成年血友病患者生活質量及其影響因素分析

劉穎，趙宏，陳麗霞，杜曉娟，張建平，華寶來

血友病是一種性聯隱性遺傳致凝血因子Ⅷ或Ⅸ缺乏的出血性疾病[1]。關節出血最常見，易造成疼痛、關節攣縮、活動障礙，甚至情緒異常，從而導致功能活動、職業活動和社交活動受限。而中國絕大多數成年血友病患者由于診療條件的限制，不少患者在青少年甚至兒童時期即已出現肢體殘疾，嚴重影響患者的活動能力，因此迫切需要受到更多的關注。生活質量(quality of life, QOL)是描述血友病患者健康和功能狀況，評價治療和干預效果，制定臨床決策的重要指標。本研究旨在通過調查中國成年血友病患者QOL現狀，探討其可能的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月～2016年4月在北京協和醫院血友病門診確診的成年男性血友病患者72例，均符合中華醫學會血液學分會血栓與止血學組制訂的血友病診斷標準[2]；年齡>18歲；患者及家屬理解此次研究目的并簽署知情同意書。排除標準：患有其它先天性遺傳性疾病或發育異常者；合并嚴重的心、肺、肝、腎等重要臟器疾病者；患有感染性疾病者；拒絕接受QOL調查、關節健康評估或日常生活活動能力(activity of daily living，ADL)評定者。72例患者年齡19～61歲，平均(30.36±10.68)歲。文化程度在初中及以下者29例，高中及中專者17例，大學及以上者26例。根據凝血因子的缺少情況[2]，血友病嚴重程度分級輕型8例，中型28例，重型36例。抑制物陽性者2例，陰性者70例。7例患者有1～2個關節出血史，65例患者有3個或3個以上關節出血史，受累關節數>6個者15例。12例患者無肌肉出血史，43例患者曾有1～2個肌肉出血史，肌肉出血部位數>3個者17例。近1年出血頻率0～100次，平均(19.22±20.86)次。接受預防治療者12例，預防治療療程1～30月；按需治療者60例；近1年替代治療劑量0～30U/kg，平均(9.85±5.55)U/kg。

1.2 方法 ①采用健康狀況調查問卷(the short form-36 health survey，SF-36)評價72例血友病患者的QOL[3]。SF-36包括軀體功能(physical functioning，PF)、軀體健康所致的角色受限(role limitations due to physical health，RP)、軀體疼痛(bodily pain，BP)、總體健康感(general health perceptions，GH)、生命活力(vitality， VT)、社會功能(social functioning，SF)、情感問題所致的角色受限(role limitations due to emotional problems，RE)、精神健康(mental health，MH)8個維度和1項健康變化自評(health transition，HT)，其中PF、RP、BP和GH4項歸類為軀體健康總評(physical component summary，PCS)，VT、SF、RE和MH4項歸類為精神健康總評(mental component summary，MCS)，HT用于評價過去1年內健康變化，評分不計入總分[4-6]。計分方法為根據各條目不同的權重，計算每個維度中各條目積分之和，得到每個維度的積分，再將積分轉換為0～100的標準分。計算公式為換算得分=(實際得分-該方面的可能最低得分)/(該方面的可能最高得分-該方面的可能最低得分)×100。8個維度評分之和為綜合評分，評分越高，表明QOL越好。②采用血友病功能獨立性評分(Functional Independence Score in Haemophilia，FISH)量表評價72例血友病患者的ADL[7]。該量表是評估血友病患者ADL能力的特異性量表，評價內容包括自我照顧功能、轉移功能和移行功能3個方面，滿分32分。其中自我照顧功能包括進食與洗漱、洗澡、穿衣3項，最低分3分，滿分12分；轉移功能包括輪椅轉移、下蹲2項，最低分2分，滿分8分；移行功能包括步行模式、上下樓梯、跑步3項，最低分3分，滿分12分。受試者在完成每項動作任務的過程中，根據其是否有不適或者是否需要幫助等將評分劃分為4個等級，分值分別為1、2、3、4分，4分表示完成動作時無困難或不適，3分表示需要中等量幫助，2分表示需要少量幫助，1分表示無法完成動作。評分越高，說明患者的ADL能力越好。評定時，由研究人員按照FISH量表中所列的各項內容，逐項示范給患者并觀察其完成情況。③采用特異性血友病關節健康(Haemophilia Joint Health Score，HJHS)評估表2.1版對72例血友病患者的關節健康狀況進行評定[8-14]。評價內容包括雙肘、雙膝及雙踝關節的腫脹情況、腫脹持續時間、肌肉萎縮、運動時關節摩擦音、屈曲度降低、伸展度降低、關節疼痛、肌力及總體步態9個方面。評分越低，說明關節健康狀況越好。該量表目前已越來越多地應用于兒童血友病研究，并被推薦用于評價成年患者[15]。所有患者在接受評價前，至少2周內無新發出血。所有的評定工作均由接受過專業培訓的同一名研究人員進行，以避免評價者之間出現誤差。

2 結果

2.1 血友病患者SF-36及其各項分值 72例成年血友病患者的SF-36評分為(422.04±143.19)分，PF評分為(50.42±24.04)分，RP評分最低，為(20.21±12.96)分，見表1。

表1 血友病患者SF-36及各項分值 分

2.2 血友病患者FISH及HJHS各項分值 72例成年血友病患者的FISH評分為(20.65±4.42)分，HJHS評分為(37.94±15.10)分，見表2。

表2 血友病患者FISH及HJHS各項分值 分

2.3 血友病患者QOL的影響因素分析結果 成年血友病患者SF-36評分與其文化程度和FISH評分呈正相關(P<0.05)。SF-36評分與受累關節數、HJHS總分及其中關節周圍肌肉狀況、關節ROM、關節疼痛、關節摩擦音評分呈負相關(P<0.05)。SF-36評分與患者年齡、嚴重程度分級、近1年出血頻率、肌肉出血部位數、替代治療方式和治療劑量、預防治療療程以及關節腫脹和步態之間均無相關性。見表3。

表3 血友病患者SF-36評分與各影響因素的相關性

2.4 血友病患者PF評分的影響因素分析結果 患者PF評分與其文化程度和FISH評分也呈正相關(P<0.05)。PF評分與患者年齡、受累關節數、肌肉出血部位數、HJHS總分及其中關節周圍肌肉狀況、關節活動度、關節疼痛、關節摩擦音和步態評分均呈負相關(P<0.05)。PF評分與患者的嚴重程度分級、近1年出血頻率、替代治療方式和治療劑量、預防治療療程以及關節腫脹情況之間均無相關性。見表4。

表4 血友病患者PF評分與各影響因素的相關性

3 討論

在我國，大多數成年血友病患者由于診療條件的限制，不少患者在青少年甚至兒童時期即已出現肢體殘疾，嚴重影響患者的活動能力，因此迫切需要受到更多的關注。最大限度地改善血友病患者的功能狀態和生活質量是血友病綜合關懷和康復治療的目標。在大多數有關成年血友病患者QOL的研究中，SF-36量表是最常用的選擇。在所有SF-36用于血友病的信度和效度研究中均顯示其有較好的內部一致性[16-18]。盡管不同的研究所納入的患者年齡、嚴重程度及并發癥有很大差異，但患者在SF-36的調查中表現相似，即軀體健康狀況較精神健康狀況差。與對照組人群相比，GH、PF、BP和RP受血友病的影響最著[19]。Aznar等[17]將西班牙重度血友病患者與對照組男性的SF-36值進行對比研究，發現8個維度中有6個維度的平均分值明顯低于對照組，但僅有PF和VT兩個維度的評分與關節出血的Gilbert臨床評分明顯相關。Molho等[18]也采用SF-36對比研究了法國重度血友病患者與同齡對照組男性QOL的差異，發現年齡較大的患者以及出血頻率逐漸增加的患者SF-36的評分較差。另Oymak等[20]研究發現血友病患者QOL總分與其FISH評分相關。Fisher等[15]研究了22例14～30歲的血友病患者，發現其HJHS評分與SF-36中PF評分明顯相關。Louis等[21]研究發現加拿大青年血友病患者的HJHS平均分值為13.3分，SF-36中PF評分較差，且PCS評分與HJHS評分相關。

本研究發現中國成年血友病患者的HJHS評分較高，可能與本組患者的年齡均值較大以及中國患者替代治療和康復治療不充分有關。在SF-36的8個維度中，評分較差的依次為RP、HT、GH和BP，VT和MH的評分較好，說明血友病患者的軀體健康狀況較精神健康狀況差。相關性分析結果提示，成年血友病患者ADL能力越好，受教育程度越高，其PF及QOL也越好，這可能與患者功能獨立性較強以及文化程度較高的患者其認知水平、收入水平也相應較高及診療條件和治療依從性較好有關。患者受累關節數越多，關節健康狀況越差，關節周圍肌肉萎縮和無力越顯著，關節活動度受限越嚴重，關節疼痛和關節摩擦音越明顯，PF和QOL越低下，且兩者均以關節周圍肌肉狀況和關節健康總體狀況的影響為著，提示改善關節健康狀況，特別是加強關節周圍肌肉力量訓練是提高PF和QOL的關鍵。除此以外，PF還與患者的年齡、肌肉出血部位數及步態相關，提示年齡越大，肌肉出血部位越多，步態異常越嚴重的患者，其PF功能也越差。在臨床實踐中應予早期干預和糾正，并盡量減少肌肉出血，因為肌肉出血雖不如關節出血更常見，但肌肉出血后常常以瘢痕或纖維化的形式進行愈合，導致肌肉功能喪失，且肌肉出血可引起缺血性攣縮、神經損傷、跟腱短縮、假腫瘤形成等嚴重的并發癥，從而使軀體功能嚴重受損。有趣的是，本研究并未發現PF和QOL與患者因子缺乏的嚴重程度、近1年出血頻率、替代治療方式和治療劑量以及預防治療療程有關，分析原因可能是對于成年血友病患者來說，PF和QOL下降是長期反復出血致關節、肌肉功能受損后的累積效應，有些殘損在青少年甚至兒童期即已出現。而絕大多數患者由于經濟原因或區域醫療條件的限制，均無條件接受規范的替代治療或康復治療，治療劑量遠未達標，所以未起到應有的治療效果。

綜上所述，成年血友病患者QOL普遍低下,以軀體健康下降為著。患者受累關節數量和關節健康狀況、ADL能力、受教育程度與其PF和QOL密切相關。盡量減少關節和肌肉出血，改善關節健康狀況，特別是加強關節周圍肌肉力量鍛煉，提高患者ADL能力和認知能力可能有助于提高血友病患者的QOL。

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