Quadrant通道聯合Zero-P技術在頸椎病前路手術中的應用

張圣飛，張亮，馮新民，陶王平，楊建東，蔡俊，黃吉軍，張志強

(江蘇省蘇北人民醫院，揚州大學臨床醫學院骨科，江蘇 揚州 225001)

Quadrant通道聯合Zero-P技術在頸椎病前路手術中的應用

張圣飛，張亮，馮新民，陶王平，楊建東，蔡俊，黃吉軍，張志強

(江蘇省蘇北人民醫院，揚州大學臨床醫學院骨科，江蘇 揚州 225001)

目的 探討Quadrant工作通道聯合Zero-P技術在單節段頸椎病前路手術中的應用。方法 2012年1月至2015年6月，共對29例單節段頸椎病患者行在Quadrant工作通道下聯合Zero-P技術頸椎前路減壓植骨融合內固定手術，其中女14 例，男15 例；年齡28～72歲，平均年齡50.7歲。病程1～96個月，平均病程16.1個月。全部為單節段病例，病變節段：C3～42 例，C4～55 例，C5～616 例，C6～76 例。神經根型頸椎病10 例，脊髓型頸椎病15 例，混合型頸椎病4例。結果 手術時間50～100 min，平均81.7 min；術中出血10～100 mL，平均45.9 mL。本組無明顯術中并發癥，術后未發生明顯咽喉部疼痛、吞咽困難等咽部刺激、損傷癥狀。通過術后隨訪6～48個月，平均25.3個月。術前臨床癥狀均有不同程度的改善，癥狀改善優良率為93.1%。結論 Quadrant工作通道聯合Zero-P技術在單節段頸椎病前路減壓植骨融合內固定手術中，可以進一步減小手術切口和手術創傷、同時保持清晰的手術視野、并減輕頸椎前方軟組織牽拉以及降低咽部刺激癥狀，適用于中下頸椎單節段前路手術。

Quadrant工作通道；Zero-P；頸椎；椎間盤切除術；脊柱融合術

經前路頸椎間盤切除融合術(anterior cervical discectomyand fusion，ACDF)是目前治療頸椎病的有效手術方式，零切跡頸前路椎間融合固定系統(Zero-P)具備了頸椎椎間融合器以及頸椎前路固定板的優點，同時有效避免了螺釘鈦板滑脫、斷裂、吞咽困難等嚴重并發癥，已經獲得廣泛的認可和應用。同時，隨著脊柱微創技術的發展，對手術器械的改進和使用技術的提高，通過微創工作通道實施頸椎前路手術在臨床上得到廣泛應用。我骨科從2012年1月至2015年6月將Quadrant工作通道應用于29例單節段Zero-P頸椎前路間盤切除減壓植骨融合內固定手術中，取得較好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2015年6月，在Quadrant工作通道下聯合Zero-P技術行頸椎前路手術治療29 例頸椎病患者，其中女14 例，男15 例；年齡28～72歲，平均年齡50.7歲。病程1～96個月，平均病程16.1個月。神經根型頸椎病患者10 例：患者表現為患肢根性疼痛、麻木、持物無力；臂叢神經牽拉試驗陽性，無病理征；脊髓型頸椎病患者15 例：患者主要表現為四肢麻木、無力，行走不穩時有踩棉花感；混合型頸椎病患者4 例：表現為頸肩及四肢疼痛、麻木、乏力和行走不穩。病變節段：C3～42例，C4～55例，C5～616例，C6～76例。隨訪時間6～48個月，平均25.3個月。

所有患者術前均行X線、CT、MRI等影像學檢查，發現頸椎有后縱韌帶骨化、鉤椎關節增生、椎間盤突出等頸椎退變表現。通過術前MRI我們發現有9例患者頸椎病變節段脊髓信號出現明顯異常。

1.2 手術方法 所有病例采用靜吸復合經鼻全麻插管。仰臥頸椎過伸位，常規用寬膠布向下牽拉固定雙肩以便術中透視，效果滿意。根據手術節段選擇切口位置，全部橫切口，切口長2.5～3.0 cm。依次切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，沿胸鎖乳突肌、頸動脈鞘和氣管、食道間隙撐開，觸摸到頸動脈鞘并予以保護，鈍性分離達椎前筋膜。向兩側輕輕牽拉以顯露頸長肌、頸椎間盤和椎體，常規C型臂透視以確定病變間隙。

選用合適大小的Quadrant工作通道安置于椎體前方、縱向撐開并固定，連接專用冷光源，注意保護氣管和食管(見圖1)。在Quadrant工作通道下將前縱韌帶橫行切開，去除髓核組織，咬除椎體前方骨贅備用，進一步清除纖維環和軟骨終板，并對上下椎體后下緣作潛行減壓以達到擴大椎管充分減壓目的。根據術前影像學檢查及術中所見決定是否切開后縱韌帶、摘除游離髓核、顯露硬脊膜，以達到充分減壓(見圖2)。

利用配套試模工具測量椎間隙的寬度和高度，再選擇相應大小Zero-P融合器，并將處理骨贅時所得自體骨填塞于融合器，在融合器置入裝置幫助下將Zero-P融合器植入椎間隙(見圖3)。常規C型臂透視查看融合器位置，確認滿意后瞄準器鉆孔，置入鎖釘鎖定。再次透視確認融合器及鎖定釘位置良好，Zero-P系統即安裝完成。椎前留置負壓引流管1根后逐層縫合。手術完畢，頸托保護。

2 結 果

本組病例手術時間為50～100 min，平均81.7 min。術中出血10～100 mL，平均45.9 mL。手術時間的長短與術者操作熟練程度及術中出血情況有關。術后患者有無吞咽困難按照Bazaz吞咽困難評分[1]進行評估，無吞咽困難25例，輕度吞咽困難4例。所有病例術前臨床癥狀均有不同程度的好轉，針對患者術后神經癥狀的改善程度采用Odom標準評估，優：所有的術前癥狀和體征均緩解或消失；良：最主要的術前癥狀和體征得以明顯改善；可：部分術前癥狀和體征有明顯改善；差：術前癥狀和體征無改善甚至加重。本組優20例，良7例，可2例，癥狀改善優良率為93.1%。

典型病例為45歲男性患者，因“右側頸肩痛1年加重伴右上肢麻木疼痛1個月”來院，既往體健。查體：神志清楚，精神良好，行走自如，心肺腹部未及明顯異常。頸部僵，椎旁局部有壓痛，頸部活動受限。四肢肌張力正常，右側前臂橈側感覺稍減退，右上肢肌力基本正常，壓頭試驗陽性，右側臂叢神經牽拉陽性，生理反射存在，Hoffman征陰性。手術前后影像學資料見圖4～8。

圖1 建立Quadrant通道，保證視野清晰 圖2 在Quadrant工作通道輔助下暴露硬脊膜，以充分減壓

圖3 充分減壓后，在Quadrant工作通道輔助直視下植入Zero-P融合器

圖4 術前X線示頸椎退行性變

圖5 術前CT示C4～5椎間盤突出且無明顯鈣化，椎體后緣骨質增生 圖6 術前MRI示C4～5椎間盤突出明顯，脊髓受壓

圖7 術后3 d X線示融合器及鎖定釘位置良好 圖8 術后2年余X線示內固定位置良好，未見移位、塌陷，頸椎曲度較前改善

3 討 論

目前ACDF是治療頸椎病的“金標準”[2]，ACDF可以明顯的撐開椎間高度，能夠重建椎間孔以及椎間隙的高度，從而解除神經壓迫，其具有手術創傷小、減壓徹底和恢復頸椎生理曲度等優點[3-4]。為了減少融合器移位、下沉，常使用椎前鈦板固定，以增強穩定性，牢固固定融合器，提高融合率，從而提高手術效果。然而，盡管目前使用的頸椎前路內固定鈦板的切跡已很小，但是畢竟有其厚度的存在，內固定鈦板在提高融合率的同時也帶來一些并發癥，比較常見的是咽部有不適感，甚至發生吞咽困難；手術鄰近節段的椎間盤發生退變甚至突出；螺釘、鈦板斷裂、脫落等[3，5-6]。曾經有報道發現[7]，ACDF術后早期有2%～67%的病例發生吞咽困難等并發癥。為了減少上面所述并發癥的發生，已研發出一種Zero-P的新型頸椎前路椎間融合固定系統并應用于臨床[8-9]，術后效果滿意。

Zero-P系統總結了應用鈦板內固定后所產生的一些并發癥的原因，使其設計更符合頸椎生物力學。Zero-P系統采用了頸前零切跡設計，不僅保留了鈦板固定的優點，同時Zero-P系統完全容納在減壓的椎間隙內部，不突出于椎體前緣，最大限度地減少對頸前軟組織的刺激、損傷，從而避免了鈦板固定的缺點，有效降低術后咽部不適甚至吞咽困難等并發癥的發生。研究證明[10]，Zero-P系統在提供充分減壓的同時，能夠提供與椎間融合器聯合前路鈦板固定相似的生物力學穩定性，為非常理想的椎間融合固定材料，其具有以下等優點：a)Zero-P裝置可以完全容納在手術減壓的椎間隙內部，不對椎前軟組織及食管形成干擾，降低術后吞咽困難發生率；b)融合器與螺釘一體，提供了一個安全牢固的螺釘鎖定界面；c)創新型的結合界面設計和槽型結構使得固定板上的應力與融合器相分離，有效避免融合器下沉風險；d)內置物表面的齒狀結構能夠提供初始穩定性，減少內植物失敗，提高融合率[3]。

在頸椎前路手術減壓過程中可能產生的最嚴重并發癥是對脊髓、神經根的損傷，以及手術不能夠充分減壓，術前神經癥狀得不到改善，后來發現術中視野不夠清晰是其中一個重要的原因，導致手術操作存在一定的盲目性，從而增加了手術風險及相關并發癥的發生[11]。20世紀90年代以來，脊柱外科微創技術快速發展，尤其是內窺鏡技術的應用和發展給脊柱微創手術的發展帶來了飛躍。周躍等[12]在國內較早發現內窺鏡下實施頸椎前路手術具有切口小、視野清晰、操作精細可視性強以及軟組織牽拉輕、術后咽喉部刺激小等優點。但是內窺鏡技術手術視野、操作空間有限及“手眼分離”的操作方式，大大限制了其在頸椎前路手術的應用。

因此我們將應用于腰椎后路手術的Quadrant微創工作通道系統創新性的應用于單節段頸椎病前路減壓融合內固定手術中，效果滿意。其具有以下優點：a)直視下手術，保留手術視野的立體圖像，避免了內窺鏡操作的二維圖像及“手眼分離”，應用內置光纖光源照明，使手術視野更加清晰，最大限度地減少了術中醫源性損傷。b)配備有多種不同寬度和長度的葉片以滿足不同體型患者的需要，并且葉片可以任意角度旋轉并固定，避免手術操作死角。c)通道上部和下部都可以有效擴張，為手術提供足夠的操作空間。d)通道對食管和氣管提供持續的縱向撐開牽拉，避免橫向牽拉對氣管和食管造成切割，同時葉片本身的弧形設計可以進一步減少通道與氣管、食管的切割，降低術后咽部不適的可能[11]。e)工作通道在手術過程中可以提供持續牽拉，一方面可以使術野持續清晰暴露，便于手術操作；另一方面可以減少助手工作，有利于配合手術，甚至僅術者一人即可完成整個手術操作。

正是基于以上操作優點，本組29例單節段頸椎病患者應用Quadrant微創工作通道聯合Zero-P技術實施頸椎前路減壓植骨融合內固定手術，在保證徹底減壓有效固定的基礎上，手術切口較小，創傷較小，手術視野清晰，操作在工作通道內完成，減輕和/或避免對氣管、食道和神經、血管的反復牽拉，術中無嚴重并發癥的發生，術后無一例出現神經損傷，無一例出現明顯咽喉部刺激及損傷癥狀，無一例出現食管損傷，術后所有病例神經癥狀改善明顯。本研究認為，這正是Quadrant微創工作通道和Zero-P零切跡技術共同的優勢，使食管、氣管獲得縱向張力牽拉，避免對食管、氣管造成直接壓力，從而避免食管、氣管的缺血性損傷；另外，手術過程中Quadrant通道將神經、血管以及氣管、食管等軟組織持續擋在了手術區域以外，避免因操作不當誤傷這些組織。

術中注意事項：a)體位的擺放，特別是下位頸椎，雙側肩部用寬膠布向下牽拉固定，減少雙肩關節對透視的遮擋；b)Quadrant工作通道的安裝技巧[11]，在透視定位手術間隙前，建議使用甲狀腺拉鉤和傳統小“S”拉鉤分別向外拉開頸動脈鞘和向內拉開食管、氣管，在間隙確認后安裝合適大小的Quadrant通道，避免定位錯誤反復拆卸、安裝Quadrant通道；c)止血必須徹底，出血會影響手術視野，增加手術時間；d)盡可能徹底減壓，神經根型頸椎病特別要注意神經根管口的減壓，減壓后要看到硬膜搏動；e)協調徹底減壓與頸椎穩定性的關系，上下軟骨終板去除后，骨性終板盡可能保留，增加穩定性；f)Zero-P融合器置入比椎體前緣略低即可，不要過深，注意透視觀察；g)在定位手術間隙前后，仍然使用“S”拉鉤及甲狀腺拉鉤分別向左右側拉開食管、氣管及頸動脈鞘，隨后安裝Quadrant工作通道，當向上下撐開通道時，有時部分食管組織會滑落至椎體前方，影響手術操作，此時可使用“S”拉鉤將食管輕輕拉開。此時的“S”拉鉤充當一種阻擋作用，對食管并未造成過多的牽拉[11]。

此項技術同樣適用于頸椎外傷及頸椎后縱韌帶骨化行頸椎前路單節段手術患者。因此，在Quadrant通道下聯合Zero-P技術實施頸椎前路減壓融合固定手術可以進一步減小手術切口和手術創傷、同時保持清晰的手術視野、并減輕頸椎前方軟組織牽拉、降低咽部刺激癥狀，可以進一步推廣應用。

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1008-5572(2017)02-0157-04

衛生部醫藥衛生科技發展研究中心課題(W2012ZT14)；江蘇省自然科學基金青年基金項目(20140496 BK)

R681.5+5

B

2016-07-10

張圣飛(1982- )，男，主治醫師，江蘇省蘇北人民醫院，揚州大學臨床醫學院骨科，225001。

張圣飛，張亮，馮新民，等.Quadrant通道聯合Zero-P技術在頸椎病前路手術中的應用[J].實用骨科雜志，2017，23(2)：157-160.