RA伴骨質疏松患者行同期雙側髖關節置換療效分析

劉軍，李旭升，甄平，周勝虎，田琦，何曉樂

(1.蘭州軍區總醫院全軍骨科中心關節外科，甘肅 蘭州 730050；2.第四軍醫大學西京醫院老年病科，陜西 西安 710032)

RA伴骨質疏松患者行同期雙側髖關節置換療效分析

劉軍1，李旭升1，甄平1，周勝虎1，田琦1，何曉樂2*

(1.蘭州軍區總醫院全軍骨科中心關節外科，甘肅 蘭州 730050；2.第四軍醫大學西京醫院老年病科，陜西 西安 710032)

目的 探討晚期類風濕關節炎伴骨質疏松中年患者行同期雙側髖關節置換術的臨床療效。方法 對2010年1月至2014年12月采用Synergy假體行全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)的晚期類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)伴骨質疏松中年患者13例(26髖)進行回顧性分析。其中男5例，女8例；年齡39～48歲，平均42.5歲。髖關節RA病程平均12.7年。髖臼全部采用生物型假體，均采用陶瓷內襯，股骨頭采用全陶瓷頭。所有手術均采用后外側切口，術后3、6、12個月及以后每年隨訪一次，置換術后行X線片檢查評估假體柄位置，Engh標準評價骨-假體界面穩定性，Harris評分評估髖關節功能，并比較術前和末次隨訪時的髖關節活動度變化。結果 全部病例隨訪時間2.5～5.3年，平均3.8年。13例(26髖)Harris髖關節評分由術前(44.00±10.00)分，提高到末次隨訪時(92.50±15.00)分，差異有統計學意義(P<0.01)；髖關節活動度由(46.00±8.00)°(0°～60.00°)，提高到末次隨訪時(105.50±18.00)°(90.00°～130.00°)，差異有統計學意義(P<0.01)。所有病例術后均未發生無菌性松動、假體周圍感染、異位骨化、下肢靜脈血栓/肺栓塞及假體脫位等并發癥。術后正側位X線片提示Synergy假體在位、與髓腔緊密壓配。結論 對于晚期RA伴骨質疏松患者，行同期雙側髖關節置換術近期療效滿意，利于恢復肢體功能，但需要術前精細評估及術中精準操作。

關節成形術；髖關節置換；類風濕性關節炎；同期；雙側

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)可破壞包括髖關節在內的人體多個關節，易導致關節的疼痛、強直和活動受限。Gough等[1]報道在RA診斷明確1年后，患者的骨密度降低2.5%～5%，有10%～17%的患者髖關節骨密度降低。對于中早期RA患者，滑膜炎癥狀較為明顯，非甾體類及抗炎藥物的使用可有效減輕其癥狀和減緩疾病進展，但是對于大多數晚期類風濕性關節炎患者來說，嚴重的關節破壞只有通過全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)來改善患者的活動能力和生活質量，THA已被公認為一種成功有效的外科治療方法，其中常規髖關節假體在過去幾十年中已被證明具有長期可靠的效果，最近的研究顯示，大于94%的假體具有20年的生存率[2]。RA患者因多關節的疼痛易長期臥床或者保持強直體位，戶外活動量明顯減少，不僅減少了肌肉牽拉對成骨細胞的刺激，而且光照時間有限，導致骨密度降低或進一步發展為骨質疏松[3]。因而晚期RA伴骨質疏松患者對假體選擇及手術方式要求更為嚴格，同時增加了手術難度。

本文回顧性分析了我院2010年1月至2014年12月收治的晚期類風濕關節炎(RA)伴骨質疏松中年患者13例(26髖)，并采用Synergy假體行同期雙側髖關節置換術，探討其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2014年12月我科采用后外側入路、采用Synergy假體同期雙側行THA治療晚期RA伴骨質疏松中年患者13例(26髖)，其中男5例，女8例；年齡39～48歲，平均42.5歲；髖關節RA病程平均12.7年。術前雙能X線吸收測定法檢測骨密度為：T-Score小于-2.5～-1.5，平均為T-Score小于-2.0。所有病例經內分泌科保守治療無效，其中3例經關節鏡治療后癥狀改善不明顯，術前均有明確的行THA手術指證。所有病例無感染、嚴重心肺功能異常或精神類疾病。術前常規髖關節正位X線片評估股骨近端髓腔形態，依Dorr分型，本組10例(20髖)的股骨近端髓腔形態均為Dorr B型，3例(6髖)的股骨近端髓腔形態均為Dorr A型。

行入選患者篩查時，考慮到強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)在臨床中的表現與RA有近似之處，因而患者需滿足以下RA診斷標準：a)類風濕因子、抗瓜氨酸蛋白抗體(Anti-CCP)陽性；b)歐洲風濕病防治聯合會2012會議關于“典型RA侵蝕”的定義標準：患者大于等于3個關節出現侵蝕；c)對于難以鑒別診斷的患者，行超聲檢查腕關節、近端指間關節及掌指關節，CT檢查骶髂關節改變；d)上述檢查均不能明確患者，放棄入選本次研究。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備及評估 所有患者手術均由同一主刀醫師及同一組助手完成。髖臼全部采用生物型假體(Reflection髖臼)，均采用陶瓷內襯，入選患者髖臼尺寸均符合股骨頭采用32 mm全陶瓷頭的標準，所有病例雙側均采用Synergy假體。術前均拍攝雙髖關節正位片(含股骨中上段)、雙側股骨側位片及雙下肢全長X線片。術前測量所有病例髓腔開放指數(canal flare index，CFI)平均為(4.25±1.50)(3.2～6.1)；股骨髓腔峽部直徑為(17.60±6.50)mm。

1.2.2 麻醉及手術入路 麻醉方式選擇為硬膜外麻醉+喉罩麻醉，患者任選一側側臥位，外固定裝置使患者術側及軀干始終和手術床垂直。常規消毒鋪巾后，按術前標記劃線處取髖關節后外側入路，鈍性分離臀大肌，切斷外旋肌群及關節囊顯露髖關節。外旋、內收髖關節，使其脫位，取斜度為40°、保留股骨矩1.0～1.5 cm進行截骨，修整股骨截骨面。使用取頭器取出股骨頭，根據髖臼緣骨質增生程度，切除清理髖臼周圍滑膜、肉芽、骨贅及殘余關節囊后按外展45°、前傾20°方向逐級對髖臼磨銼并適度加深，直到軟骨下骨面為止。依次用由小至大髖臼銼銼除髖臼軟骨，安裝髖臼試模后見大小、位置合適，清理骨屑及出血后保持髖臼外展角45°、前傾角20°安裝合適髖臼假體及全陶髖臼內襯。再前傾15°開髓后依次用髓腔銼手動擴大髓腔，安裝Synergy假體試模及球頭后復位髖關節，將髖關節屈曲90°，內收50°，屈曲位20°，無脫位，牽引髖關節，內收脫位后取出試模，安裝合適假體柄及32 mm陶瓷球頭，放置引流管及縫合關節囊，逐層關閉傷口。對側手術方式同上。

1.2.3 術中及術后處理 術中我們選擇用一次性脈沖沖洗槍清理髖關節腔，可迅速吸取廢液，去除切口中的碎屑、異物、血凝塊等各種異物，避免殘留，同時可明顯減少切口及深部沾染的細菌數量，延緩細菌繁殖。安裝假體沖洗過后，我們給予周圍關節囊注射“雞尾酒”(羅哌卡因200 mg，芬太尼100μg，腎上腺素0.25 mg，加生理鹽水至100 mL)鎮痛，我們在打開傷口和關閉傷口時常用大于5～10 min的時間尋找每個可能存在的滲血點，這很有必要且具有良好效果。術后運用常規引流方法，但若因術中關閉傷口時腔內注射氨甲環酸2 g導致引流不暢，應及時給予負壓引流，早期局部冰敷亦是較好的選擇。

1.2.4 康復鍛煉 采用Synergy假體同期雙側髖關節置換術后第1天，踝關節伸屈每組30次，4～6組/d；術后第2天，觀測體溫、拔除引流管，可半臥位坐起，屈髖不能大于90°，避免臥于患側，避免過度屈髖內收，堅持踝關節伸曲練習；術后3 d～1周內，股四頭肌、臀肌等長練習10次×2組，踝關節主動抗阻屈伸30次×5組，髖關節被動屈20°～45°，20次×2組。術后康復鍛煉過程中給予理療、按摩等活動。根據患者不同身體狀況，分別臥床2～4周鍛煉后拄拐下地站立2～3次/d，6周后扶拐下地活動，股四頭肌、腘繩肌抗阻10次×2組，髖關節外展、后伸10°，20次×2組，站立位前屈外展后伸20次×2組；術后8周后逐漸過渡到完全負重，練習同上，術后9周后行步態訓練。

1.2.5 隨訪及評價指標 術后3、6、12個月及以后每年均進行患者隨訪。依據Harris髖關節評分對關節功能進行評估，滿分為100分，優：總分大于等于90分，良：80～89分；一般：70～79分；差：小于70分。其中疼痛總分為44分，髖關節功能總分為47分，活動范圍總分為5分，髖關節畸形總分為4分。術前、術后對髖關節活動范圍(屈曲+外展+內外旋)進行測量并加以對比。術后行雙髖關節正側位片復查，評判Synergy假體周圍骨吸收、假體位置等，并隨訪登記感染、假體沉降、假體松動等術后并發癥(假體下沉：從淚滴表面到小轉子中心或從淚滴表面到大轉子尖的距離，大于5 mm；假體松動：出現100%透亮線為確定松動，假體-骨界面出現大于2 mm連續透亮線為可疑松動；骨溶解：假體-骨界面出現大于2 mm的非連續透亮線)。

2 結 果

2.1 術中情況 手術時間70～150 min，平均95 min。術中患者出血量為775～881 mL，平均(805±50)mL；術后引流量為262～312 mL，平均(285.5±30.0)mL。其中11例患者術后均進行了輸血治療，輸血量為550～821 mL，平均(650±125)mL。所有患者出院時血紅蛋白為90～110 g/L，平均(95±10)g/L。13例患者髖臼尺寸為46#～54#，共有5例患者行髖臼植骨。所有患者術后外展角39°～48°，平均(45±10)°；前傾角為15°～20°，平均(15±10)°。術后測量雙下肢長度，其中2例患者雙側存在差異，平均為(1±0.5)cm。

術中在打開傷口和關閉傷口時，暴露微小出血點，電凝止血，減少術后隱性失血量，不應為單純縮短手術時間而迅速忽視隱性失血問題。安裝假體前后給周圍關節囊注射“雞尾酒”(羅哌卡因200 mg，芬太尼100 μg，腎上腺素0.25 mg，加生理鹽水至100 mL)鎮痛，效果明顯，更有利于患者術后行床上或下地功能康復鍛煉。術后4例8髖因肌力較差(Ⅲ級)，術后延長其臥床肌肉鍛煉時間，指導階段性康復鍛煉，雖整個康復過程延長，但術后活動度及關節穩定性得到加固。

2.2 術后髖關節功能恢復狀況 本組13例(26髖)均獲得隨訪，全部病例隨訪時間2.5～5.3年，平均3.8年。13例(26髖)Harris髖關節評分由術前(44.00±10.00)分提高到末次隨訪時(92.50±15.00)分，差異有統計學意義(P<0.01)；髖關節活動度由(46.00±8.00)°(0°～60.00°)提高到末次隨訪時(105.50±18.00)°(90.00°～130.00°)，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 手術前后髖關節Harris評分比較(±s)

2.3 影像學表現 所有病例術后隨訪顯示Synergy假體和Reflection髖臼杯均在位良好，未見沉降、松動或脫位情況。術后髖關節正側位X線片提示Synergy假體在位，與髓腔緊密壓配。所有病例術后未發生無菌性松動、假體周圍感染、異位骨化、下肢靜脈血栓/肺栓塞及假體脫位等并發癥。

典型病例為一48歲女性患者，RA病史12年，因“雙側髖關節疼痛伴活動受限2年，加重3周”收治入院，行同期雙側人工全髖關節置換術治療，術后臥床功能鍛煉3周后拄拐下地行走。手術前后影像學資料見圖1～2。

3 討 論

3.1 類風濕性關節炎患者髖關節置換術的治療現狀 類風濕性關節炎為全身性進行性關節損害的結締組織病。患病后多數關節呈對稱性滑膜炎癥，若癥狀進行性加重可導致關節活動受限或畸形。早期X檢查可無明顯骨質破壞，到達嚴重破壞期可見關節下骨破壞明顯及關節間隙狹窄，進展到關節強直期時主要表現為關節畸形或纖維性強直[4]。中早期的RA患者X線片顯示骨贅形成和軟骨下硬化較明顯，晚期或重癥RA患者X線片顯示為髖關節間隙消失、股骨頭破壞嚴重和髖臼內陷畸形，其中髖臼內陷畸形比例可達14%。呂波等[5]認為，在行THA治療髖臼內陷時，恢復患髖股骨偏心距及髖臼旋轉中心可獲滿意早期療效。

目前大部分的臨床報告多是對骨關節炎患者行THA術后并發癥的評估，而對RA患者行THA的預后研究較少。一項5年隨訪的報道表明RA患者具有較高的術中、術后感染及脫位風險，這可能和RA患者免疫抑制劑的過多使用有關。來自芬蘭的研究數據顯示，較之OA患者，RA患者發生感染的概率為1.86倍[6]。目前的研究表明使用類固醇類藥物后，其引起皮膚及軟組織的感染率較高，最終可導致髖關節置換術后的高感染率[7]。而對甲氨蝶呤在圍手術期使用的回顧性研究證實，甲氨蝶呤不會增加傷口并發癥或感染的概率[8-9]，因而對于晚期RA患者，可在圍手術期常規使用甲氨蝶呤進行藥物治療。

圖1 術前X線片示雙側股骨頭骨質密度增高，雙側髖關節間隙消失，雙側股骨頭關節面下方可見小囊狀透亮影

圖2 術后X線片示雙側人工髖關節假體在位，左右水平位置一致，雙側髖關節假體填充良好

3.2 類風濕性關節炎和骨質疏松的關聯及對Synergy假體的影響 長期類風濕關節炎病史的患者往往伴隨骨質疏松，表現為全身骨量明顯減少，骨組織顯微結構發生改變，例如骨小梁變細、骨皮質變薄，骨脆性明顯增高等。日常生活中的受力及承重均易導致機體發生骨折。此類患者行關節置換難度較大，置換術中由于體位擺放不慎、操作手法粗暴或者假體安放過程中打擊力走向不當等都會造成骨折甚至二次骨折的發生。有研究報道，類風濕關節炎伴骨質疏松患者置換術中骨折的發生率為正常患者的4～8倍[10]。RA患者的骨量丟失是普遍存在的，而骨質疏松是RA患者骨和關節侵犯的早期表現，2000年Haugeberg等[11]進行的大樣本調查，報道RA患者的骨質疏松發生率是正常人的2倍。在選擇Synergy行假體同期雙髖關節置換術中，我們發現患者骨皮質骨密度下降明顯，給手術過程和術后康復帶來難度。范義平等[12]研究報道，對于年齡較年輕患者(例如自身免疫疾病患者)，必須考慮到日后的翻修手術。我們針對此類患者實際體質，術后囑患者每天采用降鈣素(50 IU，肌注，1次/d；14 d后為2次/周)及阿倫磷酸納(70 mg，1次/周)聯合治療(6個月、12個月后及時復查骨密度)，是降低假體近端應力遮擋和骨吸收一種較好且可行的辦法。同時囑患者術后膳食平衡，多補充鈣含量高的食物，必要時請營養科會診制定個體化飲食方案。

同期雙側髖關節置換術的運用對術者的手術技巧和經驗都有新的要求，同時要求術者在術前對患者的橫向/縱向髖關節解剖結構進行詳盡測量和評估，以使Synergy假體植入后穩定性更好，翻修率更低。Synergy假體的型號選擇必須完全符合患者股骨的幾何形狀，假體和股骨內側需緊密接觸，并且需要具有良好的穩定性。Murata等[13]研究發現，選擇Synergy假體的患者術后沉降率較低，但股骨近端骨吸收率較高。Wittenberg等[14]研究結果提示對骨質疏松或術中骨量嚴重受損的患者，術后6周應減少負重甚至完全不負重。青年RA患者中的發育不良人群或者RA導致的病理性髖部骨折，不考慮使用Tri-Lock骨保留型股骨柄；對于嚴重骨質疏松癥的RA患者，術后發生沉降、松動等并發癥的可能性較高，建議在此類患者中使用傳統髖關節假體。

3.3 THA中行同期雙側置換的優點 具有多年類風濕關節炎病史的青年患者正處于生長發育階段，因RA累及雙上肢及下肢各關節后，活動受限，無自理生活能力，給患者及家屬帶來的負擔和痛苦遠超一般關節疾患。若分別行單膝或單髖手術治療，術后患者存在康復鍛煉受限、進而影響手術效果的問題，先行一側置換后，機體的自主保護本能會使另一側患肢避免承重，進而導致已置換關節的使用過度和不當，延長功能康復的時間。同期雙側置換手術要求高、全程處理較復雜，但具有如下優點：a)降低患者的經濟及心理負擔，切口小，并減少了軟組織的創傷，便于縮短術后康復周期；b)可解決2個及以上關節的強直畸形，緩解關節腫痛等癥狀，術后關節功能明顯改善；c)降低了因多次住院、多次手術及麻醉過程中產生的風險。

3.4 Synergy假體的設計優勢及手術技巧歸納 Synergy假體具有扁平頸部、雙噴涂層、遠段粗糙、末端拋光、縱向棱條及3°錐形等特有設計，具有如下優點：a)扁平頸部可減小頸部的前后徑，增加髖關節的伸屈活動范圍，減少假體撞擊和脫位；b)多孔和HA雙涂層具有傳導成骨作用，直徑為200 μm的未阻塞微孔有利于三維空間上的骨長入；c)3°錐形可更好地適合髓腔形狀(2°～4°錐形)，鰭狀突起比平整表面旋轉穩定性增加30%；d)末端高拋光的特性利于無聚乙烯碎屑產生；e)三點固定便于適應股骨干前弓的形狀；f)Reflection髖臼杯具有周緣低切跡和雙半徑結構，有利于壓配固定和骨回彈。

本研究中行Synergy假體同期雙側置換治療RA患者，我們認為：a)晚期RA患者多伴有不同程度的骨密度下降，在髖臼杯的選擇中，略大于試模1～2mm Reflection髖臼杯具有更高的壓配和術后穩定性。b)對于髖臼內陷的患者，髖臼內陷小于5mm時無需植骨；髖臼內陷大于5 mm，但髖臼內側壁完整，植骨也不是必須的操作；髖臼內陷顯著伴內壁破壞，可考慮植骨/額外的固定裝置等。c)對于伴中等骨質疏松(T-Score<-2.5)以及伴嚴重骨質疏松患者(T-Score<-4.5)，應用Synergy假體而不是選擇術后發生沉降、松動等并發癥可能性較高的Tri-Lock BPS柄假體[15]。d)對于假體股骨頭直徑，我們認為32 mm的股骨頭較之28 mm具有更好的穩定性，提高材料之間的潤滑性能，降低界面摩擦系數，導致抗磨損能力有效提高，最終使股骨頭與髖臼間的摩擦系數更低，延長髖關節假體的使用壽命。目前及將來，36 mm直徑的股骨頭已成為未來應用的熱點。

對于晚期RA中年患者而言，患者及家屬期望值較高，行同期雙側髖關節置換術是一種比較理想的手術治療方式。術后患者的定期隨訪、延緩RA發展的藥物治療及針對患者制定個體化的康復鍛煉方法十分關鍵，同期雙側髖關節置換的患者術后康復是恢復均衡功能和取得滿意療效的重要組成，尤其要注意術后的鍛煉體位，應囑患者肢體保持外展中立位，盡量避免使肢體內收內旋，易造成髖關節脫位的全側臥位。在晚期RA患者行同期雙側髖關節置換術時，應根據患者年齡、骨密度、髓腔類型等詳細評估。本研究采用回顧性分析，病例數量較少，隨訪時間較短，其遠期療效需要進一步隨訪觀察。

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Application of Synergy Prosthesis in Simultaneous Bilateral THA for Advanced Young RA Patients with Osteoporosis

Liu Jun，Li Xusheng，Zhen Ping，et al

(Department of Orthopaedics，General Hospital of Lanzhou Command，Lanzhou 730050，China)

Objective To investigate the clinical outcomes of Synergy prosthesis in simultaneous bilateral total hip arthroplasty(THA) for advanced RA and young patients.Methods young patients(5 males and 8 females，ranging in age from 39 to 48 years old，with an average of 42.5 years old)including 26 hips with rheumatoid arthritis were treated with Synergy prosthesis from January 2010 to December 2014.The hip RA duration was 12.7 years in average.The acetabular prostheses were all biological prosthesis，with the ceramic lining in all cases the ceramic femoral head was used in all the cases.The posterior-lateral hip incision was adopted in the surgery.The follow-up was carried out in 3，6，12 months after the surgery，and later once a year.The Harris score system and Engh score of bone in growth of femoral side described were used to assess the joint function of the patients before and after the surgery.Results All the patients were followed up with an average time of 3.8 years(2.5 to 5.3 years).The Harris score increased from preoperative(44.00±10.00) to (92.50±15.00) at the end of the follow-up，There were statistically significant differences in before and after surgery groups(P<0.01).The joint activity by the (46.00±8.00)°(0°～60.00°)to improve the final follow-up (105.50±18.00)°(90.00°～130.00°)in the follow-up，There were statistically significant differences before and after surgery groups(P<0.01).All the incisions healed well and there were no complications such as femoral fracture，infection，dislocation and neurovascular injuries.All the joints had good or excellent clinical results.Conclusion The simultaneous bilateral of THA had the advantages in rapid recovery of hip function for the advanced RA and osteoporosis patients，but it required precise preoperative assessment and precise operation.

arthroplasty；replacement；rheumatoid arthritis；simultaneous；bilateral

國家自然科學基金(81371983)；甘肅省青年科技基金(1606RJYA300)；甘肅省自然科學基金(1606RJZA208)；甘肅省科技支撐計劃(S04671)；*本文通訊作者：何曉樂

1008-5572(2017)02-0105-06

R687.4+2

B

2016-09-30

劉軍(1982- )，男，主治醫師，蘭州軍區總醫院全軍骨科中心關節外科，730050。

劉軍，李旭升，甄平，等.RA伴骨質疏松患者行同期雙側髖關節置換療效分析[J].實用骨科雜志，2017，23(2)：105-109；113.