前路內固定治療雙節段胸腰椎爆裂骨折的療效分析

邢貞武，余德濤，王雷

(海南省三亞市人民醫院脊柱關節外科，海南 三亞 572000)

前路內固定治療雙節段胸腰椎爆裂骨折的療效分析

邢貞武，余德濤，王雷

(海南省三亞市人民醫院脊柱關節外科，海南 三亞 572000)

目的 觀察前路減壓植骨內固定治療雙節段胸腰椎爆裂骨折的臨床療效。方法 選取我院2011年1月至2015年1月確診并收治的56例雙節段胸腰椎爆裂骨折患者作為受試人員，其中有男性35例，女性21例；年齡20～51歲，平均(37±4.3)歲。完善相關檢查，1周后對其實施前路減壓植骨內固定術，觀察患者的各項檢查、檢驗結果，比較手術前后的臨床及影像學并分析評價手術療效。結果 患者手術均在術前預期內順利完成，手術耗時2.8～5.1 h，平均(3.9±0.6)h；術中出血700～1 600 mL，平均(1 100±200)mL；術后隨訪1.0～3.5年，平均(2.2±0.3)年。患者均未發生較大圍術期并發癥，且術后骨性愈合良好。對患者術后1年進行ASIA脊髓損傷分級評價，評價結果與術前差異明顯，有統計學意義(P<0.05)。術后所有患者均未出現神經功能惡化情況，25例患者神經功能有1級以上恢復。結論 前路減壓植骨內固定治療雙節段胸腰椎爆裂骨折療效確切，無圍術期嚴重不良反應，值得臨床推廣應用。

前路；內固定；胸腰椎；骨折

胸腰椎爆裂骨折是臨床多見的脊柱損傷，穩定性較差，多伴有椎管內占位，脊髓損傷[1]，因此處理十分困難。脊柱的損傷大大降低了其承重能力，而破碎骨塊的占位導致脊髓損傷、神經功能受到較大影響。目前，恢復脊柱生理彎曲及其穩定性，修復脊髓、馬尾神經功能是臨床治療胸腰椎雙節段爆裂性骨折的基本原則，前路減壓植骨內固定術可由前路直接進入，解除椎管壓迫，順利減壓，且不會對脊髓和神經造成不必要的損傷，有效恢復脊柱及神經功能[2]。為探究前路減壓植骨內固定治療雙節段胸腰椎爆裂骨折的臨床療效，選取我院于2011年1月至2015年1月確診并收治的56例雙節段胸腰椎爆裂骨折患者作為研究對象，對其實施前路減壓植骨內固定術，手術效果較好，具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2015年1月期間我院確診并收治的56例雙節段胸腰椎爆裂骨折患者作為受試對象，其中有男性35例，女性21例；年齡20～51歲，平均為(37±4.3)歲。骨折部位為T10～11者11例，T11～12者10例，T12L1者20例，L1～2者15例。術前對所有患者進行脊髓神經損傷功能測試，總計伴有脊髓神經功能損傷者46例，參考AISA分級可分為：Ⅰ級有6例，Ⅱ級有14例，Ⅲ級有21例，Ⅳ級有5例。Frankel分級：A級有5例，B級有10例，C級有12例，D級有19例[3]。患者中伴隨有顱腦損傷者1例，胸部損傷9例，腹部損傷3例，四肢骨盆損傷14例。所有患者均對本研究知情同意，且排除其他傳染性疾病。

1.2 影像學表現 查看并分析患者的影像學檢查結果，患者術前的X線、CT或MRI檢查結果顯示所有患者均為雙節段胸腰椎爆裂骨折，且至少一處有骨塊或椎間盤突入至椎管造成脊髓或馬尾神經受到壓迫[4]。

1.3 治療方法 患者行全身麻醉，插管后取右側臥位，由左側切口進入，或根據骨折部位考慮病椎壓迫較重一側進入。T10～11段、T11～12段、T12L1段骨折通過骨折節段上1～2節肋骨床開胸入路，L1～2段經腹膜外進入，充分暴露骨折椎節。結扎節段血管后切斷，骨膜下剝離，次全切除雙節段病變椎體及椎間盤達硬膜囊，使脊髓壓迫解除。在上下椎體分別放置螺栓，在距離上椎體的上緣和后緣8 mm相交處放置1枚螺栓，另一枚螺栓位于距離下椎體的下緣和后緣8 mm相交處，螺栓間呈10°夾角并朝向椎體中軸。利用撐開器以上下螺栓為支點撐開復位，以復原椎間正常距離。用測距針測量此時椎間距，切取皮質髂骨處3塊合適大小的骨塊填塞嵌入間隙內。取下撐開器，選取正確的固定板固定螺栓，上緊螺帽，隨著將螺釘擰入鋼板對應的滑槽內牢固固定于上下椎體。C型臂X線機透視顯示內固定良好后清點器械敷料，放置并固定引流管，然后逐層縫合。若在手術過程中不慎傷及胸膜或入路經胸腔者，采用胸腔閉式引流管引流[5]。

1.4 療效判定及術后處理 療效判定：早期療效通過術后正側位X線片、CT判定，術后定期隨訪，一般為3～6個月。患者的運動感覺功能參照國際脊髓損傷神經分類標準進行評分，并按時正確地將患者的術前、術后48 h及術后1年內隨訪的評分結果記錄在冊，進行比較[6]。術后處理：適當使用抗生素2～3 d以預防感染。絕對臥床4～8周，在支具的保護下積極活動至少3個月，定期隨訪。

2 結 果

2.1 術中及術后一般情況 患者手術均在術前預期內順利完成，手術耗時2.8～5.1 h，平均(3.9±0.6)h；患者術中出血700～1 600 mL，平均(1 100±200)mL。均未發生較大圍術期并發癥，術后X線和CT結果顯示減壓成功，脊柱生理彎曲恢復正常。術后隨訪1.0～3.5年，平均(2.2±0.3)年，所有患者均骨性愈合良好，脊髓功能恢復情況可觀，均有明顯不同程度改善。

2.2 患者手術前后脊髓功能的比較 術后1年對患者進行ASIA脊髓損傷分級評價，評價結果與術前比較差異具有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 46例患者手術前后動態ASIA評分比較(±s，分)

2.3 患者神經功能恢復情況 術后所有患者均未出現神經功能惡化情況，神經功能恢復超過1級以上的有25例患者(見表2)。

表2 56例患者術前及術后1年隨訪時的Frankel分級(例)

3 討 論

胸腰椎爆裂骨折發生的兩大因素為軸向壓縮及關節突關節面形成的前方剪力。椎體后壁的損傷使得上終板的承受力削減，軸向的力導致椎體上終板的斷裂；經椎弓根而至椎體后上壁傳遞的關節突關節面的前方剪力，產生楔形效應，壓迫骨塊向后移動而占位椎管，而側方的暴力也加大了椎弓根的間距。斷裂的骨塊造成椎管占位，壓迫脊髓和神經而產生神經功能喪失的表現[7]。目前臨床上治療雙節段胸腰椎爆裂骨折多以手術為主，根據Denis等的研究結果表明，對于胸腰椎爆裂骨折不伴有神經損傷的患者，在影像學資料具備如下條件時應考慮外科手術治療[8]：a)側位片顯示患者有超過20%的后凸畸形；b)側位片顯示患者有超過一半的椎體高度喪失；c)CT片顯示患者有超過一半的椎體占位。手術治療主要分為前路和后路兩種途徑，脊柱骨折的損傷類型、范圍以及有無脊髓和神經功能破壞都直接關系到手術入路方案的設定，前路手術雖較后路解剖復雜，創傷更大，需剝離的組織、血管較多，但臨床經多次操作證明，前路手術在治療雙節段胸腰椎爆裂骨折時亦有明顯的優勢，值得深入探討和研究。對于椎管占位較嚴重、后凸畸形以及椎體粉碎，特別是伴隨神經損傷的患者，優先建議患者行前路減壓植骨內固定術。前路手術的優勢在于：a)相比于后路內固定的張力帶，前路則大多起支持帶的效果，使前路內固定在維持脊柱前柱高度上更安全牢固；b)可在切除受損骨塊、纖維環等組織的基礎上對骨折處的脊髓進行有效、直接的減壓，同時可與上下相鄰椎體間實施植骨；c)前路手術可以保證后路不受損壞，可使后柱盡可能完整而盡早恢復功能；d)術后遠期并發癥發生較少；e)前路可充分有效地暴露手術野，為手術的進行建立基礎，以完成預期的固定[9]。雖然前路減壓內固定術有不少優點，但在某些方面仍有所欠缺：a)損傷范圍大，解剖復雜，行經組織、器官多，易損傷血管、神經，手術難度較大；b)相比于后路直接暴露脊柱減壓，前路的畸形矯正不能達到完美；c)若后路出現較嚴重的破壞時，仍需再次從后路進行二次手術[10]。對于前路減壓植骨內固定術治療雙節段胸腰椎爆裂骨折的爭論到目前仍有爭議，因此仍需要大量的研究去論證手術的安全性和可行性，減少醫生和患者的質疑和擔憂。

由于前路減壓植骨內固定術需暴露較大手術野，且行經部位解剖復雜，手術的挑戰和風險較大。患者在實施一般的脊椎椎體骨折手術后，手術對椎管的減壓會在一定程度上影響脊柱的穩定性，可造成植入的小髂骨骨塊在小空間內微動，可能導致移位、脫位、植骨端不愈合甚至形成假關節等不良反應的發生。但本研究中，前路鋼板內固定術可以在術中發揮即時穩定的作用，提高所植骨塊界面的穩定性，使植骨端可以在較短時間內愈合。另外，前路鋼板內固定術可以方便患者在術后早期即可進行下床活動，不僅可以減少術后長期臥床導致的下肢深靜脈血栓形成的并發癥，還可以緩解患者的心理壓力，更加體現醫學人文關懷。在治療過程中，不僅手術效果需要極力提高，不良反應的預防亦是重中之重，切口感染、神經根意外損傷、下肢深靜脈血栓形成等多種并發癥都應受到關注。對于本次研究的雙節段胸腰椎爆裂骨折的患者，均由本院經臨床表現及影像學結果綜合確診收治入院，對其入院后完善相關檢查，1周后對其實施前路減壓植骨內固定術，觀察患者的各項檢查、檢驗結果，比較手術前后的臨床及影像學并分析評價手術療效。患者的運動感覺功能參照國際脊髓損傷神經分類標準進行評分，并按時正確地將患者的術前、術后48 h及術后1年內隨訪的評分結果記錄在冊，并進行比較。結果顯示，患者手術均在術前預期內順利完成，手術耗時2.8～5.1 h，平均(3.9±0.6)h；術中出血700～1 600 mL，平均(1 100±200)mL；術后隨訪1.0～3.5年，平均(2.2±0.3)年。患者均未發生較大圍術期并發癥，術后骨性愈合良好。對患者術后1年進行ASIA脊髓損傷分級評價，評價結果與術前差異明顯，有統計學意義(P<0.05)；術后所有患者均未出現神經功能惡化情況，22例患者神經功能有1級以上恢復。本次研究中，所有患者的手術均成功完成，達到手術預期效果，術中進行順利，未出現嚴重不良反應，術后恢復良好，對患者進行預防性使用抗生素，出院后對患者隨訪，未發現有后遺癥發生，且患者骨折部位的外觀及生理功能基本恢復到損傷前的水平，未影響患者的正常生活，患者滿意度較高，生活質量較好。

綜上所述，前路減壓植骨內固定治療雙節段胸腰椎爆裂骨折療效確切，廣視野下進行手術可充分暴露病變區域，方便手術操作，手術效果較好，可有效恢復脊柱生理彎曲，減壓椎管，明顯改善患者的脊髓和神經功能，亦無嚴重圍術期并發癥，安全可靠，值得臨床推廣應用。但本研究的樣本量較小，不具有廣泛代表意義，有待進一步深入研究。

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1008-5572(2017)02-0161-03

R683.2

B

2016-07-18

邢貞武(1982- )，男，主治醫師，海南省三亞市人民醫院脊柱關節外科，572000。

邢貞武，余德濤，王雷.前路內固定治療雙節段胸腰椎爆裂骨折的療效分析[J].實用骨科雜志，2017，23(2)：161-163.