1例腸系膜韌帶樣型纖維瘤病報告并文獻復習

肖 海，葉曉星，盧紹輝

(1.贛南醫學院第一附屬醫院病理科，江西贛州 341000；2.贛南醫學院基礎醫學院，江西贛州 341000；3.贛南醫學院第一附屬醫院CT/MRI室，江西贛州 341000)

·短篇及病例報道·

1例腸系膜韌帶樣型纖維瘤病報告并文獻復習

肖 海1，葉曉星2，盧紹輝3

(1.贛南醫學院第一附屬醫院病理科，江西贛州 341000；2.贛南醫學院基礎醫學院，江西贛州 341000；3.贛南醫學院第一附屬醫院CT/MRI室，江西贛州 341000)

腸系膜韌帶樣型纖維瘤病(desmoid-type fibromatosis，DF)臨床上較為罕見，為提高對DF的認識，現報道贛南醫學院第一附屬醫院診治的1例DF，通過回顧相關文獻，對其臨床表現、影像學特征、病理組織學特征、免疫表型、鑒別診斷及治療進行探討，現報道如下。

1 臨床資料

患者，男，39歲，因反復腹脹2個月入院。在當地醫院行下腹部CT檢查提示：左下腹部包塊，考慮為畸胎瘤可能。體格檢查：全身淺表淋巴結未觸及腫大及壓痛。心肺檢查未見明顯異常。腹部平坦，腹軟，未見腹壁靜脈曲張及胃腸型，全腹無壓痛及反跳痛，未捫及明顯腹部包塊，肝腎區無叩診痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。大便潛血試驗陰性。下腹部CT掃描示：左下腹見一腫塊影，大小約38 mm×51 mm，邊界尚清，密度不均勻，內見脂肪密度影，增強掃描實質部分可見強化(CT值35.00 Hu)，見圖1A，B。前列腺、精囊腺、膀胱等未見明顯異常。盆腔內未見積液及腫大淋巴結。CT診斷：左下腹占位，考慮為畸胎瘤可能。2015年10月28日在全身麻醉下行腹腔鏡探查+小腸系膜腫瘤切除+空腸部分切除術。術中見小腸系膜一大小約7 cm×6 cm的腫塊，境界清楚。術中考慮為小腸系膜間質瘤，完整切除腫塊及部分小腸。病理檢查：肉眼觀察，腸管一段長12 cm，一端直徑3 cm，另一端直徑2.8 cm，距3 cm切緣5 cm處腸系膜上見一大小8 cm×6 cm×4 cm的灰白色結節狀腫物，表面光滑，包膜較完整，切面灰白灰紅色，質稍硬，腫塊未明顯累及腸管(圖1C)。鏡下觀察，腫瘤組織由梭形纖維母細胞構成，呈束狀、編織狀排列(圖1D)，部分區域細胞較疏松，瘤細胞可見核仁，未見核分裂象。間質可見玻璃樣變的膠原纖維，部分區域伴有黏液變性，間質散在分布薄壁血管，腫瘤組織與周邊脂肪組織分界不清，呈浸潤性生長(圖1E)。免疫組織化學：Vimentin陽性(圖1F)、SMA陽性(圖1G)、β-catenin 陽性(圖1H)、Desmin陽性、CD117陰性(圖1I)、CD34陰性、DOG-1陰性、CD68陰性、CD99陰性、Bcl-2陰性、WT-1陰性、Calretinin陰性、ALK陰性，Ki-67陽性率約2%(圖1J)。病理診斷：小腸系膜DF。患者術后恢復良好，未行放療及化療。隨訪至今，未見腫瘤復發和轉移。

A：軸位CT平掃；B：軸位CT增強；C:腸系膜上見一結節狀腫塊，切面灰白灰紅色；D:腫瘤組織由梭形纖維母細胞構成，呈束狀排列(HE×200)；E:腫瘤組織向周圍脂肪組織浸潤性生長(HE×200)；F：Vimentin陽性(EnVision法×400)；G:SMA陽性(EnVision法×400)；H:β-catenin陽性(EnVision法×400)；I:腫瘤細胞CD117陰性(EnVision法×400)；J:腫瘤細胞Ki-67增殖指數約2%(EnVision法×400)。

圖1 患者影像學及病理學圖片

2 討 論

DF也稱侵襲性纖維瘤病、肌肉腱膜纖維瘤病、硬纖維瘤等，1838年由Muller首先提出并命名，是發生于深部軟組織的克隆性纖維母細胞增生性疾病，生物學行為介于纖維瘤與纖維肉瘤之間[1]。

2.1 臨床特征 DF病發病率約占全部腫瘤的0.03%，占軟組織腫瘤的3%[2]。臨床上早期常無明顯癥狀，腫塊增大可引起腹痛、腹脹等癥狀。根據發病部位可分為腹壁外型、腹壁型及腹內型 3種類型。腹壁外型最常發生于四肢和胸壁，腹壁型主要起源于腹壁的肌肉，腹內型主要位于腸系膜和腸道[3]。該腫瘤可發生于任何年齡，其中腹壁型以經產婦多見，腹壁外型常見于30～50歲男性，也可見于兒童和青少年。發生于腸系膜的DF多位于小腸系膜，部分見于回結腸系膜、胃結腸韌帶、大網膜或后腹膜。腸系膜DF病因和發病機制仍不清楚，其發生可能與妊娠、外傷、手術、激素和遺傳等因素有關，伴有骨腫瘤、結腸息肉病的DF稱為Gardner 綜合征[4]。研究發現β-catenin與Wnt通路密切相關，β-catenin通過與轉錄因子Tcf/Lef結合激活下游基因，可以導致細胞的異常增殖，與腫瘤的發生、發展相關[5]。本例患者病變發生于腹腔小腸系膜，屬于腹內型DF病，隨著腫瘤的逐漸增大壓迫周圍腸管，患者表現為反復腹脹而就診。

2.2 影像學特征 DF超聲檢查多表現為浸潤性生長的低回聲腫塊，一般不伴有壞死出血和囊性變[6]。CT掃描表現為軟組織密度腫塊，邊界不清，呈略低密度或等密度。發生在腸系膜的孤立的DF，與周圍組織未明顯黏連者，可表現為境界尚清的結節腫塊影。磁共振成像(MRI)檢查表現為腫塊T1WI 等或稍高信號，T2WI高信號，STIR明顯高信號，各序列腫塊內條、帶狀低信號影，增強掃描其內條索、線條狀低信號影輕度強化或無明顯強化，腫塊邊緣不清等[7]。CT或MRI檢查對于病變的定位、了解病變與周圍組織的關系，為選擇治療方法、確定手術切除范圍及術后隨訪等有重要的作用，可作為本病的首選檢查方法，但本病的確診仍需依靠病理組織學檢查。本例患者CT平掃和增強顯示腹腔內軟組織腫塊影，境界尚清楚，表現為膨脹性生長的腫塊。

2.3 病理學特點 DF屬于中間類型纖維母細胞/肌纖維母細胞性腫瘤，具有浸潤性生長，易局部復發，但不發生遠處轉移等生物學特性[8]。DF大體上多表現為大小不等的實性腫塊，無包膜，切面呈灰白色，編織狀，質韌或偏硬，可伴有黏液變性或囊性變。鏡下腫瘤由梭形纖維母細胞、肌纖維母細胞和數量不等的膠原纖維組成，瘤細胞呈束狀、編織狀或席紋狀排列。細胞無異型，核分裂像少見。間質可見較豐富的毛細血管，腫瘤組織與周圍正常組織分界不清，呈浸潤性生長。免疫表型：腫瘤細胞強陽性表達Vimentin，不同程度表達Desmin、SMA，不表達CD117、CD34、DOG-1和S-100。Bhattacharya等[9]研究顯示，DF腫瘤細胞表達β-catenin，有助于與其他類型的纖維/肌纖維母細胞病變鑒別。本例患者腫瘤位于腸系膜，大體上表現為境界尚清楚的孤立性病灶，但在鏡下可見腫瘤周圍組織向脂肪組織浸潤性生長。本例患者腫瘤雖然在影像學和大體形態學上表現為境界尚清的腫塊，但其鏡下結構顯示腫瘤組織呈浸潤性生長，與腸系膜纖維脂肪組織分界不清楚，符合DF病呈侵襲性生長的特征，其免疫表型與文獻報道一致。

2.4 鑒別診斷 發生在腸系膜的DF需要與多種良、惡性病變鑒別。(1)胃腸道外間質瘤：好發于中老年人，形態學上胃腸道外間質瘤和發生在腸系膜的DF病很難區分，常需要借助免疫組織化學和(或)分子檢測幫助鑒別。胃腸道間質瘤表達CD117、CD34和DOG-1等較為特異的分子標志物，不表達β-catenin，伴c-KIT基因和(或)PDGFRA基因突變[10]，DF表達β-catenin，不表達CD117、CD34和DOG-1，伴CTNNB1基因突變[11]；(2)炎性肌纖維母細胞瘤：炎性肌纖維母細胞瘤多見于兒童及青少年。好發于肺、腸系膜、網膜或腹膜后等部位，表現為腹部腫塊，伴有發熱、腹痛等癥狀。腫瘤組織由增生的纖維母細胞/肌纖維母細胞組成，排列成束狀或漩渦狀，伴有大量漿細胞、淋巴細胞、嗜酸性粒細胞等炎癥細胞浸潤。瘤細胞表達間葉源性標記物Vimentin，不同程度表達SMA、MSA、desmin等肌源性標記物，50%表達ALK，不表達CD34和CD117等標記物[12]；(3)神經纖維瘤和神經鞘瘤：神經纖維瘤的瘤細胞纖細，呈波浪狀、逗點樣，間質常見黏液樣變性。神經鞘瘤有包膜，梭形腫瘤細胞呈束狀致密區和網狀疏松區排列，可見柵欄狀結構，腫瘤細胞間可見數量不等的膠原纖維。二者腫瘤細胞表達S-100、NSE等神經源性標記物，可與DF鑒別。另外其他如脂肪肉瘤、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、孤立性纖維性腫瘤等也可發生于腸系膜等部位，根據其腫瘤組織結構和細胞形態的特征，以及免疫組織化學檢查可行鑒別。

2.5 治療與預后 DF呈侵襲性生長的生物學行為決定了腫瘤手術切除后容易復發，但不發生遠處轉移，其復發主要與腫瘤的體積和病灶邊緣是否完全切除有關[13]。因此，手術根治性切除是DF的主要治療手段。腫瘤體積小且與周圍組織無嚴重粘連，首選廣泛切除術，使切緣陰性，患者術后應進行長期隨訪[14]。本例報道的DF，腫瘤位于腸系膜，腫瘤體積較大，與腸管及周圍組織結構較清楚，未見明顯組織粘連，手術完整切除腫瘤及部分腸管，顯微鏡下未見腫瘤累及腸壁，術后未行放療或化療。對于無法保證切緣完全陰性的患者，術后放療可顯著降低局部復發率。其他治療方案如抗雌激素藥物、化療、靶向治療等已成為新的輔助治療選擇[15-16]。

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肖海(1977-)，副教授，碩士，主要從事腫瘤病理研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.06.046

R735.4

C

1671-8348(2017)06-0860-03

2016-10-22

2016-11-16)