全膝置換術治療類風濕與退變性膝關節炎的比較研究

尹海波，孫俊英，趙錫江，王濤，劉勇

(蘇州大學附屬第一醫院骨科，江蘇 蘇州 215006)

全膝置換術治療類風濕與退變性膝關節炎的比較研究

尹海波，孫俊英*，趙錫江，王濤，劉勇

(蘇州大學附屬第一醫院骨科，江蘇 蘇州 215006)

目的 探討全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)治療類風濕性膝關節炎(rheumatoid arthritis of the knee，RA)與退變性膝關節炎(osteoarthritis，OA)術后療效差異。方法 回顧分析2006年12月至2013年12月初次采用TKA治療類風濕性與退變性膝關節炎患者68例(68膝)的臨床資料。其中男12例，女56例；年齡40～84歲，平均(61.6±9.7)歲。按原發疾病不同將患者分為RA組34例(34膝)和OA組34例(34膝)。記錄所有患者術中出血量、手術時間、術后引流量、輸血量、術后股四頭肌肌力恢復時間、術后下地時間、術后助行器使用時間、棄拐時間、住院時間、跛行步態消失的時間、術后患肢腫脹消失時間、術后并發癥。采用美國特種外科醫院膝關節(the hospital for special surgery，HSS)評分系統、膝關節活動度(range of motion，ROM)、視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)、主觀滿意度等作為最終評價手術臨床療效的依據。根據影像學表現觀察假體周圍透亮線作為判斷假體有無松動的依據。結果 所有患者均獲得隨訪，隨訪時間24～96個月，平均40.6個月。兩組患者在年齡、病程、術中出血量、手術時間、術后引流量、輸血量、術后股四頭肌肌力恢復時間、術后下地時間、術后助行器使用時間、棄拐時間、住院時間、跛行步態消失時間、術后患肢腫脹消失時間之間的差異均有統計學意義(P<0.05)。術后6個月，兩組患者的HSS評分、ROM、VAS疼痛評分的差異有統計學意義(P<0.05)，而主觀滿意度的差異無統計學意義(P>0.05)；而在末次隨訪時兩組患者的HSS評分、ROM、VAS疼痛評分，主觀滿意度的差異均無統計學意義(P>0.05)。X線片未顯示髕骨軌跡不良及假體無菌性松動、下沉等。其中，RA組術后癥狀性下肢深靜脈血栓1例，關節僵硬1例，皮膚淺層感染2例，伸膝無力1例；OA組術后關節僵硬1例，無深靜脈血栓、皮膚淺層感染、伸膝無力等并發癥。結論 TKA治療RA患者圍手術期療效及術后早期療效較OA患者差，但兩者早中期隨訪療效無差異，均能取得滿意的臨床療效。

人工全膝關節置換術；類風濕性膝關節炎；退變性膝關節炎

全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)因能有效緩解膝關節疼痛、恢復膝關節功能、提高生活質量，被認為是目前治療膝關節終末期疾病的最有效手段[1]。以往的臨床研究已經證實，采用TKA治療膝關節退變性骨關節炎(osteoarthritis，OA)病變，能夠獲得良好的早中期療效[2]；而類風濕性膝關節炎(rheumatoid arthritis of the knee，RA)是一種以關節滑膜增生和軟骨破壞為特征的慢性全身自身免疫性疾病；在疾病的晚期，常常出現受累關節畸形伴功能下降甚至喪失，故具有致殘率和致畸率高的特征[3]。由于RA患者常伴有膝關節屈曲和內翻或外翻畸形，故行TKA手術的難度相對較大。因此，這類患者行TKA手術的療效與OA患者是否存在差異，有關文獻報道常不一致[4-8]。TKA術后療效主要與假體類型、手術技巧、術后功能康復及術前原發疾病等諸多因素有關[9]。既往圍繞假體類型、手術技巧和術后功能康復對TKA手術治療OA療效的影響研究較多，而對手術治療RA療效的影響研究較少[9-10]。因此，為了進一步闡明TKA治療這兩種疾病術后療效是否存在差異以及影響RA療效的因素與防治方法，本文對我院采用TKA治療RA和OA的療效進行比較研究，以為未來的臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：a)2006年12月至2013年12月在蘇州大學附屬第一醫院初次接受TKA手術且臨床資料完整者；b)術前按國際標準[11-12]診斷為RA和OA者；c)同一手術日的單側OA患者和單側RA患者或累及雙膝但僅對較嚴重一側行TKA治療的RA患者；d)采用Gemini MKII假體骨水泥固定；e)體重指數≤35 kg/m2；f)由同一資深醫生手術。

排除標準：a)合并關節活動性感染者；b)精神障礙、合并腦血管意外、酒精依賴、老年癡呆等倚從性較差者；c)嚴重髖腰疾病而導致的肢體運動功能障礙者；d)單側手術而對側膝關節已有中、重度臨床癥狀者；e)翻修手術；f)隨訪時間小于2年。

按上述標準共有68例患者(68膝)納入本文研究，其中RA組34例，男3例，女31例；年齡40～77歲，平均(58.5±10.0)歲；術前病程12～26年，平均(14.0±3.1)年；體重指數17.2～28.8 kg/m2，平均(24.9±3.6)kg/m2。OA組34例：男9例，女25例；年齡47～84歲，平均(62.3±8.7)歲；術前病程6～12年，平均(8.0±3.3)年，體重指數17.6～32.2 kg/m2，平均(26.4±3.4)kg/m2。兩組一般資料檢驗(見表1)，除年齡、術前病程差異有統計學意義(P<0.05)，其余差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1 RA組與OA組患者術前一般資料比較

1.2 手術指證 膝關節嚴重疼痛、腫脹，伸屈活動部分受限，行走困難，伴不同程度的內、外翻畸形，經保守治療無效者。

1.3 圍手術期處理 術前常規行患側下肢全長，膝關節負重正、側位及髕骨軸位X線攝片。對于有下肢畸形者尚需測量內、外翻及屈曲畸形角度。術前0.5～2.0 h常規預防性使用頭孢第三代抗生素，術后繼續使用1 d，對術后連續發熱或切口愈合不良的這類患者預防性抗生素使用時間相應延長1～2 d。常規預防深靜脈血栓形成。鎮痛采用術中“雞尾酒”鎮痛藥注射，口服塞來昔布，200 mg/d。對有長期激素使用者，或在術前6～12個月內曾使用皮質激素超過1～2周者，圍手術期均適當補充激素[13]。術后第1天鼓勵患者行直腿抬高股四頭肌功能鍛煉、靜力性肌肉收縮功能鍛煉及被動膝關節功能鍛煉。

1.4 手術方法 手術取平臥位，全麻氣囊止血帶下，經膝前正中切口，髕旁內側顯露。按層切開顯露，屈膝90°，切除內、外側半月板及前交叉韌帶。去除關節周圍骨贅。于后交叉韌帶止點前5～10 mm處插入定位桿，常規取6°外翻位行股骨遠端截骨。對于嚴重的膝外翻患者，股骨遠端外側髁往往有磨損、發育不良。股脛角小于20°者采用5°外翻角進行股骨遠端截骨；股脛角大于等于20°者將截骨外翻角增加為7°。由于膝內翻畸形通常源于脛骨畸形，因此對于嚴重的膝內翻畸形，股骨遠端的截骨作標準的6°外翻截骨。按股骨通髁線，行股骨前、后髁截骨。脛骨平臺截骨采用髓外定位系統，取截骨線與脛骨解剖軸垂直，外側平臺最高點作參考，行小于10 mm厚度截骨。

截骨完成后，對攣縮側軟組織行適度松解，以獲得間隙和軟組織平衡。髕骨不予置換，僅去除髕骨骨贅，修整其關節面，用電刀行髕骨周緣去神經化處理。沖洗截骨面，攪拌骨水泥，固定脛骨及股骨假體，安裝聚乙烯襯墊。在假體置換固定后，于關節囊及膝關節周圍軟組織行“雞尾酒”鎮痛劑注射，并內置鎮痛導管1根[14]。最后常規采用無拇指試驗檢查髕骨軌跡，陽性者行髕骨外側支持帶松解。切口內放置引流管1根，取膝關節屈曲位逐層縫合，加壓包扎。

1.5 觀察指標與評定標準 由非手術醫師記錄所有患者的性別、年齡、病程長短、術中出血量、手術時間、術后引流量、輸血量、術后股四頭肌肌力恢復時間、術后下地時間、術后助行器使用時間、棄拐時間、住院時間、跛行步態消失的時間、術后患肢腫脹消失時間、術后并發癥。還必須記錄術前及隨訪時的膝關節活動度(range of motion，ROM)、功能和疼痛評分，以及主觀滿意度、膝關節穩定性、髕骨軌跡等。

術后1周、1.5個月、3個月、6個月以及1年常規攝X線片，以后每年1次，常規行臨床和X線隨訪。a)臨床評估：采用膝關節ROM、美國特種外科醫院 (the hospital for special surgery，HSS)膝關節評分系統[15]、視覺疼痛評分(visual analogue scale，VAS)[16]和主觀滿意度[17]評價TKA的臨床療效。b)影像學評估：依據Ewald[18]標準對X線片進行假體固定角度和力線，以及假體-骨界面X線透亮線[19]進行測量以評估X線療效。

表2 RA組與OA組術中及術后早期相關指標的比較(±s)

表3 RA組與OA組患者術后6個月、末次隨訪療效比較(±s)

2 結 果

2.1 臨床療效

2.1.1 圍手術期療效 RA組：皮膚淺層感染2例，關節僵硬1例，伸膝無力1例，下肢深靜脈血栓形成1例；OA組：關節僵硬1例，無其他并發癥發生。RA組術后并發癥發生率顯著高于OA組。兩組患者在術中出血量、手術時間、術后引流量、輸血量、術后股四頭肌肌力恢復時間、術后下地時間、術后助行器使用時間、棄拐時間、住院時間、跛行步態消失時間、術后患肢腫脹消失時間之間的差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

2.1.2 臨床療效 所有患者均獲隨訪，隨訪時間24～96個月，平均40.6個月。RA與OA兩組之間在術前的HSS評分、ROM、VAS疼痛評分差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。但在術后6個月差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。在末次隨訪時，RA與OA兩組之間的HSS評分、ROM、VAS疼痛評分的差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

術后6個月和末次隨訪RA組與OA組滿意度隨訪，分別為85.29%、97.05%和97.05%、100%，統計值分別為(χ2=2.92；P=0.087)；(χ2=1.01；P=0.31)，組間差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 X線療效 術后X線片測量顯示RA組與OA組脛骨假體在冠狀面上的力線分別為(90±2)°及(89±2)°，在矢狀面上的力線分別為(86.7±0.8)°及(86.6±0.6)°；股骨假體在冠狀面上的力線分別為(96.3±1.7)°及(95.9±1.7)°，在矢狀面上的力線分別為(180±2)°及(179±2)°，兩組之間差異均無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪X線片未見骨溶解、假體一骨界面X線透亮帶等假體松動征象，無髕骨壞死和骨折等并發癥。

2.3 典型病例 a)62歲女性患者，類風濕性關節炎病史18年，右膝酸痛伴活動受限18年，外翻畸形，行TKA手術6年，術后末次隨訪右膝關節疼痛緩解，關節功能恢復良好，下肢力線恢復正常。手術前后影像學資料見圖1～3。b)76歲女性患者，左膝退變性骨關節炎病史10年，左膝酸痛伴活動受限10年，內翻畸形。行TKA手術6年，術后末次隨訪膝關節疼痛緩解，關節功能恢復良好，下肢力線恢復正常。手術前后影像學資料見圖4～6。

圖1 術前正側位X線片示關節間隙狹窄，關節周圍骨質疏松，骨質破壞，骨贅形成

圖2 術后6年正側位X線片示假體位置良好，假體-骨界面和骨-骨水泥界面無骨溶解

圖3 手術前后下肢全長片對比，可見術前外翻畸形，股脛角16°；術后下肢力線良好，股脛角6°

圖4 術前正側位X線片示關節間隙狹窄，關節邊緣骨質增生，骨贅形成

圖5 術后6年正側位X線片示假體位置良好，假體-骨界面和骨-骨水泥界面無骨溶解

圖6 手術前后下肢全長片對比，可見術前內翻畸形，股脛角-4°；術后下肢力線良好，股脛角6°

3 討 論

3.1 TKA治療RA與OA的圍手術期與術后早期的療效比較 目前，RA患者在TKA手術病例中大致占13%[20]。由于RA與OA的病因與發病機制不同，前者是以關節滑膜增生和軟骨破壞為特征的慢性全身自身免疫性疾病，后者是以關節軟骨破壞、骨贅增生為主的退行性疾病。必然導致兩者在手術創傷，手術并發癥、術后恢復等圍手術期和術后期療效方面也有所差異[10]。本文RA組患者行TKA的術中出血量、術后引流量、輸血量、手術時間等均顯著高于OA組；術后下地時間、棄拐時間、跛行步態消失時間等也較OA組長；而早期的(術后6個月)HSS評分、膝關節活動度、VAS評分均同樣較OA組差，且差異有統計學意義；在術后并發癥方面，RA組有5例，而OA組僅有1例，其發生率顯著高于退變組。有研究認為RA患者在上述圍手術期和術后早期療效方面總體不及OA患者的可能原因是：a)RA組在術中常需切除肥厚的滑膜，同時還需矯正伴隨的內、外翻畸形，因此手術創傷相對較大；b)RA患者術前病程長、體質弱、因此，股四頭肌廢用性萎縮大多十分嚴重；c)RA具有多關節特征，必然對手術側關節的功能恢復構成影響[21-22]。筆者也贊同這一觀點。

3.2 TKA治療RA與OA的早中期隨訪療效比較 目前，對于RA與OA的隨訪療效是否存在差異仍有爭議。Kennedy等[5]對812例接受TKA治療的患者進行至少5年的隨訪，結果顯示RA組患者在疼痛與膝關節活動度等功能恢復方面均較OA組差。Jasvinder等[7]報道兩組分別接受2年和5年的隨訪，資料顯示RA組在疼痛方面與OA組并無差異，但總體功能不及OA組。Sancheti等[8]的研究資料也證實OA組患者在膝關節活動度的恢復方面要優于RA患者，但與術前活動度相比，RA組恢復更為顯著。然而，文獻中也有一些相反的研究報道，如Sledge等[23]和Susan等[24]分別對798例和4 456例首次TKA者進行了至少2年的隨訪，結果顯示RA與OA患者在術后疼痛緩解與膝關節活動度方面并無顯著差異。而本文資料顯示RA組在術后早期的療效雖不及OA組，但早、中期隨訪資料顯示兩組在臨床和X線療效方面均無顯著差異。因此，筆者認為RA患者雖然術后早期療效恢復較慢，不及OA患者，但通過延長康復訓練期，最終可獲得與OA相似的療效。

3.3 RA患者行TKA治療的可能注意事項 由于RA患者行TKA具有并發癥發生率高、術后早期恢復慢等特點。為了解決這一臨床難題，筆者特提出以下注意事項：

3.3.1 加強圍手術期管理 RA患者病程長，體質弱，常合并多系統疾病。因此，術前檢查應充分，同時請相關科室會診，積極改善營養狀況，糾正貧血，以增強患者耐受手術的能力。

3.3.2 降低手術創傷、促進術后恢復 手術應由經驗豐富的醫生完成，盡可能縮短手術時間、降低手術創傷，并采用氨甲環酸減少局部出血，以促進術后恢復。

3.3.3 積極預防感染 必須做到：a)術中預防性使用抗生素以預防假體周圍感染；b)對于有多次關節穿刺注射史的患者，應在術前1～2 d提前預防性使用抗生素，并于術中取標本行細菌培養+藥敏，陽性者適當調整抗生素，若藥敏報告提示細菌耐藥，則調整為對其敏感抗生素；c)有長期激素服用史，皮膚表現菲薄，切口愈合能力差的患者，應延遲拆線時間，并適當補充白蛋白，以促進傷口愈合，防止淺層感染。

3.3.4 康復鍛煉 加強術后鎮痛，應在術后有效鎮痛前提下，早期注重患者的靜力性肌收縮和關節被動活動功能鍛煉，并在助步器輔助下進行行走功能鍛煉，在手術3～4 d后，應增強股四頭肌主動肌肉收縮功能鍛煉。當股四頭肌肌力恢復正常后，方可獨立行走。

3.4 本研究的局限性有以下幾個方面 a)本研究為回顧性研究，樣本量較少，隨訪時間較短，需要前瞻性、多中心研究、長期隨訪以獲得進一步的結論；b)影響手術療效的因素是復雜的，引起兩者術后療效差異的因素也是多樣的，本研究僅將兩種不同疾病分組研究，可能有其他混雜因素對研究結果造成干擾；c)未設置隨機對照組。

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Comparison of the Early Metaphase Efficacy of Total Knee Arthroplasty for the Treatment of Rheumatoid Arthritis and Degenerative Arthritis of the Knee

Yin Haibo，Sun Junying，Zhao Xijiang，et al

(Department of Orthopedics，the First Affiliated Hospital of Suzhou University，Suzhou 215006，China)

Objective To compare the efficacy of total knee arthroplasty (TKA) for the treatment of rheumatoid arthritis and degenerative arthritis of the knee.Methods Clinical data of 68 cases (68 knees)with rheumatoid arthritis and degenerative arthritis of the knee who had undergone primary TKA procedure from December 2006 to December 2013 were retrospectively analyzed.There were 12 males and 56 females，aged from 40 to 84 years，with an average age of (61.6±9.7) years.They were divided into RA group and OA group by the different primary diseases.peroperative bleeding，operation time ，postoperative drainage volume，intraoperative and postoperative blood transfusion，recover time of muscle strength of four head of femur after operation，walking without stick time，postoperative aid use time，leaving a sickbed time，hospitalization time，claudication disappear time，postoperative limb swelling disappeared time，postoperative complication were recorded.Clinical evaluation of Arthroplasty has been made by referring to the Hospital for special surgery system、the Range of motion、the VAS pain scoring，the subjective satisfaction.According to the imaging observation of periprosthetic radiolucency component loosening as a judgment basis.Results All patients were followed up for 24 to 96 months (average 40.6 months).There were statistically significant between two groups in age，course of disease，peroperative bleeding，operation time ，postoperative drainage volume，intraoperative and postoperative blood transfusion，recover time of muscle strength of four head of femur after operation，walking without stick time，postoperative aid use time，leaving a sickbed time，hospitalization time，claudication disappear time，postoperative limb swelling disappeared time (P<0.05).Among them，In 6 months after the operation，two groups of patients with HSS score，ROM，VAS pain score difference were statistically significant (P<0.05)，and there was no significant difference in subjective satisfaction.At the last follow-up，there were no significant difference in HSS score、VAS pain score and subjective satisfaction.NO patellar and prosthetic loosening or infection was observed according to X-ray.In RA group：one case appeared postoperative deep venous thrombosis symptoms，one case had joint stiffness early，two cases had superficial infection，one case had extensor weakness.In OA group：one case had joint stiffness early，no DVT，superficial infection of the skin，inability to extend the knee and other complications.Conclusion TKA treatment of RA in patients with peri operative efficacy and postoperative early curative effect is worse than OA，but eventually the two early mid-term no difference can achieve satisfactory clinical efficacy.

total knee arthroplasty；rheumatoid arthritis of the knee；osteoarthritis

1008-5572(2017)02-0128-06

R684.3

B

2016-08-31

尹海波(1989- )，男，研究生在讀，蘇州大學附屬第一醫院骨科，215006。

*本文通訊作者：孫俊英

尹海波，孫俊英，趙錫江，等.全膝置換術治療類風濕與退變性膝關節炎的比較研究[J].實用骨科雜志，2017，23(2)：128-133.