細(xì)節(jié)教育決定醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進效果
——在美國坦帕總醫(yī)院的訪學(xué)見聞與啟示

郝相勇

（甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

細(xì)節(jié)教育決定醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進效果
——在美國坦帕總醫(yī)院的訪學(xué)見聞與啟示

郝相勇

（甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

通過在美國坦帕總醫(yī)院的訪問學(xué)習(xí)發(fā)現(xiàn)，美國坦帕總醫(yī)院在醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)、醫(yī)院學(xué)術(shù)交流、優(yōu)質(zhì)護理、醫(yī)院文化建設(shè)等多方面關(guān)注細(xì)節(jié)，細(xì)節(jié)成就了創(chuàng)新和品質(zhì)。美國坦帕總醫(yī)院在細(xì)節(jié)方面的努力促進了醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，值得借鑒與學(xué)習(xí)。

細(xì)節(jié)教育；醫(yī)療技術(shù)；醫(yī)療質(zhì)量

美國坦帕總醫(yī)院（Tampa General Hospital，TGH）坐落在美國佛羅里達(dá)州海濱城市坦帕市的Davis島上，擁有床位1 014張，雇員7 300余人，為附近地縣400多萬人口提供診療服務(wù)。醫(yī)院地理位置得天獨厚，其多半的病房可以欣賞到外面美麗的海景、嗅到清新的海風(fēng)、聽到海浪輕拍海岸的聲音，可謂“面朝大海，春暖花開”，在自然環(huán)境上給人們帶來了寧靜、祥和、舒適的感覺。

在這里，筆者經(jīng)歷了3個月普外科與肝臟移植中心的研修學(xué)習(xí)，TGH在醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)、醫(yī)院學(xué)術(shù)交流、優(yōu)質(zhì)護理、醫(yī)院文化建設(shè)等多方面對細(xì)節(jié)的關(guān)注使筆者深刻體會到細(xì)節(jié)的重要性。細(xì)節(jié)成就了創(chuàng)新和品質(zhì)。TGH在細(xì)節(jié)方面的努力與成績帶給筆者諸多啟發(fā)，現(xiàn)介紹如下。

1 TGH在醫(yī)療技術(shù)方面對細(xì)節(jié)的關(guān)注

美國的醫(yī)療技術(shù)給人最深的感受是規(guī)范與細(xì)致，并能將最新的醫(yī)療理念與技術(shù)快速運用到患者的診療中，體現(xiàn)出非常高效的執(zhí)行力。例如在實施外科手術(shù)的患者中，50%～70%可能發(fā)生術(shù)中低體溫，尤以體外循環(huán)手術(shù)和開腹、開胸手術(shù)患者更易發(fā)生，低體溫可導(dǎo)致機體凝血功能障礙，使患者術(shù)后蘇醒延遲，降低機體免疫力，降低患者對手術(shù)傷口感染的抵抗力等[1]，而TGH手術(shù)室常規(guī)對每位手術(shù)患者給予專門持續(xù)保暖裝置；下肢深靜脈血栓是手術(shù)后常見并發(fā)癥之一，重者可能進一步并發(fā)肺栓塞，TGH手術(shù)室常規(guī)對每位患者實施下肢間歇氣囊壓迫預(yù)防血栓形成[2]；對術(shù)后患者常規(guī)給予局麻藥傷口浸潤，盡量減少疼痛對患者帶來的不利影響。諸如這些當(dāng)前國際上推崇的術(shù)后快速康復(fù)理念[3]，在TGH都得到了常規(guī)執(zhí)行，從而大大降低了患者圍手術(shù)期相關(guān)風(fēng)險，提升了患者就醫(yī)滿意度。在手術(shù)結(jié)束清點紗布環(huán)節(jié)，TGH設(shè)計了紗布計數(shù)袋，它的引入避免了從手術(shù)臺上拿下來的紗布對周圍環(huán)境的二次污染和紗布遺漏，也使紗布清點工作整齊明確，雖然只是一個小小的紗布計數(shù)袋，但是它體現(xiàn)了TGH對每一個細(xì)小環(huán)節(jié)的重視與優(yōu)化。這也啟發(fā)我們創(chuàng)新無處不在，只要敢摒棄傳統(tǒng)固有的思想，去關(guān)注、思考、認(rèn)真實施就能成功。再比如TGH手術(shù)室使用的腔鏡下電動切割閉合器、視頻引導(dǎo)腹腔穿刺器、腹腔鏡無人扶鏡裝置、無線超聲刀、全自動多關(guān)節(jié)調(diào)節(jié)腹腔牽拉裝置、腹腔鏡下連續(xù)自動縫合器等，使筆者對手術(shù)器械改進有了初步的認(rèn)識。

在為患者選擇治療措施時，美國臨床醫(yī)師不會考慮醫(yī)療成本問題，而只以患者疾病為中心制訂最優(yōu)治療方案，會常規(guī)使用達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)、最新的生物材料補片等。而國內(nèi)臨床醫(yī)師在為患者選擇治療措施時往往會由于醫(yī)療保險費用超支問題面臨診療選擇的尷尬。當(dāng)前，我國提出了實現(xiàn)“中國夢”和醫(yī)療改革的宏偉目標(biāo)，希望國富民強后這種尷尬的局面能有所改善，醫(yī)療改革既能惠民也有益于國內(nèi)醫(yī)學(xué)的持續(xù)進步，并有益于緩解醫(yī)患矛盾。

2 TGH在醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)方面對細(xì)節(jié)的關(guān)注

在美國，醫(yī)生可以說是美國社會中“勤奮”“博學(xué)”“有社會責(zé)任感”等這些美好詞匯的代言人。美國學(xué)生在完成4年理工科大學(xué)學(xué)習(xí)后，才可考慮就讀醫(yī)學(xué)院，而在南佛羅里達(dá)大學(xué)只有3%的學(xué)生畢業(yè)后能錄取到醫(yī)學(xué)院，醫(yī)學(xué)生經(jīng)過3年醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)、兩年醫(yī)院實習(xí)、3年住院醫(yī)生培訓(xùn)，才能做全科醫(yī)生，若繼續(xù)選擇做專科醫(yī)生，還需要再參加專科醫(yī)生培訓(xùn)，且專科不同，培訓(xùn)時間不同，一般要再經(jīng)過3~5年的培訓(xùn)，整個過程漫長而艱辛[4]。這種嚴(yán)格的醫(yī)生培養(yǎng)體系培養(yǎng)了具有較強獨立工作能力的合格醫(yī)生，一旦培訓(xùn)考核合格后均具有獨立行醫(yī)資格。這樣標(biāo)準(zhǔn)化培養(yǎng)的美國醫(yī)生群體也贏得了美國社會的尊敬和信賴。當(dāng)前我國只有真正落實好醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，才能培養(yǎng)出高質(zhì)量的醫(yī)生，才能解決醫(yī)生醫(yī)療水平差異大的問題，才能真正實施好分級診療。

3 TGH在醫(yī)院學(xué)術(shù)交流方面對細(xì)節(jié)的關(guān)注

TGH的醫(yī)學(xué)生每天早晨5：30左右都會到達(dá)醫(yī)院，在早查房之前準(zhǔn)備好自己負(fù)責(zé)患者的信息。6：30在主治醫(yī)生的帶領(lǐng)下開始查房，7：20開始第一臺手術(shù)或每周一次的大普外系統(tǒng)學(xué)術(shù)會。學(xué)術(shù)會一般有200余人參加，由普外科各亞專業(yè)醫(yī)生組成。一般由3~5位住院醫(yī)生用幻燈片匯報自己負(fù)責(zé)患者的信息，重點是手術(shù)患者并發(fā)癥相關(guān)診治分析，每個病例都必須提煉出核心問題，并結(jié)合經(jīng)典的高質(zhì)量文獻(xiàn)分析，相當(dāng)于一個完整的個案報道論文或綜述。匯報過程中，在場的任何醫(yī)生都可以就某一個細(xì)節(jié)問題進行提問，各級醫(yī)生均會發(fā)表自己不同的觀點，現(xiàn)場氣氛很熱烈，有時候大家提問討論的時間經(jīng)常比醫(yī)生匯報的時間還長，如果準(zhǔn)備不充分的話可能完成不好匯報。與此同時，一個個問題就被這樣全方位認(rèn)識或解決了。

4 TGH在醫(yī)院文化建設(shè)和醫(yī)學(xué)人文方面對細(xì)節(jié)的關(guān)注

TGH非常重視醫(yī)院文化建設(shè)[5]，在TGH隨處可見細(xì)化制訂的“以患者為中心的醫(yī)患溝通指南”，其以“CENTER”這個單詞為核心，并將這6個字母解釋為6個核心單詞——Confidence （C）、Explain（E）、Notify（N）、Tool（T）、Eye-contact（E）、Recap （R），再將這6個單詞細(xì)化為3~5個具體的行動指南，不同的科室又可以看見專科化醫(yī)患溝通指南及每個細(xì)節(jié)項目的提示。并將醫(yī)院Tampa General Hospital的首字母TGH解讀為Together Giving Hope（一起給予希望）。不僅規(guī)范了員工的醫(yī)患溝通行為與習(xí)慣，同時也形成了良好的文化氛圍。病房及走廊的墻壁上、墻壁拐角處總是掛著美麗的油畫、藝術(shù)品，給人一種美的享受，還有醫(yī)生和既往患者的照片、醫(yī)生團隊的照片，給人一種親切的感受，也消除了醫(yī)患隔閡。

5 TGH在優(yōu)質(zhì)護理方面對細(xì)節(jié)的關(guān)注

病房內(nèi)的護理計劃表內(nèi)容非常具體，上面會寫上每天具體的治療目標(biāo)、治療項目、治療計劃，使患者每天都會有新的希望，也會以一種積極的心態(tài)面對疾病的治療，它對患者疾病的恢復(fù)產(chǎn)生了非常積極的促進作用，TGH這些對細(xì)節(jié)的護理理念值得敬佩[6]。這樣細(xì)化的工作使TGH連年被評為患者最滿意的醫(yī)院。

3個月時間的學(xué)習(xí)使筆者開闊了視野、啟發(fā)了思維，也使筆者認(rèn)識到以后的學(xué)習(xí)與生活中必須更加關(guān)注細(xì)節(jié)，做到細(xì)致嚴(yán)謹(jǐn)。因為完美的細(xì)節(jié)成就完美的工作、成就完美的人生。

[1]Yochum C，Utley R.Initiation of Therapeutic Hypothermia in the E－mergency Department：A Quality Improvement Project[J].Adv Emerg Nurs J，2017，39（1）：52-58.

[2]陳桂珍.圍手術(shù)期意外低體溫的研究進展[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（2）：478-480.

[3]朱繼巧，賀強，陳大志，等.快速康復(fù)外科理念在老年患者急診膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國普通外科雜志，2010，19（9）：1013-1015.

[4]朱建國.美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)考試制度對我國高職高專醫(yī)學(xué)教育的啟示[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2013，31（3）：7-8.

[5]足立智孝，萬旭.美國的醫(yī)學(xué)人文教育：歷史與理論[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：人文社會醫(yī)學(xué)版，2009，30（1）：8-13.

[6]孫桂蘭，李然.美國磁性護理對我國優(yōu)質(zhì)護理發(fā)展的啟示[J].中國護理管理，2015，15（5）：623-625.

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