自體半腱肌肌腱重建內側髕股韌帶治療復發性髕骨脫位療效分析

劉俊

(常州市金壇區人民醫院，江蘇 常州 213200)

自體半腱肌肌腱重建內側髕股韌帶治療復發性髕骨脫位療效分析

劉俊

(常州市金壇區人民醫院，江蘇 常州 213200)

目的 分析關節鏡輔助下自體半腱肌肌腱重建內側髕股韌帶治療復發性髕骨脫位的療效。方法 對2012—2015年期間我院收治的36例復發性髕骨脫位患者進行關節鏡輔助下自體半腱肌肌腱重建內側髕股韌帶治療。手術前后及隨訪期內定期行CT檢查，記錄髕骨外移率、髕骨傾斜角及髕股合適角，并做好Tegner、Kujala、Lysholm評分。結果 36例患者隨訪時間1～3年，平均1.5年。患者術前髕骨外移率、髕骨傾斜角及髕股適合角分別為(49.13±2.37)%、(12.31±2.83)°、(35.86±5.01)°，末次隨訪時為(8.92±1.67)%、(7.98±1.33)°、(12.07±1.73)°，改善明顯(P<0.05)；Tegner、Kujala、Lysholm術前評分分別為(3.36±0.87)分、(56.91±3.07)分、(57.23±2.83)分，末次隨訪時為(5.33±1.02)分、(90.18±3.01)分、(92.53±2.81)分，有顯著提高(P<0.05)。結論 關節鏡輔助下自體半腱肌肌腱重建內側髕股韌帶可有效恢復關節解剖結構，改善膝關節功能。

髕骨脫位；內側髕股韌帶；關節鏡

髕骨脫位是指患者在屈膝時出現髕骨滑脫，而伸膝時可自動回復到原有位置。本病分為先天性髕骨脫位和復發性髕骨脫位，兩者膝關節處均可伴有解剖學結構和功能異常，其中復發性髕骨脫位多由運動、外傷造成，并常常出現內側髕股韌帶受損，導致患者接受手術[1]。本研究對2012年—2015年我科收治的36例復發性髕骨脫位患者進行關節鏡輔助下自體半腱肌肌腱重建內側髕股韌帶治療，并根據情況聯合運用脛骨結節內移墊高截骨和外側韌帶松解術，取得了滿意的結果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共36例髕骨脫位患者，進行關節鏡輔助下自體半腱肌肌腱重建內側髕股韌帶治療，其中男6例，女30例；年齡16～35歲，平均年齡(23.20±6.07)歲；髕骨脫位2～4次，均發生在右膝。患者多出現膝關節腫脹、疼痛或膝關節不穩。所有患者髕骨內側緣壓痛陽性，恐懼實驗陽性。納入標準：a)患者身體已過生長發育高峰期；b)非初次髕骨脫位；c)髕骨傾斜試驗陽性；d)脛骨結節偏離滑車溝20 mm以上。排除標準：a)下肢力線不正：髂前上棘至踝關節連線未過髕骨中點；b)合并全身韌帶松弛癥；c)膝關節半月板及雙側副韌帶、前后十字韌帶受損者；d)急性或習慣性髕骨脫位；e)股四頭肌功能嚴重降低者：邁步相需借外力幫助伸展膝關節[2]。此外，術前還對所有患者進行影像學檢查和膝關節功能評分，CT評定髕骨外移率、髕骨傾斜角及髕股合適角為(49.13±2.37)%、(12.31±2.83)°、(35.86±5.01)°；對膝關節伸直位和屈曲30°時分別攝片，評價觀察膝關節解剖結構和穩定性的變化；Tegner、Kujala、Lysholm評分，結果分別為(3.36±0.87)分、(56.91±3.07)分、(57.23±2.83)分。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉方式 使患者平臥，根據其實際身體情況和藥物耐受情況，選擇使用腰硬聯合麻醉或全麻。

1.2.2 松解外側髕骨韌帶 選用常規路徑入鏡，取出碎骨使視野清晰后，觀察膝關節活動度及髕骨外偏情況，通過粗測髕骨內移活動度來評價外側支持帶攣縮情況，并評估外側韌帶需松解的程度。操作刀分離關節囊和肌腱組織后，使用射頻刀頭謹慎松解外側支持帶，松解范圍近至股骨外側肌，遠至髕骨下兩橫指處。松解過程中應注意嘗試內推和外翻髕骨，若內推可移動1.5 cm，外翻可達到45°，說明松解合適。及時觀察髕骨活動度及其半脫位情況是否改善，防止矯枉過正或松解不完全。術中還應特別注意止血，保持視野清晰，防止損傷關節囊[3]，以利手術快速進行。

1.2.3 脛骨結節內移墊高截骨 術前檢查脛骨結節與股骨滑車間距大于2 cm的患者需行脛骨結節內移墊高截骨。暴露脛骨結節后，規劃截骨范圍。沿脛骨縱軸標記，使截骨平面內側與矢狀面呈45°、外側與矢狀面呈90°夾角，從髕韌帶上緣開始向遠端截骨5 cm左右，內推脛骨，使用螺釘固定C型臂后攝片(見圖1)。

1.2.4 重建內側髕股韌帶 a)于脛骨鵝足部取切口暴露半腱肌肌腱，使用取腱器取出約6 cm長的半腱肌肌腱，處理其游離端后對肌腱加以修理，需保留的直徑大小以后續股骨隧道的情況而定；b)于股骨內上髁頂點之后、略靠近內收肌結節之處使用鉆頭鉆取股骨隧道，鉆取方向由內而外，隧道直徑即鉆頭大小控制在5 mm左右；c)相關報道[2]中的研究方法，使用2枚5 mm螺釘錨定半腱肌肌腱一端于髕骨內側，將其另一端從內側支持韌帶后的間隙拉出，引導進入股骨隧道；d)屈伸患膝，將髕骨軌跡和關節對合情況與術前進行對比(見圖2)。調整半腱肌肌腱張力后將其固定于股骨隧道內口(見圖3)。

1.3 術后處理

1.3.1 康復指導 觀察患者意識狀態和精神體力情況，術后當天即鼓勵其積極進行直腿抬高，鍛煉股四頭肌和髖、踝關節。接受脛骨結節內移墊高截骨術的患者應行長腿石膏固定1個月，此后用膝關節固型支具繼續保護半個月。鼓勵患者在術后1個月內使膝關節屈曲程度達到90°，并逐漸負重行走，術后3個月恢復常規體育活動并注意避免再次受傷。

1.3.2 關節功能評價 術后對患者行影像學和問卷評分調查，隨訪記錄所有患者的髕骨外移率、髕骨傾斜角和髕股合適角情況，以及Tegner、Kujala、Lysholm評分。

圖1 脛骨結節內移墊高截骨術后正側位X線片

圖2 手術前關節錯位明顯，術后對合良好

圖3 關節鏡下見半腱肌肌腱固定于股骨隧道內

2 結 果

36例患者均接受自體肌腱重建，20例接受脛骨結節內移墊高截骨，10例接受外側韌帶松解術。所有患者均獲有效隨訪，隨訪時間1～3年，平均1.5年，術后2個月患者均能正常活動，活動無恐懼感。

2.1 患者髕骨相關影像學情況 患者術后髕骨外移率、傾斜角及髕股合適角均有改善，且改善明顯(P<0.05)，見表1。

2.2 關節功能評分情況 患者Tegner、Kujala、Lysholm評分均有提高，且提高明顯(P<0.05)，見表2。

表1 患者手術前后髕骨影像情況對比(±s)

表2 患者手術前后關節功能評分情況(±s，分)

3 討 論

復發性髕骨脫位的處理已從過去一直沿用的保守療法轉變為積極手術應對。目前臨床上針對不同損傷機理提出了不同思路的修復手術，主要包括外側韌帶松解術、脛骨結節內移墊高截骨術、重建內側髕股韌帶術等。各種手術治療方法有其特有的應用指證，相關研究也越來越深入，應用范圍呈現逐漸擴大的趨勢。然而如何正確把握手術指證，值得我們研究和深思。

外側韌帶松解術主要用于外側韌帶發生攣縮、瘢痕化而過度向外牽拉髕骨，引起髕骨傾斜甚至是脫位，關節對位紊亂而不能正常發揮功能的情況[4]。術中多采用射頻等離子刀進行操作，具有出血少、操作快、效果好等特點，在臨床上使用得越來越廣泛。但是此前有學者研究稱若術中松解過度或行不必要松解，患者在術后可能會因髕骨外側張力的改變導致關節對合更加紊亂，若股四頭肌受損則會使膝關節活動更加困難，出現伸膝無力，甚至導致繼發損傷。因此目前臨床上一些專家學者仍然主張對于此類手術的應用保持嚴格控制狀態，將應用指證限定為髕骨內移活動度小于1°的患者，保證手術效果[5]。從目前國內外的研究情況來看，此類手術的成功率可達到70%，而與其他手術聯合使用可提升至96%左右[6]。

脛骨結節內移墊高截骨術是在以往應用的脛骨結節內移術的基礎上發展而來，一方面通過改變髕骨接觸面，使關節接觸更為可靠，髕股關節對合更加可靠。另一方面通過墊高脛骨結節，使關節接觸面向上轉移，緩解髕股關節的壓力，并且緩解原有磨損造成的酸脹、疼痛等不適[2]。具體應用時應注意控制結節內移的程度，避免出現關節壓力紊亂，引起不必要的繼發損傷。

自從20世紀90年代發現內側髕股韌帶在髕股關節中重要的作用及其與髕骨脫位治療之間密不可分的關系之后，后繼的學者們逐漸提出重建內側髕股韌帶治療并應用于臨床。目前在手術應用指證、重建材料的選擇、固定位置和方法的應用、重建韌帶的張力調整等方面已取得了巨大的進步，使治療方案更加科學，成為髕骨脫位首選的治療方式[3]。在重建材料方面，臨床上多應用患者自體的半腱肌肌腱，有著避免排斥、經久耐用的特點；在固定方法選擇中，學者發現基于內側髕股韌帶的三角形結構，行髕骨側雙束重建可最大程度地模仿原有的內側髕股韌帶，取得良好效果[7-8]，固定方式則可按需選擇隧道、錨定、縫合、“三明治”固定等多種方法[9]；在重建韌帶的張力控制研究中，從過去刻板地要求在60°屈膝位調整變化到現在依據大量循證醫學結果而制定的20°～60°屈膝范圍，使治療更加靈活有效。

本次研究我們采用關節鏡進行手術，實現了視野直觀清晰、操作簡便高效、手術精細可控、術后恢復較快等特點[10]。臨床上我們綜合采用三種手術，為患者提供了高效的治療，手術前后患者髕骨相關影像學參數、關節功能評分都得到了有效改善。綜上所述，關節鏡輔助下自體半腱肌肌腱重建內側髕股韌帶可有效恢復關節解剖結構，改善髕股關節功能，值得廣大醫療同仁進行研究和推廣。

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1008-5572(2017)02-0179-03

R687.2

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2016-04-16

劉俊(1976- )，男，副主任醫師，江蘇省常州市金壇區人民醫院，213200。

劉俊.自體半腱肌肌腱重建內側髕股韌帶治療復發性髕骨脫位療效分析[J].實用骨科雜志，2017，23(2)：179-181.