從“價格管制導致搭配銷售”角度理解過度醫療

龍 虎

九〇三醫院

從“價格管制導致搭配銷售”角度理解過度醫療

龍 虎

九〇三醫院

近幾年來我國的醫療費用快速上升，“看病貴”的問題越來越成為社會熱點問題。而“看病貴”往往伴隨著過度醫療的問題，即患者接受了相當多的不必要檢查、不必要用藥。本文從價格管制角度，通過分析醫療機構定價及醫療機構、醫務人員行為，深入理解“看病貴”現象的內因。本文從價格管制的視角研究“看病貴”，剖析醫療服務過程中的價格管制導致價格扭曲，以期為找到解決過度醫療問題提供理論依據。

管制；搭配銷售；過度醫療；誘導需求

引言

在我國，一個普遍認同的判斷是，目前國內存在明顯的過度用藥和過度檢查現象。眾所周知的例子是09年我國醫療輸液104億瓶，相當于每個中國人一年掛8個吊瓶，遠高于國際上3瓶左右的平均水平。中國為什么會出現如此嚴重的過度用藥現象？

一、什么是過度醫療？

過度醫療是指醫療機構或醫務人員違背臨床醫學規范和倫理準則，不能為患者真正提高診治價值，只是徒增醫療資源耗費的診治行為。 或者說，在治療過程中，不恰當、不規范甚至不道德，脫離病人病情實際而進行的檢查、治療等醫療行為。簡單說，過度醫療是超過疾病實際需求的診斷和治療的行為，包括過度檢查、過度治療。過度醫療不是診治病情所需，起碼不是診治病情完全所需。過度醫療是與道德相違背的，是法律以及相關制度所被禁止的。

二、過度醫療究竟是什么原因引起的？

既然過度醫療既被法律及相關規定所禁止，并且違背了醫務人員的職業道德，那么究竟是什么原因導致了過度醫療現象呢？過度用藥和過度檢查肯定是過度醫療。但是中國的過度用藥和過度檢查問題是不是根源在哪里？傳統上，衛生經濟學認為醫生誘導需求是導致過度醫療的根本原因。但是由于醫生誘導需求在實踐中很難觀察到，在相關研究中也未能明確證實醫生誘導需求導致過度醫療。與之相反的是，本文認為過度醫療的根源不在醫生誘導需求，醫生誘導需求僅僅是問題的表象。在醫生誘導需求的表象下面，真正導致過度醫療的原因在于政府的價格管制，以及由于價格管制而導致一系列相關后果，這這些后果中最能夠引起過度醫療的就是醫療機構針對管制而采取的相關規避措施，其中對于醫療服務價格最有影響力的就是公立醫院采取搭配銷售策略。

1.什么是價格管制？

價格管制是指政府根據形勢和既定政策，運用行政權力直接規定某些產品的價格或價格變動幅度，并強制執行。這種價格管制不僅不受市場影響，反而影響市場，從而調整供求關系，主要方式有最高限價、最低限價、雙面價格管制和絕對價格管制幾種類型。

2.價格管制有什么影響？

而在醫療行業，基于讓更多能能夠看得起病的初衷，政府對于醫療機構的收費更多采取的最高限價的策略，即限定醫療機構針對每一單項醫療服務收取的最高價格。政府限價雖然在一定程度上讓醫療服務價格長期處于低水平，但是尤其帶來的醫療服務供給短缺，以及在醫療機構特別是大型醫療機構利用其在當地市場的競爭力，采取“捆綁銷售”策略，即在醫院看病需要在醫院檢查、醫院用藥。

對于“捆綁銷售”，計劃經濟政府定價時代，國有商店常有“搭配銷售”的做法，即顧客購買緊俏商品時必須同時搭配購買一些滯銷商品，其實質是商店用定價過高的滯銷商品價格來彌補緊俏商品的過低定價。所謂緊俏商品就是在現行政府定價下供不應求的商品，而所謂滯銷商品就是在政府定價下供過于求的商品。如果能夠像現在這樣自由定價，商店就會通過調整價格來實現所有商品的供求平衡，而不會采取強迫顧客搭配購買滯銷商品的做法。

3.價格管制的影響在醫療機構是如何體現的？

中國醫療服務市場的基本特征是公立醫院擁有行政壟斷地位并以此為基礎獲得了藥品零售和高值設備(如CT和磁共振)檢查的市場壟斷地位。

如果沒有任何價格管制，由醫院及醫生自由定價，公立醫院及其醫生會通過將醫療服務收費標準定在壟斷價格水平上也就是患者的最高支付意愿上的辦法來實現壟斷利潤，這樣做他們能夠獲得最大利潤。此時，若非診療必須，醫生既不會用藥也不會使用設備檢查，因為藥和設備檢查均有成本，非診療必須的藥品和設備檢查均會降低醫院醫生收益。當然更不會過度用藥和過度檢查。

但是，由于政府對醫療服務價格實施了嚴格管制，使得公立醫院不但不能通過醫療服務收費實現壟斷收益，連成本都收不回來。與此同時又允許公立醫院賣藥賺錢，這使得公立醫院可以通過高價賣藥過度賣藥實現壟斷收益，這就是所謂的“以藥養醫”體制，該體制是產生過度用藥現象的根源。現在政府開始打壓藥價和醫院加價空間，同時通過控制藥占比控制醫院藥品銷量，并通過打擊商業回扣抑制醫院醫生賣藥賺錢。從而迫使醫院開始走向“以高值設備檢查養醫”之路。這是過度檢查泛濫的根源。

按照微觀經濟學中的說法，“以藥補醫”或“以檢查補醫”是一種“捆綁銷售”策略，即公立醫院將其擁有壟斷地位的醫療服務和一種本身不具有壟斷特征的商品(藥品和設備檢查)捆綁在一起銷售，其實質是公立醫院將其定價受到管制約束的醫療服務的壟斷力延伸到一種本不具備壟斷特征的產品或服務上。在沒有價格管制的情況下，壟斷是沒有必要延伸的，即廠商沒有必要將自己在A商品(服務)上的壟斷能力延伸到自己沒有壟斷力的B商品(服務)上。不過，如果政府對壟斷商品或服務實施價格管制，廠商可以通過將該壟斷商品A和另一種非壟斷商品B捆綁在一起銷售的辦法，將A商品受到管制限制的壟斷權力延伸到B商品上，通過提高B商品的售價來盡可能多的攫取壟斷租金。

舉個例子來說明上面這段話，患者A到醫院看病，假設他得的是普通感冒，最優治療方法既不需要吃藥也不需要設備檢查。其看病的最高支付意愿是500元，如果沒有醫療服務價格管制，醫院和醫生就直接收他500元診療費(掛號費)，即不開藥也不做設備檢查，僅建議他“回家好好休息，喝點姜湯”。現在政府規定診療費(掛號費)只能是5元，要是僅收這5元錢，不開藥不檢查，醫院很快就關門倒閉，因為它連醫生的基本工資也發不出來。此時，醫院和醫生的做法是，收5元掛號費，然后給患者開495元他本不需要的藥品。所謂過度用藥就是這樣產生的。

為遏制過度用藥現象，政府又開始控制藥品價格和醫院藥品收入所占比重，比如規定在總醫療費用中藥費比重不能超過50%。在這種政策下，既要生存、又要不違背政府規定，醫院的做法就是：收5元掛號費，開230元患者本不需要的藥，然后做一個265元的患者本不需要做的CT檢查，總收入還是500元，而藥費所占比重為46%，沒有超過50%。

所以，過度用藥和過度檢查是醫療服務價格被管制的結果，而不是什么供給誘導需求。因此，只要公立醫院在醫療服務市場上的壟斷地位不消除，只要醫療服務價格管制不消除，過度用藥和過度檢查就不會被消除。因為過度用藥的藥費和過度檢查的檢查費實質不是藥品和設備檢查的價格，而是醫生的醫療服務的價格。

三、如何消除過度醫療——放開管制

知道了過度用藥和過度檢查的產生根源，解決這兩個問題的有效政策也就自然給出，那就是放開醫療服務定價。通俗地講，如果能夠通過醫療服務收費獲得足額補償，醫院醫生沒有必要也不會通過過度用藥和過度檢查來謀取利益。

很多人擔心，醫療服務價格漲上去了，藥品費用和檢查費用卻降不下來，過度用藥和過度檢查現象沒有緩解，老百姓的醫療負擔更重了。這種擔心可以理解，但是卻不會成為現實。事實上，在我們現行醫療體制下，擁有行政壟斷地位的醫院基本是按照患者的支付能力而不是按照醫學上的治病需要收費的。也就是說，一樣的病癥，高支付能力者高付費、低支付能力者低付費。既然醫院是按照患者的支付能力收費，那就意味著診療費上升(提高醫療服務價格)以后，藥品費用和檢查費用就會降下來。還是用上面舉的那個例子說明，患者的支付能力是500元，掛號費只收5元錢，醫院就會開出495元錢的藥，如果掛號費漲到300元，醫院就只能也只會開出200元的藥，過度用藥明顯緩解。緩解過度檢查的道理是一樣的。

欲短期內比如1-2年內消除過度用藥和過度檢查現象，除了放開醫療服務定價沒有其他辦法。只要放開醫療服務定價，醫院會迅速采取提高診療費同時減少開藥和設備檢查的做法，因為這樣做他們可以獲得更高的凈收益。原因很簡單，掛號費由5元提高到300元，收入凈增加295元，而藥費降低295元，凈收入最多下降150元左右，因為藥是有成本的。這一增一減間，醫院凈收入大增，患者的醫療負擔不變，但是過度用藥現象大大緩解。

而且，醫療服務價格放開以后，藥品價格會顯著下降，從而藥品費用會以更大幅度下降。原因很簡單，醫療服務價格放開以后，醫院醫生傾向于更多的收取診療費，盡可能少用藥，必要用的藥也盡可能壓低藥品采購價。一旦醫院有了強烈壓低藥品采購價的動機，醫藥市場的激烈競爭會迅速的導致藥品批發價格大降。

但是需要注意的是，在沒有消除公立醫院的行政壟斷地位，并且沒有放開醫療服務價格，從而醫院還不能依靠醫療服務收費維持生存和發展之前，不應該利用行政手段強制降低藥價和降低設備檢查價格，否則會導致更為嚴重的過度用藥和過度檢查，患者的醫療費用負擔也不會降低。

結語：

當前的問題是，在提高醫療服務收費和降低藥品費用之間，我們陷入了一個死結從而難以取得實質性進展：在醫療服務價格沒有提高之前，我們無法有效地降低醫院的藥品費用和檢查收費，否則醫院將無法生存。但是在醫院的藥品費用沒有切實下降之前，政府部門又不敢提高醫療服務價格，擔心導致醫療費用進一步上漲。現在看來，若把思維局限于調整醫藥價格，改革難以起步。本文認為，進一步放開價格管制，讓價格自由波動，充分發揮市場主體的定價議價能力，以及市場主體根據市場價格調整醫療服務供給，才是解決過度醫療的根本途徑。

龍虎(1985-)，男，民族：漢，籍貫：四川省綿陽市，職務/職稱：發展部干事，學歷：本科，單位：九〇三醫院，研究方向：市場推廣。