顯微鏡下精索靜脈結扎術治療精索靜脈曲張

劉樹志，張靜仁，趙金英

（吉林省松原市吉林油田總醫院泌尿外科，吉林 松原 138000）

顯微鏡下精索靜脈結扎術治療精索靜脈曲張

劉樹志，張靜仁，趙金英

（吉林省松原市吉林油田總醫院泌尿外科，吉林 松原 138000）

目的 精索靜脈曲張的轉歸和治療日益被重視，本文就顯微鏡下精索靜脈結扎術治療精索靜脈曲張的療效進行分析。方法 回顧性分析自2016年3月至2016年12月我們治療的6例精索靜脈曲張患者臨床資料，年齡16～28歲，平均年齡19.4歲。就診原因包括陰囊漲痛4例，陰囊外觀異常3例，不孕不育2例。術前均行彩色多普勒超聲檢查測定睪丸體積、曲張精索內靜脈最大內徑及反流時間，不孕患者行精液常規檢查。患者均接受顯微鏡下精索靜脈結扎術。手術取腹股溝外環口下方切口，提出精索，在放大10～15倍手術顯微鏡下逐一結扎離斷精索靜脈，術中淋巴管和動脈予以完整保留。結果 術后隨訪1～6個月，所有患者未見睪丸萎縮、陰囊鞘膜積液、精索靜脈曲張復發。1例術后14天個月內出現陰囊水腫，1個月內自然緩解。結論 精索靜脈曲張采取腹股溝外環口下方的顯微鏡下精索靜脈結扎術可以在徹底結扎曲張靜脈的同時，保護睪丸的動脈及淋巴管系統，是一種安全、有效的手術方法

精索靜脈曲張；Mohs外科手術

我們自2016年3月至2016年12月對6例精索靜脈曲張患者采用顯微鏡下精索靜脈結扎術，取得了良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

6例精索靜脈曲張患者，年齡16～28歲，平均年齡19.4歲。就診原因包括陰囊漲痛4例，陰囊外觀異常3例，不孕不育2例。術前均行彩色多普勒超聲檢查測定；左側5例，雙側，1例；患側睪丸體積（11.98±3.58）mL；平靜呼吸時精索靜脈最大內徑2.0～3.8 mm；valsalva運動時血液反流時間3s至持續反流。6例睪丸萎縮指數＞20%，萎縮指數＝（檢測睪丸容積－患側睪丸容積）/檢測睪丸容積×100% ，3例患兒睪丸體積與健側相差2mL以上。

1.2 患者麻醉后

在患側腹股溝外環口下方沿精索行徑取2～3 cm （根據睪丸大小） 切口，切開皮膚 ，皮下組織、淺筋膜，用持腸鉗將精索完整提出切口外[1]。在放大10～15倍的手術顯微鏡下，打開提睪肌和精索筋膜，顯露擴張的精索內靜脈，徹底結扎、離斷精索內靜脈各分支，保護睪丸動脈、淋巴管、神經。對提睪肌內、輸精管旁明顯擴張的靜脈同樣結扎、離斷，睪丸引帶未予處置[2]。查無出血，回納睪丸于陰囊內，用5-0可吸收線分層關閉切口。

2 結 果

患者均于術后第二天出院，恢復日常生活。術后隨訪1～6個月，隨訪期間復查超聲均未見睪丸萎縮，陰囊鞘膜積液及患側精索靜脈曲張復發。1例術后出現陰囊水腫，1個月內自然緩解。

3 討 論

精索靜脈曲張是由于精索靜脈側肢血管豐富形成蔓狀靜脈叢，靜脈瓣膜先天缺陷或功能不全，血液回流受阻及逆流引起血液淤滯，在青春期來臨時，進入睪丸循環的血液增加，，遇到上述病因，就出現了精索靜脈曲張，國內梁朝朝等，調查5172名青少年，其中7～10歲組成為2.4%，11～14歲組成為16.5%，15～18歲組成為20.6%[3]。上世紀50年代有學者發現精索靜脈曲張與男性不育有關，主要是曲張的靜脈帶來陰囊局部溫度升高，睪丸組織缺氧；靜脈血液回流不佳，代謝產物和有毒物質積聚；血液反流使睪丸內過度灌注損傷等，最終導致睪丸發育遲緩，功能受損，局部血清睪酮不足，精液質量下降。Charny（1926年）首先發到曲張精索靜脈的結扎可使部分人恢復生育能力[4]。Belloli等研究認為，精索靜脈曲張患者隨著年齡的增長，對睪丸的不良影響緩慢、持續存在，青春期手術后生精能力的恢復和改善與成年后手術相比，有顯著性差異[5]。對于符合指征的青春期精索靜脈曲張采取手術治療可以使睪丸體積恢復性生長、精液質量改善。

由于對青春期男性進行精液檢測存在很大爭議，且此階段精液分析參考值是否適用成熟男性的數值同樣值得商榷。因此，臨床上大多采用的手術指征是∶①患側睪丸體積明顯減少，B超測量與健側相差2 mL以上；②睪丸萎縮指數＞20%；③有明顯脹痛、不適癥狀的青春期患者；④重度精索靜脈曲張，體檢睪丸體積縮小、質地變軟。

尋找保護睪丸動脈、淋巴管是此顯微手術的關鍵。判斷動脈首先是觀察動脈的搏動，操作必須輕柔，避免不必要的血管觸碰，防止直徑僅1 mm左右的動脈痙攣；利用細針型Doppler探頭探查動脈是確定搏動位置和來源的理想手段[6]。其次，血管的特征也有助辨別，精索動脈沒有分支，走形迂曲，血管壁厚、有彈性，用顯微持針器的尖將血管挑起阻斷后緩慢放下，血管迅速充盈，出現搏動。淋巴管在顯微鏡下表現為內容液體無色透明、管壁細薄柔軟、管腔細小不擴張。

為了保證手術快速有效的完成，需注意如下操作細節：①手術在打開精索內筋膜以后，先觀察動脈搏動，或使用細針型Doppler探頭探查，以估計動脈的大致位置，其他位置的血管就可以快速結扎離斷，節約時間；②在結扎血管時，需要控制在垂直精索走向的同一個層面水平上，以避免反復結扎同一根走形彎曲，側支交錯的血管；③青春期精索靜脈曲張可能由于較短時期內血管快速擴張，相比成年患者，曲張靜脈張力高，管壁更菲薄，管徑更粗，血管間距更致密，血管分離更困難，血管壁稍有鉗夾就可能導致管壁破裂出血。④盡量避免多支血管的集束結扎，因為青春期患者的精索動脈尚未發暈成熟，較成年人細小，常隱藏在曲張明顯的靜脈后面，或者為多支靜脈包繞，使得搏動顯示微弱，容易誤扎；⑤在分離過程中，遇創面突然出血，常為曲張靜脈的網狀分支被不慎扯斷，血管側壁破裂，此時需要助手用注射器持續沖洗出血處，保持視野清晰，術者游離血管，顯露出血部位，如結扎困難，可用10-0血管縫線縫合出血點。切記盲目鉗夾，血管分支致密處，常有動脈走行。

總之，顯微鏡下精索靜脈結扎術治療精索動脈曲張，靜脈結扎徹底，睪丸動脈及淋巴管保護有效，術后復發率低，可避免鞘膜積液、睪丸受損或萎縮，手術安全，效果可靠。需要強調的是，術者應當接受顯微外科操作的正規培訓，并配備專用的手術設備。

[1] 蒲 軍,吳小候,唐 偉,陳在賢.精索靜脈顯微結扎術與傳統手術方式治療原發性精索靜脈曲張的療效比較[J].重慶醫科大學學報,2014,06(9):816-819.

[2] 彭 靖,龍 海,袁亦銘,崔萬壽,張志超,潘文博.顯微鏡下和腹腔鏡下精索靜脈結扎術的療效比較[J].北京大學學報(醫學版),2014,04(7):541-543.

[3] 曾京華,胡衛列,羅漢宏,王 鑫,曹建雄,謝俊杰,魯亦君,彭怡華.顯微鏡下經腹股溝途徑與傳統Palomo精索靜脈結扎術治療陸軍精索靜脈曲張患者術后并發癥的比較[J]. 南方醫科大學學報,2013,01(8):138-141.

[4] 徐 淳,王海峰.顯微鏡與腹腔鏡下精索靜脈結扎術治療精索靜脈曲張的效果比較[J]. 中國當代醫藥,2016,07(6):71-73+79.

[5] 張 遷,蘇宏偉,韓 磊,尤文斌,劉 杰.顯微鏡下三種精索靜脈結扎術治療精索靜脈曲張的臨床比較[J]. 山東醫藥,2016,16(5):88-89.

[6] 翁 邁,劉建春,靳繼韜,于 華,凡 航,劉馬豆,周 晶.顯微鏡下精索靜脈結扎術對青年原發性精索靜脈曲張患者的安全性評價[J]. 武警醫學,2016,05(2):476-478+481.

本文編輯：李 豆

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ISSN.2095-8242.2017.05.815.02