全髖與半髖置換術治療老年人股骨頸骨折療效比較

郝林杰，邱裕生，張育民，宋偉，馬濤，王軍

(1.西安交通大學附屬紅會醫院髖關節外科，陜西 西安 710054； 2.西安交通大學醫學院第一附屬醫院骨科，陜西 西安 710061)

全髖與半髖置換術治療老年人股骨頸骨折療效比較

郝林杰1，邱裕生2*，張育民1，宋偉1，馬濤1，王軍1

(1.西安交通大學附屬紅會醫院髖關節外科，陜西 西安 710054； 2.西安交通大學醫學院第一附屬醫院骨科，陜西 西安 710061)

目的 比較采用全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)或雙極人工股骨頭置換術(bipolar hemiarthroplasty，BHA)治療老年股骨頸骨折的5年臨床綜合療效及成本效益(cost effectiveness)。方法 169例70歲以上老年股骨頸骨折患者，分別接受THA(n=54)或BHA(n=115)治療。對比THA組與BHA組的手術時間、手術切口大小、術中出血量、術后引流量、輸血量、平均住院日、平均費用、并發癥發生率，術后半年、2年和5年時髖關節功能(Harris評分)及X線評估。結果 術后平均隨訪時間為5.1年(2～5.7年)。THA組的手術時間、術中出血量、術后引流量、輸血量、術后脫位率、平均住院費用均高于BHA組，兩組平均住院日、手術切口大小、術后5年內Harris評分、并發癥發生率、感染率差異無統計學意義；兩組中75歲以上患者術后2年及5年時Harris評分、術后5年死亡率差異無統計學意義，但BHA組術后半年時Harris評分高于THA組。結論 THA與BHA治療老年股骨頸骨折的術后5年臨床綜合療效相似，但后者具有手術創傷小、風險低、術后恢復快、成本低等優點，更適用于有較多合并癥的高齡體弱患者。

股骨頸骨折；全髖關節置換術；雙極人工股骨頭置換術；老年

股骨頸骨折是老年人群的常見損傷，約占全部骨折總數的3.58%[1]。隨著人口老齡化，其發病率正不斷升高[2-3]。預計到2050年全球范圍內每年新發髖部骨折的患者數量將達到630萬例，其中一半是股骨頸骨折[4]。

對于老年股骨頸骨折的治療，為避免因長期臥床導致褥瘡、肺部感染、尿路感染等常見并發癥的發生，減少患者死亡率及后期的患肢功能受限，目前多傾向于手術治療，使其盡快恢復功能。手術方法主要為內固定術或人工髖關節置換術。

相比而言，前者術后臥床時間相對較長，負重行走功能恢復時間較晚[5]，并存在骨折不愈合及發生股骨頭壞死等可能[6]。人工髖關節置換術具有明顯縮短患者臥床時間、迅速恢復髖關節功能等優點，可避免因術后長期臥床所致的相關并發癥，近年來廣泛應用于老年股骨頸骨折的治療[1]。

人工髖關節置換術包括全髖關節置換術和人工股骨頭置換術。目前對于股骨頸骨折的治療，是采用全髖關節置換術還是人工股骨頭置換術仍存在不同意見，文獻報道亦不一[7-8]。目前多數學者仍認為全髖關節置換術后并發癥少，避免了二次手術，假體使用壽命長且翻修率低，能夠顯著提高患髖功能和活動水平[9-11]。但近年來亦有學者建議對于高齡股骨頸骨折患者宜考慮采用人工股骨頭置換術以降低手術風險[12-13]。

本文回顧和隨訪了169例70歲以上老年股骨頸骨折接受髖關節置換術治療的患者，以期對上述爭議提出臨床循證依據和指導臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 統計我科2008年1月至2013年4月收住院并手術治療的169例老年股骨頸骨折患者。患者分別接受了全髖關節置換術或雙極人工股骨頭置換術治療。

病例納入標準：a)符合股骨頸骨折的診斷標準；b)屬于移位骨折，Garden分型中為GardenⅢ或Ⅳ型，或股骨頸頭下型、經頸型骨折；c)患者年齡在70歲以上，接受人工髖關節置換術后半年以上；d)術前具有獨立行走或扶拐行走能力。

病例排除標準：a)術前伴有嚴重神經系統疾病，如腦梗導致偏癱，嚴重影響患肢行走功能者；b)病理性骨折者；c)有髖部神經肌肉疾患者；d)伴有精神疾病或認知功能障礙者；e)因其他手術失敗而行翻修手術者或骨折前有同側關節手術史者；f)失訪者。根據患者接受手術類型的不同分為THA組和BHA組，兩組患者基本資料見表1，其中兩組75歲以上患者基本資料見表2。

表1 兩組患者基本資料比較

表2 兩組中75歲以上(含75歲)患者基本資料比較

1.2 圍手術期處理

1.2.1 術前準備 患者入院后接受術前檢查，對心、肺、肝腎功能及血栓風險進行評估，對有內科合并癥的患者，由相關專科會診控制病情后安排手術。股骨頸骨折者術前行皮牽引或者防旋鞋制動止痛。術前1周停止服用抗凝藥物，對血栓形成風險大的患者術前常規行B超檢查排除下肢血栓。術前預防性使用抗生素。假體選擇由醫生根據患者病情向患者及家屬建議，由患方選擇。

1.2.2 手術方法 在硬膜外麻醉或全身麻醉下，取后外側入路，行全髖關節置換術或雙極人工股骨頭置換術。骨水泥型假體在骨水泥植入時密切觀察患者血壓、心率和血氧飽和度變化，手術切口常規放置引流。

1.2.3 術后處理 術后患肢行皮牽引或穿防旋鞋，患肢保持外展中立位防止脫位。術后24～48 h拔除引流管，術后12 h開始使用抗凝劑及下肢靜脈泵，行股四頭肌功能鍛煉及踝關節背屈、跖屈及足趾活動，同時檢測凝血指標及患肢腫脹情況。患者術后抗凝不少于14 d，復查凝血功能及血常規。術后鼓勵患者深呼吸鍛煉。術后第3天在醫護人員指導下行患肢功能康復鍛煉。采用骨水泥固定假體患者，術后第3～5天開始下地活動，最初扶習步器行走；采用生物型固定假體患者，術后1周可在不負重情況下扶雙拐練習行走，6～8周后改為扶單拐患肢部分負重行走，3個月后可完全負重行走。

1.3 評價指標 手術相關參數：手術時間、手術切口大小、術中出血量、術后引流量、輸血量、平均住院日、平均住院費用、并發癥和死亡率。

術后隨訪：術后3個月、6個月、1年門診復查，此后每年復查1次，采用電話隨訪和門診隨訪，髖關節功能評定采用Harris評分，并拍攝X線片觀察假體有無松動下沉、骨折、脫位及髖臼磨損等跡象。

2 結 果

兩組患者術后平均隨訪5.1年(2～5.7年)，4例患者在術后1～8 d死亡，35例患者因非手術相關原因在隨訪期內死亡，其余均獲得隨訪。

2.1 基本資料比較 全髖關節置換(THA)組：共54例(54髖)，其中新近骨折53例，陳舊性骨折1例。骨折部位分別為頭下型43例(80%)，經頸型7例(13%)，基底型4例(7%)。骨折分型均為Garden Ⅲ型或Ⅳ型。采用進口假體置換32例(59%)，國產假體置換22例(41%)。髖臼側2例為骨水泥固定(4%)，52例為生物固定(96%)，股骨側假體47例為生物固定(87%)，7例為骨水泥固定(13%)。

雙極人工股骨頭置換(BHA)組：共115例(115髖)，其中新鮮骨折113例，陳舊性骨折2例。骨折部位分別為頭下型90例(78%)，經頸型18例(16%)，基底型7例(6%)。骨折分型均為Garden Ⅲ、Ⅳ型。采用進口假體置換46例(40%)，國產假體置換69例(60%)。使用骨水泥型假體75例(65%)，生物型假體40例(35%)。

THA組與BHA組患者的性別比例(見表1)、骨折分型、術前合并癥等差異無統計學意義(P>0.05)，THA組患者平均年齡小于BHA組(P<0.05)，THA組使用進口假體患者比例高于BHA組。兩組中75歲以上患者平均年齡、性別比例和術前合并癥(指合并有慢性支氣管炎、高血壓、糖尿病、冠心病及腦梗塞后遺癥等內科疾病)差異無統計學意義(P>0.05)(見表2)。

2.2 圍手術期數據比較 全髖關節置換組手術時間、術中出血量、術后引流量、輸血量、平均費用均高于雙極人工股骨頭置換組，差異具有統計學意義；兩組間在平均住院日和手術切口大小方面差異無統計學意義(見表3)。考慮THA組和BHA組患者年齡存在統計學差異，因此對兩組中75歲以上患者圍手術期數據另行比較。THA組中75歲以上患者手術時間、術中出血量、術后引流量、輸血量、平均費用均高于BHA組中同年齡組患者，差異具有統計學意義；兩組平均住院日的差異無統計學意義(見表4)。

表3 THA組與BHA組患者圍手術期數據比較(±s)

表4 THA組與BHA組中75歲以上患者圍手術期數據比較(±s)

表5 THA組與BHA組患者術后Harris評分比較(±s，分)

表6 THA組與BHA組中75歲以上患者術后Harris評分比較(±s，分)

2.3 髖關節功能(Harris評分)比較 THA組與BHA組術后Harris評分比較結果顯示兩組術后半年、2年、5年時Harris評分差異無統計學意義(見表5)。對THA組和BHA組中75歲以上(含75歲)患者術后Harris評分進行比較，結果顯示BHA組在術后2年、5年時Harris評分與THA組同年齡段患者差異無統計學意義，但在術后半年時其Harris評分高于THA組，差異具有統計學意義(見表6)。

2.4 并發癥比較 THA組：本組共有13例出現并發癥，發生率為24.1%。共死亡10例，術后第8日因肺栓塞死亡1例，其余9例患者在隨訪期因非手術相關原因死亡，總死亡率18.5%，其中75歲以上患者死亡7例，死亡率為38.9%。術后肺栓塞2例，1例經搶救后脫險，1例死亡，肺栓塞率2.7%。術中大轉子劈裂1例，給予鋼絲捆綁，術后功能良好，隨訪復查未見假體松動移位。術后3例髖關節脫位，脫位率4.1%，其中2例手法復位，1例切開復位。傷口感染2例(女性)，感染率2.7%，分別為術后4 d和13 d。術后肺部感染2例，應激性潰瘍1例。1例在術后3年復查X線片出現假體周圍透亮線，但患者癥狀不明顯，未予翻修，4例患髖慢性疼痛，患髖疼痛率5.5%，但拍片假體未見明顯異常。

BHA組：本組共有30例患者出現術后并發癥，發生率為26.1%。共死亡29例，術中因可疑急性骨水泥反應死亡1例，術后3 h因肺栓塞死亡1例，肺栓塞率0.8%，術后第2日因心肺衰竭死亡1例，其余26例患者在隨訪期因非手術相關原因死亡，總死亡率25.2%，其中75歲以上患者22例，死亡率為36.7%。大轉子劈裂1例，為生物型假體，給予捆綁帶固定，術后功能良好，隨訪復查也未見假體松動移位情況。術后傷口感染3例(女2例，男1例)，感染率為2.3%，分別為術后1周、2周和10 d。肺部感染8例，泌尿系感染4例，脛后動脈血栓1例，壓瘡1例，脫位1例，脫位率0.7%。1例嚴重骨化性肌炎，2例假體無菌性松動，8例患髖慢性疼痛，患髖疼痛率6.2%，其中1例因早期松動導致嚴重疼痛在術后1年于外院行翻修術。隨訪期間無中心性脫位及假體周圍骨折患者。

兩組5例感染患者均行一期清創置管沖洗引流術，術后1個月內傷口愈合。4例在術后2～4年均再未發現感染跡象，1例在術后半年時感染復發，再次給予抗生素及傷口清創置管沖洗引流術治療，感染得以控制。

兩組患者并發癥發生率、感染率、患髖疼痛率及75歲以上患者死亡率差異無統計學意義(P>0.05)，THA組較BHA組總死亡率稍低，但假體脫位率高(P<0.05)。

2.5 典型病例 a)66歲左股骨頸骨折女性患者，行左側全髖關節置換術，假體采用生物固定，術后患者下地活動良好。術后5年隨訪時患者左髖無明顯疼痛，活動良好(見圖1)。b)85歲左股骨頸骨折女性患者，術前患者合并冠心病、高血壓、糖尿病等內科疾病，骨質疏松明顯，行左側雙極人工股骨頭置換術，假體采用骨水泥固定，術后4 d患者下地活動，恢復良好。術后5年隨訪時患者左髖活動良好，無明顯疼痛等不適(見圖2)。

圖1 術后5年X線片示左側全髖關節假體位置良好，未發現明顯假體松動、下沉跡象

圖2 術后5年X線片示左側半髖關節假體位置良好，未發現股骨柄松動、下沉，髖臼側未發現明顯骨質磨損

3 討 論

股骨頸骨折常見于老年人，老年患者由于多同時患有其他疾病，發生股骨頸骨折后采用非手術治療并發癥發生率高，病死率高[14]。為避免上述情況，目前臨床上如無手術禁忌證多采用手術治療。

人工髖關節置換術較切開復位內固定術具有重建關節功能、縮短臥床時間、早日下床活動、減少并發癥等優點。但在全髖關節置換術或雙極人工股骨頭置換術兩種術式的選擇上還存在不同意見。多數學者傾向于選擇全髖關節置換術，主要是考慮到人工股骨頭置換術后股骨頭對人體髖臼的磨損，需要二次手術和造成二次手術難度加大等因素。

全髖關節置換術與雙極人工股骨頭置換術相比，對患髖髖臼同時進行了置換，目前常用的人工髖臼和股骨頭匹配精度高，摩擦系數低，避免了因為臼頭不完全匹配導致髖臼磨損而引起的疼痛及股骨頭中心性脫位，延長了假體使用壽命。傳統的單極人工股骨頭置換術后髖臼為人體橢球形髖臼，而股骨頭為球形頭，相比全髖置換不能達到頭臼完全匹配，由此產生的應力集中可導致髖臼磨損。相對于單極人工股骨頭置換，雙極人工股骨頭具有內、外關節兩個活動中心，內關節的活動可以降低外關節的活動及髖臼所承受的應力，進而很大程度上減少了假體對髖臼的磨損[15]，文獻報道其對髖臼的磨損僅是單極股骨頭假體的30%[16]。而與全髖關節置換相比，雙極人工股骨頭置換術具有創傷小、易操作、手術時間短、術后假體脫位率低等優點。

劉劍偉等[17]報道的72 例55歲以上股骨頸骨折患者行人工髖關節置換術，術后平均隨訪5.2年，全髖置換組手術時間、術中出血量明顯高于半髖置換組，兩組術后出血量、Harris評分、并發癥發生率比較差異無統計學意義，認為治療股骨頸骨折，半髖關節置換術簡單有效、創傷小，能滿足患者的功能需求，可作為首選方法。本研究術后半年、2年、5年時THA組與BHA組Harris評分無明顯差異，似提示全髖與雙極股骨頭置換術后5年療效相似，考慮到本研究中接受雙極股骨頭置換組患者年齡更高，則提示術后功能恢復更好。兩組中75歲以上患者在術后2年、5年時Harris評分無顯著差異，但在術后半年時BHA組Harris評分高于THA組，該Harris評分比較結果似說明BHA組顯示術后近期效果更佳、功能恢復較早，而在中后期與THA組相同。因此我們認為高齡患者采用雙極人工股骨頭置換術后早期功能恢復優于全髖關節置換，增強患者術后恢復信心，更有利于康復。本研究結果同時顯示全髖置換不僅手術難度大，而且較股骨頭置換手術時間長，術中出血量、術后引流量、輸血量多，因此手術風險較大。此外，人工關節置換術后早期的一些并發癥，比如術后假體脫位等是影響其療效的重要因素之一。Lee等[18]報道全髖關節置換術其假體脫位發生率高于雙極半髖置換術。本研究全髖術后脫位3例，發生率為4.1%，雙極股骨頭術后脫位1例，發生率0.8%，明顯低于前者。Slover等[19]報道了美國老年股骨頸骨折患者行全髖置換與雙極人工股骨頭置換費用比較，分別為平均41 100美元和38 100美元，前者比后者平均高約3 000美元。本研究全髖置換平均費用為47 363元，雙極人工股骨頭置換術平均費用為36 679元，明顯低于前者，而兩組術后功能評分及并發癥發生率均無明顯差異。因此，對于老年股骨頸骨折行雙極人工股骨頭置換術不但完全可以滿足其功能要求，且花費更低，具有較高的成本效益(cost-effectiveness)，對于節約醫療成本，減少國家醫療開支具有實際意義。

有學者研究發現相對于同年齡段人群，70歲以上Garden Ⅲ型和Ⅳ型股骨頸骨折患者行雙極股骨頭置換術3個月后其死亡率開始升高，通過Cox比例風險回歸模型發現，心臟并發癥、癡呆、男性、年齡、中風、圍手術期骨折是影響股骨頸骨折術后死亡率的危險因素[20]。王海洲等[21]報道75歲以上行人工髖關節置換術的股骨頸骨折患者其術后1年的死亡率高達28.6%，而且隨著年齡增加，死亡率明顯上升。吳梅祥等[22]報道對于高齡老年(大于85歲)股骨頸骨折患者行全髖置換術后4年的死亡率高達64.7%，人工股骨頭置換術為68.0%。Ravikumar等[23]曾報道雖然全髖關節置換術后遠期療效優于雙極人工股骨頭置換術，但由于老年患者合并癥多，術后死亡率高，在其短生存期內難以體現全髖關節置換長期療效好的優勢，且費用較大。與文獻報道比較，本研究統計兩組術后5年死亡率與上述參考文獻報道的死亡率均較低，THA組為18.5%，BHA組為25.2%，考慮可能與兩組患者平均年齡均較小有關，其中THA組年齡更小于BHA組。75歲以上患者兩組術后5年死亡率分別為38.9%和36.7%，無明顯差異。股骨頭置換術后髖臼的磨損是由于不完全匹配導致的應力集中，而有研究表明應力集中的產生與人工關節的活動量和時間呈正相關[24]。老年股骨頸骨折患者，其預期生存期相對短、活動量明顯下降，對術后活動能力也要求不高。因此可以推測，老年患者在生存期內人工關節磨損程度較輕，很少達到嚴重磨損而需進行翻修，即很難有所謂的高翻修率。本研究平均隨訪5.1年，最長隨訪5.7年，未發現BHA組中發生股骨頭中心性脫位病例，且兩組術后并發癥發生率亦相似。因此，選用雙極人工股骨頭置換術治療老年股骨頸骨折，無論從圍手術期風險規避還是成本效益方面考量均應首選。

綜上所述，雖然全髖關節置換術與雙極人工股骨頭置換術治療老年股骨頸骨折均具有良好的中期療效，但對于高齡、體弱且有較多合并癥的老年股骨頸骨折患者，采用雙極人工股骨頭置換術不僅可滿足患者術后較快恢復功能的要求，還具有手術風險低和成本效益好的優點。因此，我們建議對高齡、體弱的股骨頸骨折患者應考慮首選雙極人工股骨頭置換術治療。

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Comparation of Clinical Efficacy in Treatment of Femoral Neck Fracture with Total Hip Arthroplasty and Bipolar Hemiarthroplasty in Elderly

Hao Linjie1，Qiu Yusheng2，Zhang Yumin1，et al

(1.Department of Orthopedics，Red Cross Hospital of Xi’an，Xi’an 710054，China；2.Department of Orthopedics，the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710061，China)

Objective To compare clinical efficacy and cost-effectiveness in treatment of femoral neck fracture with total hip arthroplasty(THA) and bipolar hemiarthroplasty(BHA) in elderly.Methods 169 patients over 70 years old with femoral neck fractures were treated with either THA or BHA.Comparison between THA and BHA groups were carried out on operation duration，incision size，blood loss，postoperative drainage，transfusion volume，average length of hospital stay，average cost，complication rate，hip function(Harris scores) and X-ray assessment.Results The patients were followed up for 2 years to 5.7 years，with an average follow-up period of 5.1 years.The operation duration，amounts of blood loss，postoperative drainage，blood transfusion，postoperative dislocation rate and average cost of THA group were greater than those of BHA group(P<0.05，respectively).Differences of average length of hospitalization，incision size，postoperative Harris scores，incidence of complications and infection rates between the two groups were not significant(P>0.05，respectively).In the patients over 75 years old，there were not significant differences on Harris scores 2 and 5 years post-operation and mortality between the two groups(P>0.05，respectively).The Harris scores at 0.5 years post-operation of BHA group was higher than that of THA group(P<0.05).Conclusion The clinical efficacy of BHA at mid-term was similar to that of THA in treatment of femoral neck fracture in elderly.However，BHA may be more suitable for patients who are frail and with complications because of it’s advantage in less surgical trauma and risks，quicker recovery and lower cost than THA.

femoral neck fracture；total hip arthoplasty；bipolar hemiarthroplasty；elderly

1008-5572(2017)02-0118-06

R683.42

B

2016-08-31

郝林杰(1989- )，男，醫師，西安交通大學附屬紅會醫院髖關節外科，710054。

*本文通訊作者：邱裕生

郝林杰，邱裕生，張育民，等.全髖與半髖置換術治療老年人股骨頸骨折療效比較[J].實用骨科雜志，2017，23(2)：118-123.