血液透析與血液灌流療法改善糖尿病腎病透析者微炎癥狀態的作用*

馬 玲,云 鵬

(1.長江大學第一臨床醫學院，湖北荊州 434000；2.長江大學附屬第一醫院內分泌科，湖北荊州 434000)

論著·臨床研究

血液透析與血液灌流療法改善糖尿病腎病透析者微炎癥狀態的作用*

馬 玲1,2,云 鵬1,2

(1.長江大學第一臨床醫學院，湖北荊州 434000；2.長江大學附屬第一醫院內分泌科，湖北荊州 434000)

目的 探究血液透析(HD)和血液灌流(HP)聯合療法對糖尿病腎病(DN)患者微炎癥狀態的影響。方法 選擇長江大學附屬第一醫院2014年1月至2015年12月的DN患者共計125例，分為觀察組和對照組，觀察組患者接受HD和HP聯合療法，對照組只接受HD療法。比較兩組治療效果及微炎癥檢測結果。結果 與對照組比較，觀察組經治療后總有效率達60.6%，對照組總有效率為45.8%(P<0.05)；觀察組患者外周血中IL-17、IL-6、IL-1β、IL-22、TGF-β1、TNF-α、SAA水平均呈降低趨勢，與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.01)。結論 HD和HP聯合療法能夠改善DN患者體內的微炎癥狀態。

糖尿病腎病;腎透析;血液灌流;炎癥

1型糖尿病患者中約40%的患者在起病數年后進展為糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)，終末期腎衰竭，臨床主要表現為微炎癥狀態及營養不良，明顯降低患者生活質量以及生存率[1-3]。微炎癥不同于普通的感染和炎癥，它在終末期腎功能衰竭患者營養不良、動脈粥樣硬化、炎癥等環節中發揮著核心作用，血液透析(hemodialysis，HD)治療DN患者的微炎癥狀態的處理問題日趨受到關注，如何才能兼顧在保證HD療效的同時又能消除患者微炎癥狀態成為臨床實踐中的難點[4-5]。血液灌流(hemoperfusion，HP)是一種新的血液凈化系統，與HD級超濾及透析作用而除去小分子代謝廢物及水分不同，HP則有賴于吸附劑、酶、活細胞等對血液某些成分進行吸附去除或加工處理、濾過血液中的炎癥因子。近年來國內、外已有不少研究者著手開展HP治療急性腎衰竭的研究，在某些情況下HP甚至能夠與HD聯合使用[5-7]。有關HD聯合HP用于DN的研究報道國內、外較少見，筆者對66例因終末期DN患者微炎癥狀態行HD聯合HP治療的患者進行觀察研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選長江大學附屬第一醫院2014年1月至2015年12月收治的DN患者125例，將其納入本研究作為受試者。其中，男65例、女60例；年齡40～75歲，平均(55.5±15.9)歲。入選標準。全部患者均按照DN診斷標準確立診斷，即持續性清蛋白尿(UAE)>200 μg/min或者蛋白尿大于500 mg/d，腎小球濾過率(GFR)持續下降，并行HD治療12個月以上者。排除標準：患者同時伴發心腦血管疾病、全身或泌尿系統炎癥、血液系統疾病、肝功能異常、惡性腫瘤及應用胰島素增敏因子者。選用隨機數學表法將全部經篩選符合入組標準的患者隨機分為對照組和觀察組，其中觀察組納入66例，接受HD和HP的聯合療法；對照組納入59例，只接受HD療法。兩組患者的性別、年齡、糖尿病史及HD時間等基線資料經比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組研究對象基線資料對比結果

1.2 方法 對照組患者給予單純HD療法，HD設備由德國貝朗公司生產，型號為貝朗DIALOG+，采用山東威海威高血液凈化制品有限公司產聚礬膜中空纖維透析器F15型(膜面積1.5 m2)。每周3次，每次4 h。觀察組患者除每周進行2次常規HD外，每周加做1次HD串聯HP治療，HD設備由德國貝朗公司生產，型號為貝朗DIALOG+，采用山東威海威高血液凈化制品有限公司產聚礬膜中空纖維透析器F15型(膜面積1.5 m2)，HP采用珠海健帆生物科技股份有限公司生產的一次性血液灌流器(規格型號為HA 130)，將灌流器串聯在透析器前，以免經透析器脫水后血液濃縮、血流阻力增加，容易導致灌流器凝血，血流量控制在200～250 mL/min，先用5%葡萄糖注射液500 mL灌注灌流器、透析器和管路，繼而用肝素生理鹽水以200 mL/min流量沖洗。HP+HD 2 h，達到飽和后去除血液灌流器，再繼續HD 2 h，累計治療時間為4 h。血管通路采用動靜脈內瘺或深靜脈置管，并根據患者個體情況增減肝素用量。兩組患者都通過降壓藥物來控制血壓，同時通過降糖藥或者注射胰島素來控制血糖。研究者觀察受試者的出血現象，并且在治療實施期間給予受試者優質的蛋白飲食，同時常規補葉酸、維生素 D3、鐵、鈣及促紅素等作為輔助治療。

1.3 觀察指標 觀察組和對照組患者分別在治療開始前和連續治療8周后次日晨起后空腹抽取受試者的靜脈血5 mL(選擇上肢進行采血)，應用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法測定血清淀粉樣蛋白 A(serum amyloid A，SAA)、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、IL-17、IL-22、IL-1β、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、轉化生長因子-β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)水平并檢測腎功能。

1.4 療效評價標準[8-9]兩組患者療效評價標準如下。顯效:無透析感染或加重的器官功能損害,內生肌酐清除率(endogeneous creatinine clearance，ECC)>60 mg·min-1·1.73 mL-2,尿微量清蛋白(microal buminuria，MAU)<30 mg/24 h，或較治療前下降大于50%，殘余腎功能(residual renal function，RRF)>2 mL·min-1·1.73 mL-2；有效:器官功能損害有所控制,ECC>40 mg·min-1·1.73 mL-2,MAU 30～300 mg/24 h但較治療前無下降,RRF>1 mL·min-1·1.73 mL-2;無效:癥狀無改善，指標未達上述者。

2 結 果

2.1 觀察組與對照組療效的對比 觀察組治療后的總有效率(顯效+有效)為60.6%，對照組的總有效率是45.8%，觀察組顯著優于對照組，差異有統計學意義(χ2=6.63，P<0.05),見表2。

表2 觀察組與對照組療效的對比分析[n(%)]

2.2 微炎癥水平的比較 兩組患者治療前血清中SAA、IL-6、IL-17、IL-22、IL-1β、TNF-α、TGF-β1等多種炎癥介質的水平明顯較正常升高，但兩組之間各項指標水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組經HD聯合HP治療后SAA、IL-6、IL-17、IL-22、IL-1β、TNF-α、TGF-β1的水平比對照組低，差異有統計學意義(P<0.01),見表3。

表3 兩組患者接受不同治療后的血清微炎癥水平比較±s)

3 討 論

DN是終末期的腎病患者的致死病因，隨著老齡化的加重，DN患者數量呈日益上升趨勢，其中多數會最終進展為終末期DN，需要依賴HD與腹膜透析的聯合療法維持治療[1,9-10]。DN患者實施透析會導致其體液、電解質及肌酐、尿素氮等毒素的變化，體內一些炎癥介質，如IL-6、TNF-α、血清淀粉樣蛋白和 C反應蛋白等指標增高[11]，使得DN患者在無明顯感染的前提下出現較低水平的持續炎癥狀態，亦稱為微炎癥狀態。微炎癥狀態中的一系列炎癥介質與終末期DN很多生理病理改變及床癥狀密切相關[12]，主要包括貧血、心腦血管疾病、營養不良、動脈粥樣硬化等密切相關。

血液凈化在臨床上應用廣泛，能夠有效去除致病因子從而達到凈化目的。該技術手段涵蓋透析、濾過、灌流、置換等技術，為提高血液凈化療效，能夠將上述血液凈化技術相互結合互補，成為改良血液凈化技術，選擇適宜的凈化血液手段能夠改善DN患者的持續性微炎癥狀態。HP技術能夠有效吸附體液中的炎性介質、改善患者的持續性炎癥狀態，優化蛋白質代謝，并且最終顯著改善DN患者的營養狀況[13-14]。有研究證實，聯合實施HD和HP能有效地清除患者體液內的大分子毒素，減輕患者的炎性反應，改善DN患者營養狀況。有研究發現，通過聯合實施HD和HP后患者的IL-6、IL-17、IL-22、IL-1β、TNF-α、C反應蛋白水平能夠顯著降低，減輕組織蛋白質的分解[15-16]。HP使用的吸附材料為中性的大孔吸附樹脂，其具備吸附容量大、吸附力強、吸附的速率快和相容性好的特性[17]。而且，HP療法能夠明顯降低營養不良的發生，并且糾正貧血，改善維持性HD者的生存狀況。

本研究結果顯示：觀察組患者外周血中TNF-α、IL-1β、IL-22、IL-17、IL-6、TGF-β和SAA均較對照組低。這一試驗結果即說明HD聯合HP治療能夠緩解患者的微炎癥狀態，從而減少患者伴發營養不良并發癥的概率。透析過程中炎癥介質的殘留是誘發炎性反應的主要原因。Th17，Th22細胞能夠分泌IL-17及IL-22等炎性因子，IL-17能夠誘導單核細胞和組織巨噬細胞合成分泌多種炎性介質、促進補體C3的合成[18]；補體C3能夠與 IL-22的受體結合，繼而激活TNF-α。IL-1β是炎性反應的刺激來源物質，其在機體的局部水平若降低可活化T細胞，最終引起低熱及惡液質[19]。TGF-β1能夠引起腎臟細胞增生肥大、促進系膜細胞外基質合成，從而抑制細胞外基質的分解[20-24]，應用更為普遍。本研究在患者接受HD聯合HP后評估其外周血中微炎癥狀態，試驗結果表明觀察組患者外周血中 TNF-α、IL-1β、IL-22、IL-17、IL-6、TGF-β和SAA呈降低的趨勢。這一試驗結果說明聯合應用HD和HP能降低DN患者的微炎癥持續狀態。

綜上所述， 聯合應用HD和HP能夠改善DN患者體內的微炎癥持續狀態，提高臨床療效，值得推廣。

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A controlled study of hemodialysis combined with hemoperfusion for the treatment of microinflammation in diabetic nephropathy*

MaLing1,2,YunPeng1,2

(1.TheFirstClinicalCollegeofYangtzeUniversity，Jingzhou,Hubei434000,China;2.DepartmentofEndocrinology,theFirstAffiliatedHospitalofYangtzeUniversity,Jingzhou,Hubei434000China)

Objective The aim of this study was to assess the effect of hemodialysis combined with hemoperfusion for the treatment of microinflammation in diabetic nephropathy patients.Methods One hundred and twenty-five cases of diabetic nephropathy experienced treatment from July 2014 to December 2015 in author′s hospital were analyzed retrospectively.They were divided into two groups randomly.The observation group received hemodialysis combined with hemoperfusion,and the control group received just hemodialysis therapy.The status of microinflammation and curative effect were compared.Results The effective rate of observation group was 60.6%,while was 45.8% in control group (P<0.05).Microinflammation level:compared with control group,SAA,IL-6,IL-17,IL-22,IL-1β,TNF-αand TGF-β1 status of observation group showed decreased trend (P<0.01).Conclusion Hemodialysis combined with hemoperfusion can effectively decreased microinflammation status in diabetic nephropathy.

diabetic nephropathy;renal dialysis;hemoperfusion;inflammation

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.06.015

湖北省教育廳科學研究計劃資助項目(B2015443)。

馬玲(1971-)，主治醫師，碩士，主要從事內分泌及代謝研究。

R587.24

A

1671-8348(2017)06-0767-03

2016-10-27

2016-11-15)