垂體腺瘤經鼻蝶手術中磁共振成像的應用進展

謝 森，趙衛良，尹立山，武化云，繆國專，周 璞 綜述 朱偉杰 審校

垂體腺瘤經鼻蝶手術中磁共振成像的應用進展

謝 森1，趙衛良1，尹立山1，武化云1，繆國專1，周 璞2綜述 朱偉杰3審校

術中磁共振成像；垂體腺瘤；經鼻蝶入路

垂體腺瘤是顱內常見良性腫瘤，其發病率僅次于腦膠質瘤和腦膜瘤，占顱內腫瘤的8%～15%[1]。目前,垂體腺瘤的治療方式主要有手術切除腫瘤、放療及藥物治療。對大多數垂體腺瘤來講，最有效的治療方式仍是手術治療。經鼻蝶垂體瘤切除術是目前比較成熟也是最常用的手術方式。術中磁共振成像(intraoperative magnetic resonance imaging，iMRI)作為神經外科手術輔助設備，在經鼻蝶垂體瘤手術中發揮了重要作用，iMRI不僅分辨率高，對鞍區和鞍旁的解剖結構成像清晰，并且無輻射損傷。國內外報道中iMRI效果顯著[2-5]，是安全可靠的術中實時影像技術。

1 經鼻蝶入路術式發展與現狀

1886年，Marie首先描述肢端肥大癥，Schloffer在1906年首次報道經蝶竇入路進行垂體瘤切除術。1912年，Cushing發表《垂體及其疾病》一書，作為當時神經外科領軍人物，Cushing開創了經唇下、鼻中隔的術式，與目前經鼻蝶手術比較接近，但由于當時手術條件有限，術后并發癥多，此入路并未廣泛進入臨床使用。直到20世紀60年代，由于顯微外科技術及醫學影像學的快速發展，神經外科醫師開始重視并采用經蝶入路進行垂體瘤手術。1967年，Hardy將手術顯微鏡引入到經蝶手術中。1992年，Jankowski首先描述內鏡輔助下進行經鼻蝶垂體瘤切除術。經過近50年的發展，經鼻蝶垂體瘤切除術已是比較成熟的術式，此術式對患者創傷小，術后并發癥和死亡率低，已成為垂體瘤手術治療的標準術式[6-8]。經鼻蝶入路術中輔助設備主要有顯微鏡及神經內鏡，相比之下，神經內鏡視野開闊暴露術區面積大[9,10]，降低了創傷，提高了切除率和安全性[11-14]。

2 iMRI術中應用

iMRI問世之前，術中X線、B超、CT曾用于經鼻蝶垂體瘤手術，但由于分辨率差、成像不清以及輻射損傷等原因未廣泛進入臨床使用。1994年,Black等在Brigham and Women’s Hospital建立世上第一臺術中磁共振(general electric medical systems; 0.5 T)并投入使用。

2.1 低場強iMRI的應用 1998年,Steinmeier等[15]首先報道利用0.2 T低場強iMRI進行經鼻蝶垂體瘤切除術，16例中有5例進一步切除，其中3例達到全切，切除率提高了31%。Bohinski等[16]指出，iMRI是安全可靠的術中實時影像技術，首次應用iMRI后全切率僅為34%，19例患者可以進一步切除，最終全切率達到55%。由于iMRI分辨率高，對鞍區和鞍旁的結構成像清楚，術中可以獲得質量較高的解剖影像，從而更加準確的定位腫瘤，及時發現殘余腫瘤組織，提高了腫瘤全切率。2008年Ahn等[17]報道利用低場強iMRI(0.15 T, PoleStar N 20)對63例垂體瘤患者進行經鼻蝶手術，其中在術前計劃全切的51例患者中，應用iMRI發現13例有腫瘤組織殘留，進一步切除使10例患者獲得全切，最終全切率由74%增加到94%。術中運用iMRI可清楚顯示腫瘤組織與周圍視交叉、頸內動脈等結構的關系，避免損傷重要的血管神經等結構，提高了手術安全性，減少了術后并發癥。2013年Kim等[18]對229例垂體瘤患者進行回顧性分析，47例患者得到了進一步切除，在術前計劃全切的198例患者中有180例做到了全切，結果發現，iMRI使切除率達到了最大化同時殘留腫瘤組織實現了最小化。莊冬曉等[19]于2007年在國內首先報道，利用低場強iMRI(0.15 T，PoleStar N 20)進行經鼻蝶垂體瘤切除術，首次掃描前全切率為69.0%，掃描后對有腫瘤組織殘留的11例患者繼續切除，其中6例實現了全切，5例實現了次全切，最終全切率提升到83.3%。

iMRI可以實時監測手術進程，及時發現可能出現的意外情況，如出現血腫可以及時處理，減少了術后并發癥。截止目前，在國內外學者發表的研究中，iMRI的應用使部分患者殘留的腫瘤組織在術中得到進一步切除，并增加了整體全切率。在已發表的成果中，沒有出現因術中操作時間延長而造成術后并發癥增多的報道。大多數研究指出，低場強iMRI對鞍旁結構和較小的腫瘤組織成像不夠清晰。對于較小的腫瘤殘留，低場強iMRI有時難以辨認，無法確認術中是否全切。低場強iMRI的分辨率不夠理想，術中掃描的圖像不夠清晰，有時影響術者的判斷。相比高場強iMRI，低場強iMRI有一定局限性。

2.2 高場強iMRI的應用 高場強iMRI于20世紀90年代末期開始應用于臨床。有學者在2001年已經報道利用1.5 T高場強iMRI治療15例垂體大腺瘤患者，全切率上升53%。Nimsky等[20]2006年對129例無功能大腺瘤患者在iMRI輔助下進行手術治療，其中103例術中掃描判斷為全切，28例得到了進一步切除，全切率由66%提升至90%。2013年，Tanei等[21]報道14例功能型垂體腺瘤的回顧性分析，其中GH型7例，PRL型4例，ACTH型3例，隨訪時間(33.7±13.3)個月，長期內分泌緩解率為78.5%，從而證實高場強iMRI對描述術中腫瘤切除后的殘留有一定價值，增加了功能型垂體腺瘤的長期內分泌緩解率。2010年孟祥輝等[22]報道28例垂體腺瘤術中采用1.5 T高場強iMRI進行掃描，發現13例有腫瘤組織殘留，經過進一步切除，其中10例達到全切，剩余3例由于腫瘤侵犯海綿竇未做到全切，全切率由54.0%提高到89.0%。2012年，賀中正等[23]報道利用1.5 T高場強iMRI對38例患者進行經鼻蝶入路垂體瘤切除手術，術中平均掃描2.11±0.41次，發現11例有腫瘤組織殘留，經過進一步切除，其中8例做到全切腫瘤，剩余3例為次全切，最終切除率達到92.1%。2013年南京軍區南京總醫院也報道利用1.5T高場強iMRI進行經鼻蝶手術，取得滿意效果。

2.3 iMRI的應用進展 經過20多年的發展，iMRI軟件技術及硬件設備不斷完善和成熟，從最初的低場強發展到高場強，磁體也由固定模式發展成為磁體可移動式，更利于患者[24,25]。如今不但可以實現結構成像，還能滿足臨床對腦功能成像的要求。相比低場強iMRI，高場強iMRI成像更為清晰，而且對鞍旁的殘留組織也能較可靠的評估，術中可以最大幅度的切除腫瘤組織。目前iMRI系統有磁體固定式和磁體可移動式兩大類，前者在掃描時必須將患者移動至診斷室，后者則是移動磁體到手術室內掃描，更加人性化和安全。磁體可移動式高場強iMRI系統一般包括診斷室和手術室兩部分，兩者之間是金屬門，磁體位于診斷室，術中計劃掃描前，把不能兼容的器械及設備全部移動到手術室的外周邊，位于5 G線外，然后嚴密包裹患者，最后移動磁體到手術室，開始掃描。

Jankovski在2008年報道利用3.0 T高場強iMRI進行經鼻蝶垂體瘤切除術，提高了腫瘤切除率，沒有出現與使用iMRI相關的并發癥，3.0 T高場強iMRI是安全可行的，是指導手術進行和評估的可靠工具。目前國外較大神經外科中心均有3.0 T高場強iMRI輔助下進行經鼻蝶垂體瘤切除術的報道。國內在2011年首先介紹3.0 T高場強iMRI的應用經驗，在29例垂體大腺瘤中，術中掃描發現7例存在腫瘤殘留，其中5例經過進一步切除達到全切，剩余2例因侵襲海綿竇，環繞頸內動脈，未做到全切，最終整體全切率提高到93.1%。2010年開始，陸軍總醫院、協和醫院、華山醫院、吉大一附院、鄭大一附院相繼引進3.0 T高場強iMRI系統。

綜上所述，iMRI輔助經鼻蝶垂體腺瘤切除手術已成為一種趨勢，有不同磁場強度的系統可供選擇。高場強iMRI系統由于手術室和屏蔽門的設計有更高的要求，投資巨大，限制了其普及。低場強iMRI系統費用相對較小，適合中小型醫院的建設使用。iMRI的使用增加了手術時間，麻醉風險也與之增大，隨著操作熟練程度的增加、手術技巧的提高，以及麻醉醫師的密切配合，相信這些問題會迎刃而解。由于無輻射、安全性以及術中評估精準可靠，iMRI在經鼻蝶垂體腺瘤切除手術中具有良好的發展前景。

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(2016-11-11收稿 2017-04-21修回)

(責任編輯 郭 青)

R651.1

謝 森，碩士，醫師。

1.100039 北京，武警總醫院神經創傷外科；2.255000，淄博職業學院；3.250031 濟南，中部戰區總醫院神經外科

朱偉杰，E-mail：zhuweijie66@163.com