我國醫養融合養老模式實踐現狀及對策

洪 羚，黃有霖，陳憲澤，陳安琪

(福建中醫藥大學人文與管理學院，福建 福州 350122)

?

我國醫養融合養老模式實踐現狀及對策

洪 羚，黃有霖，陳憲澤，陳安琪

(福建中醫藥大學人文與管理學院，福建 福州 350122)

采用文獻分析法和實地訪談法，結合實地調研的具體情況，分析了醫養融合模式在具體實踐中存在的問題，并運用經濟學原理，從引導創新入市、制定保障政策、人員培養3個方面討論有效實現醫養融合養老模式的方法。

醫養融合；養老模式；老齡化

人口老齡化是全球人口發展的共同趨勢。中國第六次人口普查結果顯示，中國總人口近13.4億，其中60歲以上人口占13.26%，中國老齡化將呈加速發展態勢，到2030年，中國65歲以上人口占比將超過日本，成為全球老齡化程度最高的國家。人口老齡化進程的加快，慢性病、生活方式疾病的增多，使醫療服務供需矛盾日益突出，老年人的醫療和護理需求在新形勢下顯得尤為緊迫和重要。長期以來，我國基本上采取的是居家養老的模式，實踐證明弊病甚多，只有向社會化養老過渡，引入新的“醫養結合，持續照顧”的理念，才有可能應對我國越來越嚴重的人口老齡化挑戰[1]。

我國關于醫養結合的研究起步較晚，郭東等學者在2005年才正式提出醫養結合這一概念[1]。而所謂的醫養融合模式，是一種主要以老年群體為服務對象，以家庭、社區、衛生和養老機構為依托，通過將醫療服務和照護服務有機結合達到資源整合，實現為老年人群提供更為專業、便捷、安全服務的新型養老模式。醫養融合中的“養”不僅僅是指養老機構，泛指一切能為老年人提供照顧、看護的服務主體，包括養老院、社區、和家庭等。本文從我國現行的醫養融合模式入手，分析該模式下細分出的四種模式的優缺點及影響因素，以期為醫養融合養老模式的有效實現提供一些建議。

1 醫養融合下的四種模式及影響因素

1.1 四種模式及其優劣

1.1.1 居家照護模式

家庭可以在實現看護功能的前提下，與基層，包括鄉鎮衛生保健院、社區衛生服務中心的醫生簽訂協議。這樣，一方面可以節約較大的看護費用；另一方面，當老人在家碰到突發性疾病時可以通過打電話，就能在較短時間內得到救助，為老年人建立起第一道防線。而且，與鄰近的全科醫生合作，可以很好地解決服務可及性問題，使老年人可以得到持續性的、綜合性的預防保健服務[2]。

在上海市推進醫養融合的過程中，“1+1+1”的模式是其特色所在。所謂“1+1+1”是指社區居民、老年人、慢性病患者為主體可簽約1家社區衛生服務中心、1家區級醫院、1家市級醫院。簽約市民患病后，先前往簽約家庭醫生處就診，如病情較重，再通過家庭醫生轉診至二級、三級醫院對癥治療。在轉診過程中，患者需要在社區進行預約就診，對需要在上級醫院完成的臨床檢查，可以在社區直接完成預約和收費。居民病情穩定后可轉診回社區進行延續治療。對社區的住院病人，上級醫院的專家會每周來社區進行教學查房。居民需要轉診住院，在社區可以為其預約床位[3]。此模式類似于國外的“家庭醫生”制度，主要是指一名家庭醫生與特定數量的居民通過契約簽訂，為他們解決生活上的小毛病，并對需要轉診治療的居民提供建議與安排。

這一類的醫養融合模式相對來說費用比較低廉，而且對于老年人的生理、心理、情感訴求等方面都能較好滿足。但由于失能和半失能老年人身體狀況特殊性的原因，受照顧者對于社區居家照護服務的需求較多，現階段的社區所能提供的服務卻十分有限，使得現階段的社區居家照護服務存在多重問題。由于服務資源有限，不是所有的老人都能享受到居家照護；對于失能和半失能老人來說，所需服務費用較高，許多家庭無法承擔；居家照護的工作人員專業素質參差不齊[4]。這些問題的存在，使得社區居家照護服務在我國發展緩慢無序。

1.1.2 醫養融合契約模式

所謂的醫養融合契約模式是指醫療機構與養老機構借助社會關系的紐帶作用，通過市場契約或者簽訂合作共建協議，優化利用彼此擁有的醫療和社會服務資源，整合醫療和養老服務，共同滿足老年人醫療養老服務需求[5]。

對于養老院來說，可以使得老年人在需要醫療服務時確保有合作的醫院在第一時間接收，并且享有優先掛號、免排隊的待遇，甚至可以在享有醫保的基礎上再適當減免費用。一般來說，入住養老院的費用中是不包含醫療費的，所以，如有這樣的舉措，就會增加養老院的吸引力，從一定程度上改善小型養老院床位利用率低的問題，從而使養老院的經營可以得到改善。對于基層的醫院來說，可以大大緩解醫院“押床”的情況，還可以提高醫院的知名度，能更充分發揮基層醫院的作用。如廈門思明醫院和愛欣老年公寓通過簽訂“以醫助養”協議，對于入住公寓的老年朋友開展入院免費體檢、建立健康檔案、開辟綠色搶救通道等服務[6]。這樣就滿足了入住老年人的就醫需求，緩解了醫院床位緊張，解決了老年公寓入住率低的難題，實現醫療機構、養老機構和入住老人的多方共贏。

這一類的醫養融合模式可以有效節約人力物力，既可以保證為養老院提供醫療服務的醫務人員的專業性，也可以減少醫療機構的醫患糾紛，降低醫療風險，實現養老機構和醫療機構的共贏。但是醫養融合契約模式也存在著弊端，該模式適合健康狀況較好的老年人，其及時性較差，不能24h覆蓋，且需要周邊醫療資源豐富。

1.1.3 醫養融合互設模式

在較大型的養老機構或三級醫院根據自身的需求，可內設醫務室或老年科室與病房。一方面，在資金較為完善的養老院，通過內設醫療組織，在原有提供服務的基礎上又上升了一個層次，使老年人足不出戶就可以享受到醫療照顧，避免了老年人來回奔波的辛苦；另一方面，對于醫院來說，從醫療的角度來看，老年人由于身體機能的退化，各種老年病、慢性病，例如冠心病、癌癥、高血壓、糖尿病等疾病非常普遍。這類病人在一段時期內，或長或短都需要得到不間斷且具有一定質量的醫療服務，在醫院內設養老病房，可使他們主要的醫療需求及次要的照護需求都能得到滿足。

廈門市蓮花愛心護理院從屬于廈門蓮花醫療養老集團。該集團擁有蓮花二級綜合醫院、蓮花蓮河三級綜合醫院和石獅市醫療護理院三家醫院以及廈門蓮花愛心護理院、廈門蓮花蓮河長壽村和石獅市社會福利中心愛心護理院三個養老機構。所以廈門蓮花醫療養老集團也是一個品牌化的、集醫療和養老一體化的大型機構。蓮花愛心護理院的醫療科室是按三級醫院的標準建設的。該院以老年科為重點科室，擁有更加先進的醫療設備，如臨終關懷心理醫療技術平臺、德國原裝西門子螺旋CT及西門子數碼胃腸機等，并擁有一支訓練有素的專業護理隊伍和臨床經驗豐富的中西醫師、老年病醫師以及心理輔導醫師，能夠為護理院內老人出現的各類常見病、多發病、慢性病進行診療和護理，并提供相關的健康咨詢和指導。當老年人出現急癥或重大疾病時，也會有專業醫師第一時間進行診治[7]。

這一類的醫養融合模式整體上可以滿足老年人照護的基本需求，養老機構內設醫療組織或醫療機構內設養老床位兩種方式各有優劣。養老機構內設醫療組織，其適用于老年人健康水平低、周邊醫療資源缺乏、醫療機構醫保任務額度有限及合作激勵不足的情況。優點：及時便捷，便于獲取醫保支持，24h服務覆蓋。缺點：資源投入多，醫生水平有限，醫療風險高。醫療機構內設養老床位對于健康狀態好和低的老年人，可滿足其臨床常規診療、康復及臨終關懷需要。優點：多由原來地段醫院改建而成，集社區衛生服務和養老功能于一身，具有及時性。缺點：社區醫療水平有限[8]。

1.1.4 醫養融合綜合體模式

醫養融合綜合體是較為新穎的路徑模式，從建立一開始就經過精心規劃，并對所需的養老資源與醫療資源進行統籌安排，區別于其他三種路徑模式，帶有發展性和前瞻性。它是通過整體性的觀念來構建整個養老服務體。

漳州正興醫院是醫養融合綜合體模式下的實踐，是一所集醫療、教學、科研、康復、預防保健和養老等多功能為一體的大型綜合非營利性醫院，是醫保、新農合定點醫療機構。漳州正興新來福養護院依托漳州正興醫院醫療資源，在全國首創“醫養結合”模式，為老年人提供生活照料、康復護理、精神慰藉、文化娛樂等服務。但醫養融合綜合體模式在實踐中也存在著問題，由于住院可以醫保報銷，療養院中有2/5的人處在住院狀態；高額的費用只有高端人群能夠承擔高于漳州市的平均工資水平的療養費用，這意味著絕大多數的人無法享受療養院所提供的養老服務。此外，療養院缺少大量的護工，大多數的護理人員同時要做護理和護工的工作，導致人才浪費，成本增加。

1.2 對四種模式選擇的影響因素分析

對于有照護和醫療服務需求的老年人來說，選擇何種方式需要涉及多方面的因素。影響人們選擇的因素，主要是自身的客觀條件以及對服務主體的主觀需求兩大方面。

1.2.1 服務主體的可選擇和服務質量

(2)服務質量。質量是某種商品或服務的特征，該特征承載其滿足規定的或隱含需要的能力[9]。醫療養護質量是醫療體利用一定的衛生資源向老年人提供所需要的服務以滿足老年人明確或隱含需要的特征總和。醫養融合四種模式所能提供的服務層次不同，并呈現出較大的區分性。所以可以通過判斷服務的適宜性、連續性、有效性、可接受性，來對四種模式的選擇進行綜合判斷。

①適宜性。用來判斷老年人所需要的服務與醫療體和養護體所提供的服務是否相適應。

②連續性。是否能夠做到對老年人有持續的關注，包括對患病后不能或者還沒有完全康復的老年人，使他們能獲得最大關心與治療效果。

③有效性。提供的服務是否能切實改善身體狀況。人們對于有可選擇性的物品或勞務，往往會借鑒他人的評價與看法，從而影響自己的判斷與選擇。同理，對養老模式的選擇，老年人可能會根據各級醫療體與養護體營運一段時間后所獲得的情況以及身邊同齡人給出的建議綜合考評之后再加以選擇。

④可接受性。評價醫療體和養護體在提供服務時，是否以老年人為中心，尊重老年人的偏好、需求與價值，使得老年人樂于接受。

1.2.2 自身的客觀因素

在醫養融合模式的選擇上，老年人受到自身條件的制約，包括經濟狀況、生活背景、家庭成員情況。

(1)經濟因素：老年人的可支配收入主要來源于存款、退休金、兒女的贍養費和政府補助。經濟情況對老年獲取服務的可及性起到至關重要的作用。一方面，經濟情況支撐對四種模式的選擇權，對于經濟水平較差的老年人來說，他們會傾向于以家庭養老為主；經濟水平一般的老年人，則會選擇家庭養老或小型養老院；經濟更充足的老年人，通常會追求更高質量的服務，會選擇設施完備、服務完善的大型養老院或者醫養綜合體。另一方面，經濟狀況影響尋求和利用服務成本的敏感度。比如對于提供醫療照護保障或保險的報銷比例。

西北農林科技大學從美國引育的早熟新品種，為皇家嘎拉芽變。2006年通過了陜西省果樹品種審定委員會審定。果實圓錐形，平均單果重180克；蓋色濃紅，著色有條紋；果皮光滑，果點大；果肉黃白色，風味酸甜適度；可溶性固形物含量14.6%，可滴定酸含量0.22%，果肉硬度11.3公斤/平方厘米；肉質硬脆，汁液多，有香氣，為鮮食品種。果實發育期120天左右。豐產性好。紅蓋露樹體適應性強，耐瘠薄，對早期落葉病、白粉病有一定的抗性。

(2)生活背景：選擇差異體現在不同生活背景下所形成的觀念的不同。觀念的形成與所接受的傳統浸潤、社會教育等密不可分。經走訪了解到，相比較于城鎮，生活在農村的老年人更多地傾向于居住在家中，由醫生定期上門為其提供醫療服務的方式。究其原因，大概有兩點。第一，由于農村的老年人絕大多數沒有接受過文化教育，大部分的認知是源于傳統，所以依舊認同“養兒防老”的傳統觀念。這一觀念意味著四種模式對于農村的老年人而言是缺乏選擇的。第二，農村的生活圈子穩固，人與人之間的聯系較為密切，周圍的熟悉感與歸屬感也是影響選擇的重要情感因素。相反，居住在城鎮的老年人由于具有一定的文化知識、自我意識較強、觀念翻新較快、樂于接受新興事物，愿意了解、比較、選擇更好的養老服務。

(3)家庭成員情況：家中的子女是否在家，配偶是否健在，家庭成員對于老年人來說是很客觀的考量因素。對于子女長期在外工作的老年父母來說，在家里養老所要承擔的風險將會大大提高。對于在外的子女來說，醫養融合四種模式給出了充分的選擇空間。針對子女的意見和支持與否也會左右父母對四種模式的選擇。

1.2.3 人群的健康狀況

對于以“生活照料為主，醫療服務為輔”的健康、無疾病的半失能老年人以及患有慢性病但生活仍能自理的老年人，可以選擇居住在家庭或小型的養老院，由基層的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心或基層醫院為老年人提供需要的疾病預防保健、健康教育、康復等基本公共衛生服務。對于需要長期照顧，長時間治療但需要的醫療技術手段較低的老年人，可以選擇入住小型的養老院或者內設醫療門診的大型養老院；對于那些患有突發性疾病、易復發疾病、慢性病發作期、手術過后需較長時間留院觀察的老年患者，可以入住設有老年病房的醫療機構，因為這類老年人他們的自身狀況不容樂觀，需要的醫療服務比較迫切，等病情有所穩定后再轉移至“醫養融合”型的養老機構或者康復護理院。

城鄉養老資源不相同，不同老年人的需求與自身情況也不盡相同。選擇哪種模式是出于客觀條件和主觀自愿相結合后得出的結果。

2 醫養融合模式有效實現的建議

2.1 引導創新入市，促進養老行業的發展

促進醫養融合的發展，就是要推動醫療與養老行業的發展，因此必須依托社會力量，引導社會資本積極地以創新的方式進入市場，參與行業競爭，在競爭中得到發展。

一是政府可以改變原有醫療機構和養老機構公建公營的模式，更多嘗試公建民營的公益性與市場化相結合的模式。政府可以提供專項補貼，鼓勵民營醫院來做，采用公建民營的方式，提供相配套的軟件系統，例如養老系統，政府既可以監控，也可以進行大數據管理。

二是利用“互聯網+”的思維，使用互聯網與我們的養老行業深度融合，創造新的發展生態，提高行業競爭力。醫療和養老機構通過信息化網絡，建立有關老年人養護信息的平臺，增進雙方溝通，使信息共享，有利于提高機構的敏感度，加快機構的反應度。

三是通過經濟眾籌的方式為社會科學養老模式的實現做貢獻。企業可以通過發起眾籌的活動，建立醫養融合機構，支持者或者有經濟條件的中老年人可以認籌，以獲得相應的回報，回報的形式可以是實物也可以是服務。

2.2 出臺激勵政策，激發市場活力

目前，我國老年人的需求與服務的供給嚴重失衡，而基層的衛生系統與大部分的養老院因缺乏政策的保障，舉步維艱。所以，為了調動養老機構和衛生服務機構的積極性，國家應有一些激勵性政策與制度相配套，主要包括政府扶持性政策、財政補貼性政策、費用補償制度、事故保險制度等[10]。

(1)扶持性政策：指對于鼓勵民間資本進入市場所給予的優惠政策。養老行業是一個回報率較低，回報周期長的微利行業。政府應明確且落實優惠政策，即明確土地出讓金的優惠標準、降低稅費，對于購置基礎設備、建設基礎設施應給予優惠。

(2)財政補貼性政策：對于開展醫養融合的醫院和養老機構，對人員雇傭培訓、床位費等進行資金上的補貼。因為在勞動力越發緊俏的今天，用工成本在不斷地上漲，而且照護老年人的工作本身比較辛苦，所以政府在資金補貼方面要有所傾斜。以漳州正興醫院為例，老年人一旦入住，其床位的周轉比其他住院的床位周轉來得慢，政府可以購買服務直接貼補床位費，讓門診費用進入醫保(目前只有廈門可以)。

(3)費用補償制度：對于老年人，尤其是農村的老年人來說，一方面，他們的勞動力在喪失，經濟來源有限；另一方面，醫療費用也隨著身體健康問題的增多而增加。所以，在養老費用方面應對老年人進行補償。國家衛計委也有意向將部分的醫養融合費用考慮納入醫保范疇之中。

(4)事故保險制度：我國加速步入老齡化社會已成不爭事實，養老問題以及老年人護理日益受到關注。對于養老行業來說，由于服務客體的特殊性，不管是在“養”還是“醫”方面，都存在較高的賠付風險，如果政府不能夠通過建立有效的事故保險制度做到風險共擔，那么對于醫院或養老機構來說，都是頗具殺傷力的，而且不利于養老行業的穩健發展。盡管目前養老保障、健康保障受到越來越多的人關注，但是當前養老保障方面存在著老年護理保障機制不夠完善、護理保險嚴重缺失等問題。在目前的國內市場上，并沒有能夠真正解決老人在失能時候所需要的長期護理保障的保險產品。作為風險保障的提供者，保險公司要通過專業化服務來滿足老年人面臨患病、失能等所需的護理服務，護理照護險應該納入保險范圍[11]。

2.3 加快人員隊伍的建設

(1)全科醫生的培養。全科醫生在國外叫做“家庭醫生”。在醫養融合的第一種模式中，完全依賴基層醫生承擔醫療照護的責任，而衛生保健院、鄉鎮醫院恰恰最需要的是全科醫生。其實不僅在醫養融合方面需要全科醫生為老年人進行健康管理，而且在我國推行的“分級診療”中也需要他們踐行“首診在基層”的服務。對全科醫生的培養需要從以下幾個方面考慮：擴大隊伍，增加人才儲備。提高質量，增加信任感。提高地位，增加福利。

(2)鼓勵醫師多點執業。對于大型的養老機構而言，在院內開設醫療門診，需要有資歷的醫生入駐。國家衛計委印發的《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》明確支持養老機構開展醫療服務，鼓勵職業醫師到養老機構設置的醫療機構多點執業。解決醫師多點執業問題，合理配置醫療資源，有利于優質資源下沉，促進醫師人才流動、對解決醫養融合的醫療人才資源瓶頸將有很大的促進作用。

(3)加強護理人員的培養。醫養融合模式的推行，在供給側除了醫生的支持外，還需要大量的護理人員，而且還必須具備相關的執業資格。一支完備的服務隊伍是提供服務的關鍵，所以，應該要制定完善的學習及培訓制度，不斷提高護理人員的護理水平，建立合理的績效考評制度，提高其薪酬待遇及職稱、職業的晉升空間，以調動其工作積極性。

(4)返聘退休人員。積極鼓勵退休的醫務工作者參與到醫養融合的服務當中，充分利用借鑒他們之前醫務工作的經驗，這樣一來，不僅可以緩解人員緊缺的現狀，還可以發揮退休人員的余熱，實現自我價值。

[1]郭 東，李惠優，李緒賢，等.醫養結合服務老年人的可行性探討[J].國際醫藥衛生導報，2005，(21)：45-46.

[2]單少君.基于制度演變的老年醫療保障的模式研究[D].天津：天津大學，2011.

[3]徐慧玲.上海“1+1+1”簽約模式“接地氣”守護居民健康[N].中國婦女報，2017-02-27(B03).

[4]沈紅霞.社區居家照護服務，需求及對策研究[D].長春：長春工業大學，2014.

[5]劉清發，孫瑞玲.嵌入性視角下的醫養融合養老模式初探[J].西北人口，2014，(6)：94-97.

[6]郭 東，李惠優，李緒賢，等.醫養結合服務老年人的可行性探討[J].國際醫藥衛生導報，2005，(21)：43-44.

[7]伍國銘.福建省醫養結合新型養老模式研究[D].福州：福建師范大學，2013.

[8]朱 吉，賈 楊，陸超娣，等.上海市“醫養融合”面臨的問題及對策建議[J].中國衛生資源，2015，(3)：233-235.

[9]賀 蕾，姚 強，蔡 敏，等.醫藥衛生體制改革效果評估框架及指標體系研究[J].中國衛生信息管理雜志，2014，(5)：468-473.

[10]耿愛生.養老模式的變革取向：“醫養融合”及其實現[J].貴州社會學，2015，(9)：106.

[11]楊雨亭，王緒瑾.我國老年長期護理險研究[J].保險職業學院學報，2008，(1)：49-53.

(本文編輯：閆云麗)

Research on present situation and countermeasures of combining medical care and elderly care model in China

HONG Ling，HANG You-lin，CHEN Xian-ze，CHEN An-qi

(HumanitiesandManagementSchoolofFujianTraditionalChineseMedicineUniversity，FuzhouFujian350122，China)

This article takes literature analysis and field interviews，combines with specific circumstance of field research. It analyzes the problem in the practice of combining medical care and elderly care model. It discusses the method of realizing effectively combining medical care and elderly care model from three aspects like introducing innovation in the market，formulating security policy，training staffs by economic theory.

combining medical care and nursing，elderly care model，aging

2017- 03- 29

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.07.006

福建省社會科學規劃2015年度項目：老齡化背景下的福建老年群體健康管理與長期照護研究(FJ2015C140)；福建省中青年教師教育科研項目(社科類)：基于醫養融合的老年群體健康管理與養老服務一體化模式研究(JAS160228)

洪 羚(1992-)，女，福建泉州人，在讀碩士研究生，主要從事醫藥產業與政策方面的研究。

黃有霖(1957-)，男，福建福州人，本科，研究員，主要從事醫藥產業與政策方面的研究。

C913.6

A

1003-2800(2017)07-0020-05