可采用踏車訓練被動運動為主的訓練模式；若下肢開始主動運動改善時，則選擇主動運動訓練式，以不引起患者過度疲勞或痙攣為準則設定阻力。FES電刺激的時間與患者下肢踏車時踏板所在角度相關，在圓周過程中當下肢伸膝時股直肌和股內側肌處的電極會自動給予刺激，當在踝背屈過程中脛前肌兩處電極給予患者刺激。2次/d，每次30min，主動訓練前行5min被動預熱。每周6d。

1.3 評定標準 ①簡式Fugl-Meyer評定量表(Fugl-Meyer Assessment Scale，FMA)中的下肢項[10]：包括仰臥位和坐位下反射活動、屈伸肌共同運動、坐位下共同運動、站立下的分離運動等。該檢查共有17項，每項0～2分3個等級，總分34分，分值越高，表示患者下肢分離運動功能越好；②Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)用來評定患者平衡功能[11]：共14個項目，每個項目0～4分，總分56分，分數越高，平衡能力越好；③Holden步行功能分級量表(Functional Ambulation Category, FAC)[12]：分為0～5級，≥3級相對獨立性步行，≤2級需要幫助者接觸性輔助步行，0級表示患者不能獨立行走或需要2人或更多人輔助；1級表示患者需要1人持續幫助以維持平衡，減輕負重才能步行；2級表示患者需要1人間斷協助保持身體平衡才能步行；3級表示患者可獨立行走、但不安全。需他人言語指導或監護，但不需要接觸患者身體；4級表示患者在平地上能獨立步行，但在不平地面步行、上下坡或上下樓梯時仍需要他人幫助；5級表示患者在任何地方都能獨立行走，代表患者平地步行能力越好。

2 結果

治療8周后，2組FMA、BBS評分及FAC分級均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且觀察組高于對照組(均P<0.05)。見表1，2。

表1 2組治療前后FMA和BBS評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

表2 2組治療前后FAC分級比較 例

2組治療后與治療前組內比較，均P<0.05；治療后觀察組與對照組組間比較，P<0.05

3 討論

腦血管疾病死亡率位居我國疾病死亡的首位，其致殘率也位居各類致殘病癥的首位[13]，85%的患者首要康復的目標是恢復步行能力[14]。腦卒中后康復訓練的基礎是腦的可塑性，按正確的運動模式反復多次甚至千萬次的重復進行訓練，對腦卒中后腦功能的重塑非常重要[15]。

本研究針對腦卒中早期患者，在常規康復治療基礎上，采用RT300智能訓練系統進行踏車訓練，結果顯示，2組在治療后FMA、BBS、FAC各項均比治療前有所提高，說明康復訓練都帶來了療效；觀察組患者配合使用RT300運動訓練系統聯合FES電刺激訓練8周后，其FMA、BBS、FAC評分提高均優于對照組，提示踏車訓練中聯合FES cycling智能訓練系統能顯著提高患者下肢運動功能、移動能力和日常生活活動能力。

結合近期國內外研究來探討其康復療效的機制。RT300智能訓練系統，有被動運動、助力運動和主動運動三種運動方式，能挖掘偏癱肢體的殘余肌力；其模仿步行的圓周運動，是一種等張性運動，在運行時遇有痙攣稍停片刻即轉入反向運動更有利于降低肌張力，具有痙攣保護功能；通過下肢重復性運動，對下肢各個關節產生一個規律的不斷擠壓-放松的刺激，促進患者本體感覺恢復。研究表明[16]，踏車智能訓練系統能夠提高腦卒中患者的平衡及下肢運動功能。相關研究也表明[17]：FES在腦卒中患者早期下肢肌肉力量、平衡和獨立性功能上的恢復與踏車同樣具有明顯改善。在FES cycling智能訓練系統中，患者在踏車過程中系統會智能化地對該動作模式進行反饋，刺激相應電極片下肌群的收縮，從而也加強了踏車的康復效率。所以踏車聯合應用循環性功能性電刺激比單純踏車訓練療效更為顯著。國外已有研究顯示[18-19]：低水平電流會應用在神經肌肉控制上或是直接在肌肉系統的運動終板上。這可以提高神經肌肉的活動性，并且增加感覺運動皮質神經元的興奮性。FES cycling不僅可以提高肌肉力量，還可以激活局部癱瘓肌肉、降低肌張力、提高有氧代謝能力；增強心肺功能，減少制動帶來的并發癥。

綜上所述，常規康復訓練配合FES cycling系統訓練比配合單純踏車訓練更能提高患者下肢運動功能、移動能力和日常生活活動能力，能較大程度改善腦卒中患者的生活質量。建議臨床上將踏車訓練配合使用FES，相關醫療機構也可加強一體化設計，使之操作更加方便準確，從而進行廣泛推廣和應用。

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