關節鏡下穿肌腱技術治療關節側部分肩袖損傷

王微，李劍，李紅川，康匯

(西安交通大學附屬紅會醫院運動醫學肩肘病區，陜西 西安 710054)

關節鏡下穿肌腱技術治療關節側部分肩袖損傷

王微，李劍，李紅川，康匯*

(西安交通大學附屬紅會醫院運動醫學肩肘病區，陜西 西安 710054)

目的 研究關節鏡下穿肌腱技術治療關節側部分肩袖損傷的方法與療效。方法 收集我科自2013年1月至2015年1月治療的關節側部分肩袖損傷24例患者的資料，男8例，女16例；年齡30～66歲，平均47.5歲；右側10例，左側14例。11例為直接暴力外傷，13例無明顯外傷史，全部為閉合性損傷。所有患者均在肩關節鏡下探查肩袖關節側部分肩袖損傷，予以關節腔清理后進入肩峰下間隙，穿肌腱在足印區植入帶線錨釘，打結修補損傷肩袖，重建肩袖的完整性。術后根據患者情況進行個體化康復鍛煉。結果 所有患者均獲隨訪，平均隨訪18個月(12～24個月)。術后所有患者均未出現感染、肩關節功能明顯受限等現象。采用美國肩肘外科(American shoulder and elbow surgeons，ASES)評分標準和Constant-Murley評分標準對手術前后肩關節功能進行評分，ASES評分由術前(50.5±6.8)分提高到終末隨訪時(88.9±4.52)分，Constant-Murley評分由術前(80.4±3.0)分提高到終末隨訪時(97.0±3.52)分，P<0.001，差異有統計學意義。結論 對于≥50%的關節側部分肩袖損傷，穿肌腱技術修補關節側部分肩袖損傷可重建足印區解剖，恢復肩袖完整性，是一種有效的治療方法。

關節鏡；關節側部分肩袖損傷；穿肌腱技術

肩袖部分損傷是肩關節常見的疾病，可引起患者肩部疼痛和肩關節功能受限。根據損傷的部位可將肩袖部分損傷分為關節側損傷(partial articular surface tendon avulsions，PASTA)、滑囊側損傷和肌腱內損傷[1]，并根據肩袖損傷的厚度分為1度(≤3 mm)、2度(3～6 mm)和3度(≥6 mm)，其中3度損傷超過肩袖厚度的50%[2]。關節側肩袖損傷的發病率最高，有研究者認為，關節側部分肩袖損傷發病率是全層肩袖損傷的2倍，這可能與肩關節的內撞擊有關[3]。并不是所有肩袖損傷的患者都需要手術治療，對于需要手術的患者目前通常以肩袖撕裂50%作為一個處理界限，小于50%的撕裂采用清創治療，大于50%的撕裂采用修復治療[4-5]。目前對關節側部分肩袖損傷的治療方法有關節鏡下肩峰成形術、清創術、轉換為肩袖全層損傷后修補術及穿肌腱修補術[6]。我科自2013年1月至2015年1月間采用關節鏡下經肌腱修補肩袖技術治療肩袖損傷24例，取得了良好的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共24例，男8例，女16例；患者年齡30～66歲，平均年齡47.5歲；右側10例，左側14例。11例為直接暴力外傷，13例為無明顯外傷史前來就診。結合患者病史、查體及術前X線、MRI檢查(見圖1)進行診斷，確診為肩袖關節側部分損傷。經保守治療時間大于6個月，疼痛和功能未見明顯改善，即為手術適應證，詳細制定手術方案。術中24 例患者全部在關節鏡下采用穿肌腱技術對關節側損傷肩袖進行修補，術后予以個體化的功能康復鍛煉，術后隨訪患者疼痛消失，全部患者均以美國肩肘外科(american shoulder and elbowsurgeons，ASES)和Constant-Murley評分標準對肩關節功能進行評分。

1.2 手術步驟 24例患者全麻，在控制性低血壓下采用側臥位。首先經后方入路進入關節腔進行全面檢查，注意二頭肌腱有無損傷，肩胛下肌的完整性，探查岡上肌在肱骨頭止點處損傷(見圖2)，然后建立前側入路，對損傷的肩袖進行清理，充分暴露肩袖撕裂處，以直徑4.5 mm刨刀頭塞入撕裂處評估肩袖損傷的厚度是否大于50%。在腰穿針輔助下將1根PDS線經撕裂處中央向滑囊側引出，以PDS線標記對應滑囊側位置。然后經后方入路進入肩峰下，增加外側入路，術中對增生、充血、水腫的滑膜進行清理，充分顯露肩袖足印區及肩峰下間隙，術中根據患者是否存在鏡下肩峰撞擊的表現(肩峰下變毛糙)決定是否行肩峰成形術。對PDS線標記滑囊側的肩袖進行評估，如果經過清理后剩余肩袖的質量差、非常薄，就轉換為全層損傷后進行肩袖修補；如果足印區剩余肩袖還完整，就以穿肌腱技術對肩袖PASTA損傷進行縫合。經皮將腰穿針經滑囊測足印區肩袖穿至關節側，預留標記用。關節鏡再次進入關節腔，以磨鉆對關節側足印區進行打磨新鮮化(見圖3)，以尖刀在預留腰穿針處切小口，移除腰穿針后植入5.5 mm帶線錨釘(見圖4)。如果撕裂處寬度大于1.5 cm，需植入第2枚錨釘，植入錨釘時盡量使2枚錨釘各靠近撕裂處前緣或后緣，以便肩袖斷端充分緊貼于足印區，有利于腱骨愈合。以直鳥嘴樣過線器穿過足印區肩袖組織，將縫線引出至肩峰下，縫線間距離大于等于10 mm，防止縫線切割，將所有縫線引出后，關節鏡進入肩峰下間隙，將不同顏色的縫線進行打結固定。上述操作完成后，關節鏡置入盂肱關節內評估肩袖足印重建情況，此時重建后的肩袖足印緊貼肱骨頭軟骨(見圖5)。術后復查X線片示錨釘位置良好(見圖6)。

1.3 術后康復 術后前臂帶枕吊帶固定于輕度外展位4周，術后早期行鐘擺運動、被動外旋練習(無肩胛下肌損傷)、肘關節屈伸練習等，4周內避免肩過頂運動。4周后去除前臂帶枕吊帶，進行過頂拉伸練習和肩關節內旋拉伸練習，10周后開始等張肌力練習。

圖1 術前MRI示關節側肩袖損傷

圖2 術中鏡下見肩袖關節面損傷 圖3 術中足印區骨床新鮮化

圖4 術中置入錨釘 圖5 術中示縫合后關節側肩袖

圖6 術后X線片示置入錨釘

2 結 果

術后24例患者均獲隨訪，平均隨訪18個月(12～24個月)。所有患者均未出現感染、肩關節功能明顯受限等現象。采用美國肩肘外科ASES和Constant-Murley評分標準進行功能評估，對手術前后肩關節功能進行評分，結果見表1。采用統計軟件SPSS 14.0對手術前后的肩關節功能評分結果進行配對t檢驗，檢驗標準取α=0.05，分析結果示P<0.001，差異有統計學意義。

表1 本組術前及終末隨訪肩關節功能比較(±s)

3 討 論

肩關節關節側肩袖損傷可以引起肩關節疼痛及功能障礙，因此急需治療和干預，減輕患者的痛苦并改善生活質量。并不是所有的肩袖PASTA損傷都需要手術治療，一般來說，對于受傷時間小于3個月的NeerⅠ期患者，采取保守治療，包括休息、制動，服用非甾體類抗炎藥、物理治療及外用藥物、痛點封閉注射等；而對于保守治療無效、中度以上的撕裂以及肩關節持續疼痛，影響日常生活、工作及正常運動者，經過正規保守治療3～6個月無效后均可采取手術治療。但很多研究者認為，部分肩袖損傷已經沒有自然的完整性，可能發展為全層損傷[7-8]，Yamanaka等[9]采用關節造影追蹤了40例PASTA損傷的患者，平均隨訪412 d，發現關節側的部分肩袖損傷具有撕裂擴大(53%)以及進展為全層撕裂(28%)的傾向。因此，部分肩袖損傷發展為全層損傷也就是保守治療最擔心的問題[10]。關節鏡手術治療肩袖PASTA損傷主要包括肩峰成形術、清創術、轉換為肩袖全層損傷后修補術及穿肌腱修補術。對于需要手術的肩袖PASTA損傷患者目前通常以肩袖撕裂50%作為一個處理界限，小于50%的撕裂采用清創治療，清理損傷肩袖殘端，防止肩關節活動時繼續造成內撞擊。大于50%的撕裂采用修復縫合治療，肩峰成形術和清理術可以解除肩峰下撞擊，防止肩袖的進一步損傷，但近年來的研究提示清理和減壓并不能阻止肩袖部分損傷進展為全層撕裂和癥狀的惡化[11]。傳統修補方法就是將肩袖PASTA損傷轉變為全層撕裂后再進行修補，該技術具有直接、方便的優勢，并取得了良好的臨床效果，但由于修補后的肩袖其骨-肌腱結合部僅形成瘢痕愈合，難以重塑纖維軟骨性的連接，再撕裂率高，因此部分學者開始探索其他治療方法。Waibl等[12]提出了PASTA損傷一詞，同時也提出了經肌腱修補該損傷的方法，穿肌腱技術修補肩袖PASTA損傷可以保留滑囊側尚完整的足印，保留肩袖的完整性。研究表明，穿肌腱技術修補肩袖PASTA損傷可以提高肩袖的愈合率，治療效果優于轉化為全層縫合的方法[13]。尸體研究也表明，保留了剩余的部分解剖組織后更有利于肩袖的生物力學特性恢復[14]。因此，經肌腱技術修補肩袖PASTA損傷可以減少對正常肩袖組織的損傷，有利于術后肩袖的愈合。

肩袖PASTA損傷是臨床中很常見的一種肩袖損傷類型，可以引起肩關節的疼痛及功能障礙。關節鏡下采用穿肌腱技術修補肩袖PASTA損傷可以最大程度保留剩余的肩袖組織，提高肩袖的愈合率，早期進行功能鍛煉，有利于肩關節功能的恢復，臨床上是治療肩袖PASTA損傷一種有效的治療方法。

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Arthroscopic Treatment for Partial Articular Surface Tendon Avulsions by the Transtendon Repair Technique

Wang Wei，Li Jian，Li Hongchuan，et al

(Shoulder and Elbow Group，Sport Medicine，Red Cross Hospital，Xi’an 710054，China)

Objective To study the method and efficacy of arthroscopic treatment for partial articular surface tendon avulsions(PASTA).Methods We collecting the data of 24 patients who had PASTA from 2013.1 to 2015.1 in our department.There were 8 males and 16 females whose age were from 30 to 66 years，the average age was 47.5 years.The 10 cases were the right side and 14 cases were the left side.The 11 cases were caused by direct traumatic violence and 13 cases were no history of trauma，all patients were closed injury.All patients were treated by arthroscopic exploratory.We cleaned up the joint cavity and got into the Subacromialgap，implanted the anchors with line in the footprint by the transtendon technique，then knot and repaired the rotator cuff injury，rebuild the integrity of the rotator cuff.Individualized exercise was performed based on the patient’s conditionpostoperative.Results There were no infection，no limited function of the shoulder with an average follow-up of 18 months(12～24 months).We scored the shoulder function before and after surgery by the American Shoulder and Elbow Surgery(ASES) score and Constant-Murley score for shoulder function.There was statistically significant different between the scores before and after operation，analyzed the results of shoulder function between preoperative and postoperative with paired t-test(α=0.05) by the statistical software of SPSS 14.0，α=0.05，analytical results were shown：P<0.001，andstatistically significant.Conclusion.Conclusion For PASTA that was more than 50%，repairing the PASTA by thetranstendon repair technique which can rebuild thefootprint anatomyand restore the integrity of the rotator cuff，is an effective method for treatment.

arthroscopy；partial articular surface tendon avulsions(PASTA)；transtendon repair technique

1008-5572(2017)02-0097-04

R684

B

2016-08-12

王微(1983- )，男，主治醫師，西安交通大學附屬紅會醫院運動醫學肩肘病區，710054。

*本文通訊作者：康匯

王微，李劍，李紅川，等.關節鏡下穿肌腱技術治療關節側部分肩袖損傷[J].實用骨科雜志，2017，23(2)：97-99；104.

臨床論著