使用同種異體肌腱修復重建膝關節多發韌帶傷3～9年隨訪

崔勝宇，劉巍，朱新輝，陳褚，逸弘

(南通市第一人民醫院骨科，江蘇 南通 226001)

使用同種異體肌腱修復重建膝關節多發韌帶傷3～9年隨訪

崔勝宇，劉巍*，朱新輝，陳褚，逸弘

(南通市第一人民醫院骨科，江蘇 南通 226001)

目的 總結運用同種異體肌腱對膝關節多發韌帶損傷患者行韌帶重建修復后3～9年的療效觀察評價。方法 我科2006年4月至2013年4月共收治多發韌帶損傷患者24例，其中男18例，女6例；年齡30～49歲，平均40歲。左膝11例，右膝13例，均為閉合性損傷。選擇經過深低溫及輻射處理過的同種異體肌腱為修復重建材料，在關節鏡輔助下行膝關節前后交叉韌帶重建，同時修復或重建損傷的內側副韌帶或后外側結構，合并半月板損傷的同時行半月板縫合或成形術。術后按計劃康復訓練。結果 通過36～108個月的隨訪，術后半年內患者每月到門診復查，之后每2～3個月復查1次，術后1年者每年至少來院復查1次。術后對患者行Lachman試驗檢查和KT-1000檢查評估膝關節的穩定性，并且采用Lysholm膝關節功能評分、國際膝關節文獻委員會分級評分評價術后功能恢復情況，結果顯示術后膝關節穩定性及功能較術前提高(P<0.05)。結論 使用同種異體肌腱為材料修復重建膝多發韌帶損傷，能恢復膝關節的穩定性，并且通過術后有計劃的康復訓練，可明顯恢復膝關節功能。在術后3～9年的隨訪中，膝關節穩定性及功能均能夠很好的維持。

膝關節；多發韌帶損傷；關節鏡；同種異體肌腱

膝關節周圍的韌帶結構比較復雜，主要韌帶結構包括中央的前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)、后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)及側方的后內側復合體和后外側復合體結構，其中后內側復合體主要包括內側副韌帶(medical collateral ligament，MCL)、后斜韌帶及后內側關節囊，后外側復合體包括外側副韌帶、腘腓韌帶及腘肌腱。當其中兩組或兩組以上的膝關節韌帶結構損傷可以稱為膝關節多發韌帶損傷，其常常繼發于膝關節脫位，同時可伴有半月板撕裂、膝關節骨與軟骨挫傷和骨折[1]。隨著交通運輸及建筑的發展以及人們運動方式的日益豐富，膝關節多發韌帶損傷目前已越來越多見。對于多發韌帶損傷目前多傾向于一期修復重建[2-3]，其術后短期隨訪膝關節功能恢復已得到了肯定[4-5]，中長期療效目前隨訪資料相對較少。我院于2006年4月至2013年4月共收治膝關節多發韌帶損傷患者24例，術后通過3～9年的隨訪，膝關節穩定及功能恢復有明顯改善，并且通過長期隨訪有較好的維持，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共24例，其中男18例，女6例；年齡30～49歲，平均40歲。左膝11例，右膝13例，均為閉合性損傷。其中2例僅有前、后交叉韌帶損傷；12例為前、后交叉韌帶損傷和內側副韌帶損傷，6例為前、后交叉韌帶和后外側復合體損傷，4例為前、后交叉韌帶損傷，內側副韌帶損傷和后外側復合體損傷，合并腓總神經損傷1例。術前均行影像學檢查確診，合并腘血管損傷者予以排除。受傷至韌帶重建手術時間14～21 d。

1.2 手術方法 患者取平臥位，采用全麻或硬膜外麻醉，大腿近端置氣壓止血帶。常規選擇前內、前外側入路，全面檢查關節損傷情況，探查證實存在膝關節多發韌帶損傷。修復重建的材料一般選擇經過深低溫及輻射處理過的同種異體肌腱，一般為下肢肌腱，主要有骨-髕腱-骨、脛前肌腱或跟腱，在關節鏡輔助下行膝關節前后交叉韌帶重建，同時修復或重建斷裂的內側副韌帶或后外側結構，合并半月板損傷的同時行半月板縫合或成形術。重建按先PCL后ACL的順序，分別建ACL及PCL的脛骨與股骨隧道，先后將PCL及ACL的韌帶移植物經骨隧道引入，股骨側使用EndoButton或Rigidfix固定，脛骨側選擇可吸收擠壓螺釘固定ACL、PCL移植韌帶。合并MCL損傷體部撕裂的予以直接編織縫合，股骨或脛骨端撕脫的，選擇縫線錨釘固定縫合。后外側結構損傷的原位縫線鉚釘固定或者韌帶重建修復。

1.3 術后康復 手術后予帶鉸鏈膝關節支具固定，小腿下方墊高2 cm防止下沉，第一天開始行股四頭肌功能鍛煉及直腿抬高練習，術后2～3周開始練習被動屈伸膝關節，伸直到0°，屈膝30°逐漸至90°，每日2～3次，每次只需達到預定角度即可；12周后開始主動屈伸鍛煉，可支具保護下部分負重，被動屈膝達到120°；術后12周去除支具，開始加強肌肉力量練習；術后1年后可行非對抗體育運動。

1.4 隨訪 對患者進行36～108個月的隨訪，最初的6個月患者每月到門診復查，以后2～3個月復查一次，1年后每半年來院復查，2年后每一年來院復查。有1例1年后失訪，3例3年后失訪，其余隨訪3年以上，最長隨訪9年。

1.5 觀察指標 觀察術后患者關節活動度，選擇患者術前術后膝關節穩定性Lachman試驗及KT-1000結果比較，膝關節功能Lysholm評分，國際膝關節文獻委員會(the international knee documentation committee，IKDC)分級評分比較作為本次研究的觀察指標。

2 結 果

2.1 膝關節穩定性比較 所有患者無急慢性感染，無排異反應，無癥狀性深靜脈血栓發生。1例合并腓總神經損傷患者保守治療6個月后神經支配區感覺、運動恢復。1例患者術后膝關節屈曲約60°，二次行關節鏡下松解，終末隨訪ROM為伸直0°，屈120°，2例患者伸直受限5°，其余所有患者屈曲均大于120°。最短隨訪1年，最長9年。術前及術后不同時間段膝關節穩定性比較見表1。

表1 膝關節穩定性比較(例)

2.2 膝關節功能比較 采用Lysholm評分評價膝關節韌帶手術前后的功能，術前平均(46.14±5.03)分，術后1年平均(85.15±6.85)分，術后3年(87.03±5.30)分，優良率均達到83.3%。本組有4例患者術后3年膝關節出現疼痛，X線片提示膝關節呈輕度增生退變，行膝關節炎指數評價，評分最重者29分，通過休息和口服非甾體消炎藥能緩解，日常生活未受明顯影響。

本組IKDC膝關節評分，正常(A級)8例(33.3%)，接近正常(B級)12 例(50%)，異常C級4例(16.7%)。術后大于3年的隨訪中，有6例患者IKDC評分為A級，Lysholm評分大于80分，14例為B級，Lysholm評分大于70分，日常生活無明顯影響(見表2)。

2.3 典型病例 54歲女性患者，車禍致右膝腫痛6 h入院，行ACL、PCL、MCL損傷重建修復術，手術前后影像學資料見圖1～3。

表2 膝關節功能比較(±s，分)

圖1 術前影像學資料示ACL、PCL和MCL損傷

圖2 ACL、PCL和MCL損傷重建修復術后X線片

圖3 術后8年X線片示MCL止點處骨化，內外側間室和髕股關節退變不明顯

3 討 論

膝關節多發韌帶損傷是一種嚴重的膝關節外傷，多有膝關節外傷性脫位病史，多見的韌帶損傷主要有前后交叉韌帶損傷合并內側副韌帶損傷。絕大多數專家學者均認為不宜保守治療，而手術修復重建可以明顯改善膝關節的功能。現階段由于缺乏前瞻性隨機對照研究，目前仍然沒有膝關節多發韌帶損傷的手術指南及術后康復指南。此外，治療膝關節多發韌帶損傷的手術方法、手術時機、重建材料選擇、術后康復及療效均存在一定爭議。

以前由于同時修復重建多發韌帶損傷的技術難度較大而選擇分期手術，隨著關節鏡技術的發展成熟，目前主張一期同時重建已達成共識。這種手術方式既能減少患者的痛苦，節省了醫療費用，也較分期手術獲得更大的膝關節功能改善[6-7]。Browener等[8]認為手術應于傷后2～3周，待膝關節周圍腫脹明顯減退、膝關節可在一定范圍內屈伸活動、股四頭肌力量有所恢復后再行手術，以利于術后更好地康復；另外楊玉鵬等[9]認為膝關節脫位合并多韌帶急性損傷時會發生關節囊撕裂，過早手術可能出現術中等滲液灌注于小腿，導致術后小腿過于腫脹，嚴重時有骨筋膜室綜合征的風險。我們選擇在傷后14～21 d手術，此時腫脹有所消退，撕裂的關節囊已閉合，術后再予彈力繃帶包扎，膝關節及小腿腫脹沒有出現明顯加重，術后第2天患者就可以積極配合康復練習。

膝關節多發韌帶損傷修復重建相對復雜，取材首選自體腘繩肌移植[10]，但是由于需要多條肌腱修復重建，自體材料往往不能滿足重建需要；另外患者的顧慮往往注重僅有的健康膝功能的保全而拒絕健側自體肌腱取植，因此多選擇人工韌帶或者同種異體肌腱作為移植材料。人工韌帶具有足夠的抗拉強度，術后可早期活動，恢復快，近期療效可[11]，但是由于缺乏爬行替代的功能，遠期可能存在韌帶磨損斷裂或者松動的風險。同種異體肌腱的優點是無需取自體肌腱，縮短手術時間，減少手術創傷，并且取材方便，因此作為膝關節多發韌帶損傷病例建議優先選擇同種異體肌腱[12]。目前同種異體肌腱經過深低溫及射線消毒處理，可以有效的滅菌，殺滅病毒，降低異體移植的抗原排異反應，并且不會明顯影響異體肌腱的生物力學特性，因而臨床使用時很少會出現排異反應或者有疾病傳染的風險。本組結果顯示，使用同種異體肌腱重建膝關節韌帶損傷，術后患者膝關節獲得了很好的穩定，功能恢復良好，中遠期隨訪也得到滿意的療效，而且并沒有感染或者排異反應的發生。

膝關節多發韌帶損傷手術相對比較復雜，特別是多條韌帶修復多個隧道建立往往會對于術者產生一定干擾。對于膝關節多發韌帶損傷重建時的手術順序，普遍應遵循先中央后側方，先PCL后ACL的順序，重建骨隧道[12]。建議先關節鏡下建立PCL股骨脛骨隧道及ACL股骨脛骨隧道；然后切開手術建立后外側復合體重建的股骨、脛骨腓骨隧道而后建立后內側復合體，加強股骨隧道及脛骨隧道。建立隧道后按順序導入PCL、ACL、后外側及后內側移植物[13]。至于移植物的固定順序方面，皇甫小橋等[14]認為先固定側向結構，再固定交叉韌帶，原因是側向結構的優先固定有利于恢復膝關節的中立位對線。

膝關節多發韌帶損傷術后容易發生黏連，活動受限[7]，因此圍手術期的康復指導尤為重要，必要時康復科入院行個體化系統康復訓練，對于一些嚴重黏連患者甚至需行關節鏡下松解，術后持續被動功能鍛煉。本組研究有1例患者術后屈曲約80°，二次行關節鏡下松解，終末隨訪ROM為伸直0°，屈曲110°，2例患者伸直受限5°，其余所有患者屈曲均大于120°。

本文通過術前術后患者的Lachman試驗、KT-1000檢查比較膝關節的穩定性恢復，并且行Lysholm膝關節功能評分、IKDC分級評分比較發現，選擇同種異體肌腱為材料修復、重建膝關節多發韌帶損傷，能恢復膝關節的穩定性，并且通過術后有計劃的康復訓練，可明顯恢復膝關節功能。在3～9年的隨訪中，膝關節功能能很好的維持。

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Effect of Ligament Reconstruction in Patients with Multiple Ligament Injuries of the Knee Joint with Allograft Tendons：3 to 9 Years Follow-up

Cui Shengyu，Liu Wei，Zhu Xinhui，et al

(Department of Orthopedics，1st People’s Hospital of Nantong，Nantong 226001，China)

Objective To assess the curative efficacy of ligament reconstruction in patients with multiple ligament injuries of the knee joint using allograft tendon after 3 to 9 years.Methods From April 2006 to April 2013，24 patients with multiple ligament injuries were treated.Allogeneic tendons treated by deep hypothermia and radiation were selected as repair and reconstruction materials.Arthroscopic reconstructions of the anterior and posterior cruciate ligaments were performed under arthroscopy.Meanwhile，the medial collateral ligaments or posterolateral structures were repaired or reconstructed，and meniscus injuries were treated at the same time.Postoperative patients rehabilitated accordance with individual plans .Results In the course of the follow-up period of 36 to 108 months，the patients returned to the outpatient department regularly.The stability of the knee joint was evaluated by Lachman test and KT-1000 examination.The Lysholm knee function score was evaluated and the postoperative functional recovery was evaluated by the International Knee Documentation Committee Rating Scale.The results showed that postoperative knee stability and function significantly improved compared to preoperative (P<0.05).Conclusion The results demonstrate that allograft tendon can recover tne stability and knee function in the repair and reconstruction of knee ligament injury.It can also significantly restores knee function with the planned rehabilitation training.In 3 to 9 years of follow-up，knee stability and function can be well maintained.

knee；multiple ligament injury；arthroscopy；allogeneic tendon

1008-5572(2017)02-0124-04

R684

B

2016-08-17

崔勝宇(1980- )，男，主治醫師，南通市第一人民醫院骨科，226001。

*本文通訊作者：劉巍

崔勝宇，劉巍，朱新輝，等.使用同種異體肌腱修復重建膝關節多發韌帶傷3～9年隨訪[J].實用骨科雜志，2017，23(2)：124-127.