繩帶療法對腦卒中患者恢復期步行功能的療效觀察

劉鵬程

腦卒中是嚴重影響人類生活質量的常見疾病，由于中樞神經系統的損傷，腦卒中恢復期患者往往存留肌痙攣、姿勢控制差、運動控制差、核心肌力減弱等原因導致的步行步態異常問題。而步行是腦卒中患者最希望達到的目的之一，恢復步行在康復治療上有重要的作用。若僅僅只是促進了患者以定型的偏癱步行模式再加上手杖完成步行，則沒有任何治療目的[1]。為實現實用性步行，在康復治療中我們應更多地分析患者的步行模式，從而挖掘潛能，改善患者的步行步態功能。因此，本研究旨在探討繩帶療法對腦卒中患者步行功能的療效觀察，由此推廣這一有效的康復治療技術。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月～2017年6月在南華大學附屬第一醫院康復醫學科住院的腦卒中患者48例，納入標準：符合第四屆全國腦血管病學術會議通過的腦卒中診斷標準[2]，其中年齡在35～64歲，病程>6個月，均經CT/或MRI診斷證實為單側腦組織損害；患者無認知功能障礙；患者無小腦、腦干病變；有步行功能障礙者，但可在輔助下步行。通過采用Holden步行功能分級量表，符合0、1、2級的患者為入選患者，將48例患者隨機分成2組各24例，①觀察組，男14例，女10例，年齡(46.23±5.21)歲；病程(6.12±1.02)個月；腦出血10例，腦梗死14例。②對照組，男16例，女8例，年齡(45.32±5.13)歲；病程(6.24±1.22)個月；腦出血9例，腦梗死15例。2組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 對照組采用常規康復治療項目，包括偏癱肢體綜合訓練、平衡功能訓練(立位和跪位為主)，步行前期準備性訓練(單腿負重訓練、重心轉移訓練、髖膝踝控制訓練等)、步行步態訓練等，對照組訓練時間為45min，每日1次，每周6d，持續6周；觀察組在以上治療基礎上輔助繩帶療法進行治療，其步行過程中根據患者的具體情況進行如下方法的選擇佩戴：①利用單側下肢姿勢矯正帶(繩帶)給患者進行穿戴，首先取患者坐位下屈髖屈膝，套繩帶中間位在癱瘓側跖趾關節處固定，通過繩帶拉力排列，交叉繞過小腿，腘窩處再交叉往大腿方向纏繞，兩束在大腿處可分別上行纏繞至雙肩(踝關節處先前交叉)；②同上(踝關節處先后交叉)；③先將繩帶一端從癱瘓側內側繞過，通過繩帶拉力排列，抑制外旋，然后從膝關節纏繞往上至上肢結束，結束端于對側。觀察組訓練時間為45min ，每日1次，每周6d，持續6周。

1.3 評定標準 對2組患者進行治療前后評定：①采用簡化Fugl-Meyer評定下肢部分(Fugl-Maye Assessment of Lower Extremity,FMA-LE)評價患者下肢運動功能，總分34分。②Tinetti步態量表評定[3]，步態包括10項，主要是啟動邁步、步幅(左)、步幅(右)、足廓清動作(左)、足廓清動作(右)、步幅對稱性、步幅連貫性、行走路線、軀干姿勢、站立相足跟著地情況，其中行走路線和軀干姿勢是2分，其余各1分，共計12分。③步行能力評定：a.Holden步行功能分級量表(Functional Ambulation Caregorg)分為0～5級[4]，≥3級相對獨立步行，≤2級需要幫助者接觸性輔助步行，0級表示患者不能獨立行走或需要2人或更多人輔助。1級表示患者需要1個人持續幫助以維持平衡，減輕負重才能步行；2級表示患者需要1人間斷協助保持身體才能步行；3級表示患者可獨立行走，但不安全，需要監護或他人言語指導，但不接觸身體；4級表示患者僅在平地上獨立行走，但在上下斜坡、上下樓梯、不平的地面上行走時仍需要他人幫助；5級表示患者在任何地方都能獨立行走。b.10m行走時間測試(10-Meter Walk Time Test,10MWT)[5]，測試患者10m步行所花費的時間；c. 6min步行距離測試(6-Minute Walk Distance Test,6MWT)評定患者6min內步行的總距離[6]。

2 結果

治療6周后，2組患者 FMA-LE及Tinetti評分均較治療前明顯提高(均P<0.01)，且觀察組高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后FMA-LE及Tinetti評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.05

治療6周后，2組Holden步行功能分級均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且觀察組高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后Holden步行功能分級比較 例

2組治療后與治療前比較，P<0.05；治療后2組組間比較，P<0.05

治療6周后， 2組10MWT時間較治療前明顯縮短(均P<0.01)，且觀察組低于對照組(均P<0.05)；6MWT步行能力較治療前明顯提高(均P<0.01)，且觀察組高于對照組(均P<0.05)。見表3。

組別n時間10MWT(s)6MWT(m)觀察組24治療前13.43±2.49324.76±49.51治療后11.34±2.46ab373.89±52.34ab對照組24治療前13.58±2.34317.56±50.38治療后12.35±2.45a339.41±53.47a

與治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

85%腦卒中患者首要康復目標是恢復步行能力[7]，腦卒中后康復訓練的基礎是腦的可塑性，按正確的運動模式反復多次甚至千萬次地重復訓練，對腦卒中腦功能重塑非常重要[8]。腦卒中恢復期患者不同程度地出現足下垂、足內翻、膝過伸、髖內外旋等都是制約步態和步行能力恢復的主要因素。患者如果有足內翻，只要有一點損傷踝關節的危險，都要用支持繃帶綁在鞋外或穿塑料足支撐，從而練習步行活動[9]。目前臨床康復治療技術中心，主要是通過踝足矯形器等來糾正患者異常步態，但是繩帶療法的優勢在于它有對患者足部至膝關節、髖關節的本體感覺輸入，不僅在一定程度改善了患者異常的步行模式，而且充分地調動了患者主動參與到康復訓練中來。繩帶捆綁療法便是基于全身性本體感覺的輸入，使患者逐步感知在步行過程中全身肌肉關節的參與，改善患者主動控制能力，減少異常運動模式，并有助于形成新的運動模式[10]。 一般認為特定的動作模式，是由中樞神經系統的遺傳結構來決定。而中樞神經系統在成熟的過程中，都會形成一種“抑制機制”，來抑制、克服這些特定的模式。那么通過繩帶療法治療的患者就需要通過適當的訓練來習得新的動作和姿勢習慣，從而更輕松地運用新的動作模式。

本研究針對腦卒中恢復期患者，在常規康復治療基礎上輔助繩帶療法，結果顯示2組采用Tinetti步態量表、FMA-LE、步行能力評定(Holden步行功能分類評定、10m行走時間測試、6min步行距離測試)來進行對比均較治療前明顯提高，說明繩帶療法帶來了療效。從腦卒中患者的神經康復角度分析，治療時首先被強調的是運動感覺的上行系統、姿勢運動的下行系統和核心控制，在偏癱治療過程中上行主要傳導本體感覺信息，并與其它感覺信息整合[11]。患者的姿勢控制，尤其是核心控制，是其步行功能、上肢和手功能及ADL的基礎。由于患者多存在身體圖示的缺失，必須恢復其身體圖示以產生先行性姿勢調節活動，那么繩帶療法就可以在一定程度改善患者的錯誤身體圖示，進而改善患者的運動控制。同時，繩帶療法也融入了PNF的對角線和阻力運動理念，為更好地調整患者的姿勢和運動。抗阻步行活動可用于治療上肢、下肢特殊的關節肌肉的功能障礙；當訓練患者步態時，利用PNF技術可以幫助患者學習新的運動或運動成一種體位[12]。綜上所述，繩帶療法的機制主要包括了感覺的促進整合；功能力量的提升；姿勢控制的矯正；神經網絡的重建；步行模式的激活等。

神經重組是中樞神經系統保留的在損傷、適當的重復刺激及學習的誘導下進行重組神經聯系和修復神經功能缺損的能力[13]。在臨床康復Team Work中，醫技護會相互合作與溝通，以團隊的形式為患者準備訓練環境(包括治療室內和家庭環境)，治療師設定有意義的目標，并告知患者和家屬，鼓勵患者主動來參與，進行重復練習，進而讓患者與環境相適應，并通過各種感覺信息的傳導整合輸入，獲得具有功能性的生活活動，爭取獲得有效的姿勢控制和運動控制。

綜上所述，常規康復訓練配合繩帶療法比單純的康復訓練對腦卒中恢復期患者的步行功能有很大程度的改善。隨著康復訓練水平的提高，不僅可以提高獨立步行的比例，而且還能獲得更接近正常和省力的步行模式[14]。對于每個患者來說，練習功能性步行如同通過獨立生活的新起點，他們要在漫長的路上重拾失去的信心，并且能夠開始一個更充實、更正常的生活[15]。

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