脊柱術后切口深部感染的治療

智新力，霍霽，邢振廣，張濤，趙智遠

(邢臺醫(yī)學高等專科學校第二附屬醫(yī)院骨一科，河北 邢臺 054000)

脊柱術后切口深部感染的治療

智新力，霍霽，邢振廣，張濤，趙智遠

(邢臺醫(yī)學高等?？茖W校第二附屬醫(yī)院骨一科，河北 邢臺 054000)

目的 探討脊柱術后切口深部感染的特點、治療方法及預后。方法 回顧性分析14例脊柱術后切口深部感染患者的治療經(jīng)過，其中男6例，女8例；年齡32～77歲，平均(49.1±13.2)歲。本組急性感染11例，遲發(fā)感染3例。急性切口深部感染無內固定2例，采用清創(chuàng)引流技術。急性切口深部感染有內固定9例，早期5例采取清創(chuàng)置管灌洗引流技術，4例保留內固定物，1例術中取出內固定物；近期4例采用負壓封閉引流技術，保留內固定物。遲發(fā)感染3例，取出內固定物并置管引流治療。結果 急性感染無內固定2例均1次手術治愈。急性感染有內固定，早期5例中2例1次手術治愈并保留內固定物，1例直接取出固定物感染控制，1例2次手術取出固定物感染控制，1例復發(fā)形成慢性竇道，再次手術取出固定物感染控制；近期4例內固定物均獲得保留，感染完全控制。遲發(fā)感染病例均1次手術治愈。術后隨訪6～36個月，無感染復發(fā)。結論 無固定脊柱切口深部感染僅行清創(chuàng)引流即可獲得良好的效果；急性切口深部感染，采用負壓封閉引流技術，有利于內固定物的保留；遲發(fā)感染取出內固定物可以迅速控制感染。

深部感染；脊柱；內固定；負壓封閉引流

切口深部感染是脊柱外科術后嚴重的并發(fā)癥，脊柱手術多為無菌手術，普通脊柱手術的切口深部感染發(fā)生率較低。近年來，內固定技術的廣泛應用給脊柱外科帶來了新的發(fā)展，但也增加了術后感染的風險，有報道脊柱術后切口深部感染的發(fā)生率大約增加到6%[1]。脊柱的解剖特點使得脊柱術后切口深部感染后果嚴重，一旦感染，可能會導致手術前功盡棄，甚至需要取出內固定物，這會給患者造成重大創(chuàng)傷和沉重的經(jīng)濟負擔，需要引起我們的重視。感染的分期與內固定物是影響治療方案的重要因素，對于急性感染用什么樣的辦法來保留內固定并有效控制感染是我們研究的重點。負壓封閉引流技術在燒傷及創(chuàng)傷領域獲得了廣泛的應用，近年來在脊柱感染的治療中也有較多的報道[2]，這給我們提供了一個好的方法。同時不同的感染時期治療方案也不盡相同，現(xiàn)就2009年6月至2015年6月我院收治的14例脊柱術后切口深部感染患者的診治經(jīng)驗進行介紹。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組14例患者均為脊柱術后手術部位深部感染，病變位于深部肌層或椎管內外。Wimmer等[3]將術后20周作為急性和遲發(fā)感染的時間界限。本組急性感染11例，遲發(fā)感染3例；其中男6例，女8例，年齡32～77歲，平均(49.1±13.2)歲。手術部位：頸椎1例，胸椎1例，腰椎12例。單純減壓手術2例，包括頸后路單開門椎管擴大成形術(懸吊法)1例、腰后路開窗減壓髓核摘除術1例；植骨融合內固定12例，包括胸椎管狹窄后壁切除椎弓根釘固定術1例，腰后路椎板切除椎間植骨椎弓根釘固定術11例，其中4例使用椎間融合器。

1.2 臨床表現(xiàn) 急性感染患者多表現(xiàn)為術后數(shù)天切口疼痛漸進加重，切口周圍壓痛、叩擊痛明顯，多伴有局部滲液；11例急性感染患者不同程度出現(xiàn)發(fā)熱、納差，白細胞計數(shù)增高，C-反應蛋白(C-Reactive protein， CRP)及血沉增快，1例出現(xiàn)下肢疼痛加重，足背伸肌力下降。遲發(fā)感染多表現(xiàn)為一段時間的康復期后，原切口出現(xiàn)疼痛、不適，并逐漸出現(xiàn)硬結、紅腫，最后形成竇道并流膿；患者無發(fā)熱、納差等全身癥狀，白細胞計數(shù)多正常，CRP可增快。

1.3 影像學檢查 常規(guī)行CT或MRI掃描，了解炎癥或膿腔范圍；1例患者下肢疼痛加重，核磁可見硬膜外混雜信號占位，考慮膿腫，1例后方切口及腰大肌周圍形成膿腫。急性感染中，X線檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常；遲發(fā)性感染中1例出現(xiàn)內固定物的松動，所有椎間植骨已融合。

1.4 治療方法 術前、術中取切口分泌物及切口深部組織送檢培養(yǎng)。急性期切口深部感染無內固定組2例，采用清創(chuàng)引流技術，術中徹底清除膿液及壞死組織，術中應用雙氧水、稀碘伏、生理鹽水反復沖洗，嚴密縫合傷口，術后引流液減少至20 mL/d拔管。急性期切口深部感染有內固定組，早期5例采取清創(chuàng)置管灌洗引流技術，術中徹底清創(chuàng)，術后生理鹽水持續(xù)灌洗10～14 d，4例首次術中保留內固定物，1例椎體前、后方均有膿腫，采用前后聯(lián)合清創(chuàng)，術中發(fā)現(xiàn)內固定松動，直接取出內固定物；近期4例采用負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術，術中徹底清創(chuàng)、沖洗，保留內固定物，敷料填充創(chuàng)面，傷口間斷縫合，生物半透膜覆蓋，保持創(chuàng)口密閉，引流管接負壓(0.017～0.060 MPa)，沖洗管接生理鹽水，100～150滴/min持續(xù)灌注沖洗，根據(jù)引流液顏色調整滴速，每周更換敷料至創(chuàng)面紅潤。急性感染術后靜脈應用抗生素至CRP正常，一般需要6～8周，之后改為口服抗生素2周。遲發(fā)感染組3例，取出內固定物、徹底清創(chuàng)，單純置管引流治療，引流液減少至20 mL/d拔管，術后靜脈應用抗生素2周，口服抗生素2周。

2 結 果

14例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～36個月，平均18個月。急性期切口深部感染無內固定組2例均1次手術治愈，無復發(fā)；急性期切口深部感染有內固定組，早期5例中2例1次手術治愈并保留內固定物，1例內固定物松動，直接取出固定物感染控制，并臥床至植骨融合，1例拔管后1周再次出現(xiàn)高熱，2次手術取出固定物后感染控制，1例半年后復發(fā)形成慢性竇道，植骨融合后再次手術取出固定物感染控制；近期4例采用VSD技術，內固定物均獲得保留，期間更換敷料1～3次，感染完全控制，隨訪內固定無松動，植骨完全融合。遲發(fā)組均1次手術治愈。分泌物取樣培養(yǎng)6例為金黃色葡萄球菌，2例為表皮葡萄球菌，3例為大腸桿菌，1例為糞腸球菌，1例為銅綠假單胞，1例未培養(yǎng)出細菌。

典型病例為一36歲女性患者，腰椎間盤突出癥后路椎板切除減壓椎間植骨椎弓根釘內固定術后18個月，切口出現(xiàn)硬結1個月，局部紅腫2 d，診斷腰椎術后切口遲發(fā)感染，拍片示椎間植骨融合，術中將椎弓根釘取出，徹底清創(chuàng)，切口引流5 d，術后靜脈應用抗生素2周、口服抗生素2周，切口愈合良好，隨訪12個月感染無復發(fā)。術中大體照見圖1～2。

圖1 術中見固定釘棒周圍少量膿液，有大量炎性組織、局部炎性水腫明顯

圖2 術中將固定釘棒取出，徹底清創(chuàng)

3 討 論

脊柱手術多為I類切口，術后感染率并不高，Brown等[4]報道脊柱手術后切口深部感染在普通脊柱手術的發(fā)生率較低，通常不超過3%。單純脊柱手術后切口深部感染治療相對容易，經(jīng)過徹底清創(chuàng)、引流，足量、足療程敏感抗生素治療，多數(shù)能獲得一次治愈。本組2例無內固定患者經(jīng)上述治療均獲得痊愈。近年來，內固定技術廣泛應用于脊柱融合手術，由于內植物的使用，往往伴隨更長的手術時間、更廣泛的暴露和更多的出血量，從而增加了術后感染的風險，術后切口深部感染的發(fā)生率大約增加到6%。

脊柱術后切口深部感染與多種危險因素有關，包括：a)患者因素，如：高齡、肥胖、糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病、其他部位感染、長期服用激素或免疫抑制劑、營養(yǎng)不良、吸煙等；b)術者因素，包括術中嚴格無菌操作、手術操作細致、避免過度鉗夾或燒灼組織、認真止血、沖洗術野、嚴密縫合切口避免死腔形成、術后充分引流、嚴格限制手術室參觀人數(shù)、圍手術期認真管理患者等；c)手術因素，如：手術節(jié)段多、內固定物的使用、手術入路、手術部位等。林青松等[5]認為，脊柱手術創(chuàng)傷大小是切口深部感染的獨立因素，術前要求我們精準確定責任節(jié)段，減少不必要的創(chuàng)傷。術前控制泌尿系、口腔等其他部位感染，圍手術期戒煙、增加營養(yǎng)支持、盡早恢復正常飲食、糾正貧血、改善營養(yǎng)狀況均有利于減少術后切口感染的發(fā)生。

治療脊柱術后切口深部感染首先要做到早期診斷[6]，但患者在感染早期往往沒有明顯的全身癥狀，或者僅表現(xiàn)為腰背部疼痛等，難以和正常的急性炎性反應作出鑒別。切口局部可以表現(xiàn)為紅腫、疼痛、傷口滲出，其中傷口滲液是感染存在的主要癥狀、體征，存在于67.9%的深部感染和64.6%的淺部感染中。Takahashi等[7]認為手術后7 d的CRP可作為可信度較高的一個監(jiān)測指標，術后7 d的CRP仍大于8.0 mg/L則考慮有感染存在。盡管內固定物周圍產(chǎn)生偽影，我們仍常規(guī)檢查局部核磁、CT，有利于評估炎癥或膿腫范圍。我們1例急性期感染病例，除后路膿腫外，腰大肌周圍同樣出現(xiàn)巨大膿腫，同時行后前路膿腫清除引流，避免了漏診。

脊柱手術植骨未融合前的穩(wěn)定性有賴于內固定物的存在，局部的穩(wěn)定有利于感染的控制，但細菌也容易定植于內置物表面。內置物是否保留一直是脊柱外科爭論的焦點，主張內固定物取出的學者認為，內固定物的取出有利于徹底清創(chuàng)。對于早期感染，發(fā)現(xiàn)時間短，內固定周圍的蛋白多糖包膜尚不成熟，手術區(qū)域椎體尚未融合，雖然深及內固定物，但不要輕易地取出內固定物，只有在多次清創(chuàng)無效，感染范圍較廣、炎癥控制無效或內固定松動的情況下，才考慮取出內固定。劉少強等[8]認為，當術后清創(chuàng)次數(shù)達到2次時應考慮移除內固定，以利于有效地控制感染。無論如何都要強調術中徹底清創(chuàng)，特別是內固定物周圍炎性肉芽組織的清除，術后聯(lián)合敏感抗生素，并充分沖洗、引流，有利于保留內固定物。急性期感染時炎癥較廣泛，且病菌毒力強，抗生素要足量、足療程，術后要持續(xù)靜脈應用抗生素6～8周，或CRP正常后繼續(xù)口服2周抗生素。

近年來，主張保留內固定的觀點逐漸增多，這與鈦合金材料在脊柱內固定術中越來越廣泛的應用及VSD技術的深入開展有關。有研究表明，細菌與鈦合金材料之間的黏附不穩(wěn)定，徹底清創(chuàng)和持續(xù)沖洗、引流可使其脫落和排出；另外，細菌在鈦合金表面形成的生物膜薄，也有利于敏感抗生素的殺滅作用。1993年，德國創(chuàng)傷外科專家Fleischmann等[9]首先報道了VSD技術在四肢軟組織傷中的應用，負壓吸引裝置可增加局部機械壓力，吸走間質液而減少水腫以達到增加血流的目的，并可促進血管再生、細胞增殖及肉芽組織生長[10]。VSD敷料可充分塑形，與創(chuàng)腔充分接觸，不易遺留死腔，引流通暢，創(chuàng)面滲出物隨時被引出，減少創(chuàng)面細菌數(shù)量，消除細菌的培養(yǎng)基，從而抑制細菌的生長繁殖，阻止感染擴散和毒素吸收。隨著VSD技術的發(fā)展，其應用范圍逐漸擴展，羅小波等[2]對11例脊柱內固定術術后切口深部感染患者采用了VSD治療，10例患者內固定獲得了保留，獲得了良好的臨床效果。本組早期5例急性期切口深部感染患者采用清創(chuàng)置管灌洗技術，盡管術中嚴格清創(chuàng)，仍有2例復發(fā)，且最終取出了內固定物。而近期4例急性期感染患者采用VSD技術，內固定物均獲得保留，隨訪期內感染無復發(fā)，植骨完全融合。但應用VSD前應當徹底清創(chuàng)，禁止應用于有腦脊液漏者，不能用于有出血傾向者。

遲發(fā)感染因為癥狀起始隱匿，容易導致診斷延遲。研究認為[11]遲發(fā)感染時在內固定物周圍通常會形成一種生物膜，它使細菌黏附在其內外表面，從而保護細菌難以被吞噬，抗生素難以透過生物膜達到有效殺菌濃度。而此時患者脊柱植骨處已融合，脊柱的穩(wěn)定性已獲得重建，在這種情況下，最重要措施是手術取出內固定[12]，徹底清除周圍的感染肉芽組織，從而促進血運及提高抗生素在局部組織的濃度，消滅殘余的細菌。因為術后遲發(fā)性感染范圍較局限，術后根據(jù)藥敏結果靜脈使用抗生素2周后改口服抗生素2周即可。本組3例遲發(fā)感染患者，術中發(fā)現(xiàn)竇道與固定釘尾部相通，炎癥局限，取出固定物，釘?shù)罒o炎癥分泌物，徹底清創(chuàng)，單純置管引流；術后應用抗生素4周，感染均得到控制。

綜上所述，脊柱術后切口深部感染臨床表現(xiàn)復雜、治療困難，要引起我們的重視，做到早診斷、早治療。通過本組14例患者的診治，我們總結：a)無固定脊柱切口深部感染僅行清創(chuàng)引流即可獲得良好的效果；b)急性切口深部感染，采用VSD技術，有利于內固定物的保留；c)遲發(fā)感染取出內固定物、切口清創(chuàng)引流，可以迅速控制感染；d)敏感抗生素要足量、足療程；e)術前有必要復查核磁、CT，可以評估感染、膿腔范圍，防止漏診。

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1008-5572(2017)02-0163-04

R826.3

B

2016-07-10

智新力(1981- )，男，主治醫(yī)師，河北省邢臺醫(yī)學高等?？茖W校第二附屬醫(yī)院骨一科，054000。

智新力，霍霽，邢振廣，等.脊柱術后切口深部感染的治療[J].實用骨科雜志，2017，23(2)：163-166.