關節鏡下部分自體腓骨長肌腱重建前交叉韌帶的臨床療效

佟磊，李華，魏東，張姚

(徐州醫學院第二附屬醫院骨科，江蘇 徐州 221000)

關節鏡下部分自體腓骨長肌腱重建前交叉韌帶的臨床療效

佟磊，李華，魏東，張姚

(徐州醫學院第二附屬醫院骨科，江蘇 徐州 221000)

目的 探討關節鏡下運用部分自體腓骨長肌腱重建膝前交叉韌帶的手術方法和臨床療效。方法 2008年9月至2013年11月，采用關節鏡下部分自體腓骨長肌腱重建治療急性前交叉韌帶斷裂患者17例，所有患者術前MR均提示前交叉韌帶連續信號中斷，評定手術前后膝關節Lysholm、國際膝關節文獻委員會(international knee documentation committee，IKDC)評分改善情況，膝關節穩定情況等。結果 本組患者均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均18個月。末次隨訪時Lysholm膝關節功能評分由術前46～80分，平均(60.18±10.36)分，提高至隨訪時85～95分，平均(89.24±3.77)分，P<0.05；IKDC評分由術前45～78分，平均(59.29±11.84)分，提高至隨訪時79～96分，平均(89.82±4.08)分，P<0.05。無術后感染、無韌帶自發斷裂、無韌帶松動并發癥。結論 關節鏡下部分自體腓骨長肌腱重建前交叉韌帶可有效恢復膝關節穩定性，療效滿意。

關節鏡；腓骨長肌腱；前交叉韌帶；重建術

膝關節前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷是膝關節常見的韌帶損傷，治療不當會造成嚴重的膝關節不穩，影響日常生活和工作，關節鏡下ACL重建是目前公認的最佳治療方法，臨床多采用自體骨-髕腱-骨、自體腘繩肌腱、異體肌腱進行ACL重建，取得了良好的效果，但是仍有許多問題值得關注[1-2]。自體腓骨長肌腱在解剖學和生物力學上具有足夠的長度和強度，許多學者[3]將其作為修復其他部位損傷的移植肌腱，并且獲得了較好的效果，但是，利用腓骨長肌腱重建膝關節前交叉韌帶的報道尚少。自2008年9月至2013年11月，我科采用關節鏡下部分自體腓骨長肌腱重建治療急性前交叉韌帶斷裂患者17例，取得了良好效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共17例，其中男10例，女7例；年齡為19～44歲，平均36歲；均為單側損傷，左膝6例，右膝11例；本組患者均有明確外傷史，其中車禍撞擊傷5例，運動損傷9例，重物砸傷3例；合并外側半月板損傷5例；傷后至手術時間6～19 d，平均7.9 d。

本組術前MRI檢查均提示前交叉韌帶連續信號中斷，前抽屜試驗陽性12例，5例不明顯；Lachman征陽性13例，陰性4例。術前膝關節Lysholm評分為46～80分，平均(60.18±10.36)分；國際膝關節文獻委員會(international knee documentation committee，IKDC)評分術前45～78分，平均(59.29±11.84)分。

1.2 手術方法

1.2.1 腓骨長肌腱的切取 于外踝后上方做一長2 cm的縱行切口，分離深筋膜，暴露腓骨長肌腱，分離周圍組織，用止血鉗將其抬至高于皮膚切口，將腓骨長肌腱分為前后兩部分，離斷前部2/3遠端，用可吸收縫合線對遠端進行鎖邊縫合，取腱器自遠端向近端取下肌腱，取腱長度約22～27 cm，編制后置于生理鹽水中備用。

1.2.2 關節鏡下手術操作 關節鏡常規入路探查關節，首先探查ACL證實斷裂，清理殘存的韌帶或纖維黏連組織。同時探查內外側半月板，對合并有半月板損傷的患者實施鏡下半月板縫合修復術或部分切除修整術。清理髁間和股骨外髁內側壁及其過頂部，脛骨瞄準器放置于前交叉韌帶脛骨止點殘端中心，需要注意骨道不要太靠前，在關節鏡下自導向器鉆入2.5 mm克氏針，選擇與移植肌腱脛骨段直徑匹配的空心鉆頭沿克氏針擴大脛骨隧道，在進關節時于出口處加以保護以免鉆頭及克氏針損傷其他軟骨面。屈膝90°，股骨定位器尖端對準股骨外側髁內后側皮質，在左膝相當于1點鐘，右膝相當于11點鐘的位置，保留股骨后壁約2 mm，自導向器內鉆入克氏針，股骨隧道分為靠關節的粗隧道和靠外側的細隧道兩部分。粗隧道部分直徑與植入物總直徑相同，隧道深度為肌腱應當內置的長度加7 mm；細隧道部分直徑4.5 mm。分別用不同粗細的鉆頭擴鉆，測股骨隧道總長度，以決定肌腱近側聚乙烯帶的長度。用帶尾孔導針，將牽引線和翻轉線貫穿兩隧道，從大腿的外上方拉出。牽拉牽引線，使帶袢鋼板呈縱向，依次將帶袢鋼板、聚乙烯帶和肌腱近段拉入股骨隧道。當肌腱上的標記線達到股骨隧道內口時，帶袢鋼板剛好完全從股骨隧道外口牽出。牽拉翻轉線，將帶袢鋼板由縱向轉為橫向，回拉肌腱，鋼板橫跨于股骨隧道外口上，完成植入物股骨端固定。牽拉移植腱下端，伸屈膝關節5～6次，于屈膝30°后抽屜應力位持續拉緊移植腱下端，自脛骨隧道外口平行于隧道插入導針，沿導針向腔骨隧道擰入擠壓螺釘，將移植物脛骨端或其牽引線與鵝足腱殘端拉緊縫合，鏡下觀察移植物與股骨髁間窩和后交叉韌帶無撞擊，屈伸不受限，等距性好，前抽屜試驗和Lachman試驗均為陰性。

1.3 術后康復 術后可調膝支具固定，術后1周內行床上直腿抬高練習及踝泵練習，膝關節活動范圍為0°～30°；術后第2周膝關節活動范圍為0°～60°；術后第3周膝關節活動范圍0°～90°；術后第4周膝關節屈曲活動大于90°；第5～6周后膝關節屈曲活動范圍大于120°；術后第8周后屈曲活動接近正常。術后1周內臥床休息，術后第2周后患肢部分負重，術后第3周后可逐步完全負重。3個月后恢復日?；顒?，1年后恢復體育運動。合并半月板損傷行半月板成形或者切除術者，術后康復按交叉韌帶損傷重建術后康復計劃進行，如行半月板縫合術，術后用膝關節支具伸膝0°～30°位固定4周，期間進行股四頭肌練習。4～6周0°～90°活動，部分負重，7～22周逐漸恢復日?；顒?，主動屈伸練習，避免劇烈運動及負重下蹲，24～30周逐漸恢復非對抗性體育運動。

1.4 隨訪及統計學分析 本組病例全部獲得隨訪，隨訪時間12～24個月，平均隨訪18個月。隨訪內容：檢查前抽屜試驗是否陰性，Lachman試驗是否陰性。臨床療效評價采用Lysholm、IKDC功能評分，術前及術后的關節功能評分結果采用t檢驗，SPSS 16.0統計軟件進行統計分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本組病例切口均一期愈合，1例出院后1個月出現關節腫脹，活動度受限，經對癥治療好轉；2例術后早期出現打軟腿現象，經加強股四頭肌功能鍛煉1個月后癥狀消失，其余患者無明顯手術并發癥，各項癥狀都有明顯改善。末次隨訪時Lysholm膝關節功能評分由術前46～80分，平均(60.18±10.36)分，提高至隨訪時85～95分，平均(89.24±3.77)分，P<0.05；IKDC評分由術前45～78分，平均(59.29±11.84)分，提高至隨訪時79～96分，平均(89.82±4.08)分，P<0.05。前抽屜試驗、Lachman試驗均陰性，踝關節外翻肌力5級。

典型病例為一41歲女性患者，因右膝關節外傷，疼痛、活動受限10 d入院，入院診斷右膝關節前交叉韌帶斷裂，術前Lysholm膝關節功能評分55分，IKDC評分46分，前抽屜試驗、Lachmam試驗均陽性，采用關節鏡下部分自體腓骨長肌腱重建前交叉韌帶，末次隨訪Lysholm評分92分，IKDC評分85分，均較術前明顯改善，前抽屜試驗、Lachmam試驗均陰性(見圖1～4)。

3 討 論

ACL是維持膝關節穩定性的重要結構，損傷后很難自愈，臨床上主要治療方法是關節鏡下前交叉韌帶重建術。目前用于前交叉韌帶重建的移植物主要有：同種異體肌腱、自體肌腱。同種異體肌腱用于治療膝關節交叉韌帶損傷已有較長的歷史，具有手術損傷小、時間短、瘢痕小、無供區并發癥等優點，但是存在疾病傳播和免疫排斥反應等問題，另外有學者研究發現同種異體肌腱會產生早期斷裂和繼發性滑膜炎[4]，限制了其廣泛應用。常用于重建的自體肌腱主要有骨-髕腱-骨、腘繩肌腱、髂脛束及股二頭肌腱等，這些自體移植材料均來源于病損的膝關節周圍，切取后對膝關節功能和穩定性產生一定影響，如髕骨軟化、髕前疼痛、股四頭肌無力、膝關節不穩等[5-6]。

圖1 術前MRI示前交叉韌帶信號增粗、變寬、不連續

圖2 術中關節鏡下示前交叉韌帶表面滑膜出血、韌帶松弛、失張力

圖3 術中關節鏡下示重建韌帶位置好、無松弛

圖4 術后MRI示前交叉韌帶信號均勻、連續性好

腓骨長肌腱作為修復其他部位損傷的移植肌腱，取得了較好的效果，但是用于重建ACL的報道尚少。史福東等[7]研究發現使用腓骨長肌腱重建前交叉韌帶，臨床療效與取自體腘繩肌腱相當，且不會影響患者術后的屈膝和膝內旋肌力。腓骨長肌腱作為韌帶重建的移植物具有如下優點：a)遠離膝關節，不是膝關節的穩定結構，切取后不會對膝關節的功能和穩定性產生影響。b)切取腓骨長肌腱后有腓骨短肌和第3腓骨肌代償，不對踝關節的穩定性產生影響，對足弓的靜力學結構也無明顯影響，功能鍛煉后基本不影響踝關節功能[8-10]。c)腓骨長肌腱具有足夠的長度和寬度，適用于各種類型的膝關節不穩的韌帶重建[11]。因此，筆者認為腓骨長肌腱是重建前交叉韌帶的理想供體，采用關節鏡下部分自體腓骨長肌腱重建治療前交叉韌帶斷裂17例，取得了滿意療效，通過平均18個月隨訪，所有病例均獲得了理想的膝關節穩定性，前抽屜試驗、Lachman試驗均陰性；踝關節功能基本無影響，外翻肌力5級；術后Lysholm膝關節功能評分較術前平均提高29.06分，與術前相比有顯著差異，IKDC評分較術前平均提高30.53分，與術前相比也有顯著差異。

影響手術效果的因素及預防策略：a)腓骨長肌腱的切取：術中注意確定腓骨長肌腱，不要將腓骨短肌腱誤認為腓骨長肌腱，另外，取腱時僅切取腓骨長肌腱前2/3，保留部分腓骨長肌腱的功能，減少對足弓及踝關節功能的影響，本組病例隨訪結果發現，切取部分腓骨長肌腱對踝關節功能無明顯影響。b)骨隧道的定位：骨遂道位置不佳是導致ACL重建手術失敗的主要原因。敖英芳等[12]研究報道ACL重建手術失敗組因骨道位置不正確而翻修的病例達到67%。因此，術中準確定位建立骨遂道是手術成功的關鍵。我們的經驗是首先明確股骨過頂點，按照左膝1點鐘，右膝11點鐘的位置定位股骨隧道，注意保留后壁的完整。脛骨端隧道定位偏前容易導致移植物發生撞擊綜合征。本組病例采用前交叉韌帶脛骨止點殘端中心定位脛骨端隧道，隨訪結果未出現移植物撞擊綜合征。c)“蹦極效應”及“雨刷效應”：采用Endobutton帶袢鋼板行股骨端固定，固定點距離正常前交叉韌帶解剖止點相對較遠，容易引起“蹦極效應”和“雨刷效應”。作者認為：建立骨道時，盡量使骨隧道直徑與移植物直徑匹配，可有效減少“蹦極效應”及“雨刷效應”。d)研究表明關節滑液會進入移植物與骨壁之間，干擾移植物的生物愈合。作者認為：通過保留斷裂ACL的殘端，可以減少關節滑液滲入骨隧道，利于腱-骨的愈合。e)術后韌帶松弛失張力也是ACL重建手術失敗的常見原因。我們的經驗是使用Endobutton帶袢鋼板固定股骨端肌腱后，牽拉移植腱下端，伸屈膝關節5～6次，于屈膝30°后抽屜應力位持續拉緊移植腱下端，脛骨端擠壓螺釘固定，本組17例患者術后隨訪均未出現韌帶松弛失張力現象。

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1008-5572(2017)02-0182-04

R687.2

B

2016-03-39

佟磊(1982- )，男，主治醫師，徐州醫學院第二附屬醫院骨科，221000。

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