血液病規(guī)范化培訓教學中比喻教學法的應(yīng)用

吳亞妹，曹永彬，李曉紅，徐麗昕，張?zhí)鹛穑?麗，高亞會，吳曉雄

（解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院，北京100048）

血液病規(guī)范化培訓教學中比喻教學法的應(yīng)用

吳亞妹，曹永彬，李曉紅，徐麗昕，張?zhí)鹛穑?麗，高亞會，吳曉雄*

（解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院，北京100048）

將比喻教學法引入血液病規(guī)范化培訓教學中，明確比喻教學法在臨床教學實踐中的有效性，從而提高住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓質(zhì)量。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓；血液病；比喻教學法

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是指醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生完成院校教育后，在經(jīng)認定的培訓醫(yī)院接受臨床技能培訓的階段[1]。住院醫(yī)師的培訓工作直接影響著未來醫(yī)療隊伍的素質(zhì)及醫(yī)療質(zhì)量，意義重大。血液內(nèi)科是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓必須輪轉(zhuǎn)的科室。由于血液系統(tǒng)疾病是全身性疾病，具有理論性和專業(yè)性強、內(nèi)容抽象、知識繁雜、涉及面廣、實驗室檢查內(nèi)容多、難記憶等特點，故涉及的相關(guān)基礎(chǔ)學科較多，同時與其他臨床學科的內(nèi)容相互交叉。目前，臨床教學中仍面臨“教師難教、學生難學”的問題。因此，如何在規(guī)培輪轉(zhuǎn)期間激發(fā)住院醫(yī)師的學習興趣，充分調(diào)動住院醫(yī)師的主動性及積極性，最大限度地提高臨床帶教及課堂教學的效率，是血液專科帶教教師必須認真思考和急需解決的問題。

比喻教學法是醫(yī)學教育中常用的教學方法。比喻不僅是一種文學修辭手法，更是一種重要的認知方式。根據(jù)事物之間的相似點，把某一事物比作另一事物，將某一領(lǐng)域的知識、經(jīng)驗映射到另一個領(lǐng)域，從而把抽象的事物變得具體，把深奧的道理變得淺顯。比喻可以加深學生對知識的理解和記憶，提高學生的學習興趣，活躍教學氣氛。多年來我們通過和患者的溝通工作總結(jié)了用簡單的比喻法針對部分血液病進行教學，收到了較好的效果[2-3]。現(xiàn)介紹如下。

1 如何應(yīng)用比喻教學法

1.1 對血液疾病概念理解運用比喻法

在學習血液病學初始，帶教醫(yī)師通常會抽取一定時間，引導住院醫(yī)師復習生理學中血細胞的正常發(fā)育途徑。大多數(shù)血液科專科醫(yī)師通常機械化地把血細胞的發(fā)育圖譜從上到下講述一遍，即由造血干細胞在各種造血生長因子作用下發(fā)育為各系終末分化階段的細胞，包括紅細胞、白細胞、血小板，但實際臨床教學效果往往不理想，住院醫(yī)師對造血干細胞的概念相對陌生，不妨從他們比較熟悉的外周血講起，即成人外周血的各種有形成分其實都來源于骨髓，后者就相當于各種血細胞的“生產(chǎn)倉庫”，每種血細胞均經(jīng)過多道發(fā)育程序才最終成熟并釋放至外周血循環(huán)。例如成熟紅細胞，它的上一級細胞是骨髓的晚幼紅細胞，而后者又是由中幼紅細胞、早幼紅細胞、原始紅細胞以及紅系爆式集落單位逐步發(fā)育而來，紅系定向干細胞則來源于髓系干細胞，后者又來源于一切造血細胞的祖先即造血干細胞。這樣逐層向上一級發(fā)育階段介紹，不但容易理解，并且也容易使聽者急于了解血細胞的根源，從而提高了學習興趣。最后再介紹造血干細胞的概念及各種造血生長因子在各系發(fā)揮的刺激造血的作用等[4]。

骨髓增殖性腫瘤發(fā)病率相對較低，多數(shù)患者于門診就診，病房住院患者相對較少，規(guī)培輪轉(zhuǎn)時間中遇到幾率低。但此類疾病患者年齡高，同時容易合并心腦血管并發(fā)癥，如認識不足很容易漏診或誤診。這類疾病的特點是血液中細胞過多，如把血管比喻為河流，把細胞多比喻為河流中船舶多，那么船舶多非常容易造成交通堵塞，而人體內(nèi)血液中細胞增多容易形成血栓并面臨自發(fā)出血風險，如真性紅細胞增多癥未治療時由于紅細胞增多易并發(fā)腦梗塞、心肌梗塞、高血壓及消化道自發(fā)出血等，這樣可以加深對疾病的理解[5]。

1.2 對血液病發(fā)病機制理解運用比喻法

比喻法可以把復雜的事物比喻成另一種簡單的事物，掌握疾病復雜的發(fā)病機制對治療疾病具有指導意義。以再生障礙性貧血為例，大多數(shù)住院醫(yī)師對再生障礙性復雜的發(fā)病機制不易理解，尤其對重型再生障礙性貧血發(fā)病機制理解不夠，故對臨床醫(yī)師在一線及二線治療方案選擇中經(jīng)常存在概念模糊不清及把握不夠等問題，進而延誤病情。把“骨髓”比喻為一塊“肥沃的土地”，干細胞比喻為種在地里的種子，“血細胞”比喻為種在地里長出的“莊稼”，異常免疫攻擊比喻為“害蟲”。故此，傳統(tǒng)學說認為再生障礙性貧血是造血干細胞缺陷（“種子”學說）、造血微環(huán)境異常（“土壤”學說）以及免疫異常（“蟲子”學說）3種機制導致的骨髓造血功能衰竭。每種學說對應(yīng)相應(yīng)的治療方案，如“種子”學說對應(yīng)造血干細胞移植治療重型再生障礙性貧血，“土壤”學說對應(yīng)中草藥湯劑扶正祛邪療法，“蟲子”學說對應(yīng)免疫抑制劑治療方案[6]。

對于惡性腫瘤細胞采用化療方案治療，輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師可充分掌握，但對于急性早幼粒細胞開展誘導治療的機制，教學中經(jīng)常被提問。此發(fā)病機制是細胞發(fā)育成熟障礙，在分化過程中不通過正常途徑可比喻為“孩童走邪路”。故細胞成熟誘導劑比喻為指引孩子的好教師，通過促使幼稚細胞發(fā)育成熟治療白血病。如臨床中用到的亞砷酸及反式維A酸，此類藥物不同于細胞毒性藥物直接通過殺滅白血病細胞治療，而是通過抑制誘導細胞增殖促進細胞分化使幼稚細胞發(fā)育為成熟細胞。通過此比喻講解，臨床教學中可加深理解并迅速掌握治療原則[6]。

1.3 對血液病治療方案運用比喻法

很多血液病最有效的治療方案為造血干細胞移植術(shù)，無論是臨床帶教中講解干細胞移植治療過程，還是與患者及其家屬講解該治療方案，均會遇到不理解、不清楚的情況，經(jīng)常會被問及“不是手術(shù)么，一天不能結(jié)束么？為什么治療周期這么久？什么是預(yù)處理？什么是造血重建和免疫重建？造血恢復不就成功了嗎，為什么還會有這么重的感染？”故對于該治療方案講解中，一般采用比喻法。如將白血病比喻為一棵“毒草”，骨髓比喻為“莊稼地”，化療藥比喻為“除草劑”，正常干細胞比喻為“莊稼”。莊稼地里毒草橫生，阻礙正常莊稼的生長，如普通除草劑不能完全有效殺滅毒草使莊稼恢復生機后仍面臨毒草隨時再次泛濫風險，臨床中需要更“高效的除草劑”，也就是干細胞移植預(yù)處理過程用到的特異性較強的化療藥物或者全身放射治療。高效除草劑斬草除根，相當于將莊稼地全部翻起并騰出空間，為播種新的種子（供者干細胞）做準備。干細胞回輸可比喻為播種種子，中性粒細胞及血小板植入過程可比喻為種子發(fā)芽，造血恢復可比喻為莊稼茁壯成長。在除草過程中及新的種子播種后未開花結(jié)果前，仍為青黃不接狀態(tài)，患者需要依賴輸注成分血來保證機體的營養(yǎng)。這樣可生動地闡釋造血干細胞移植的過程[7]。

1.4 對基本知識記憶及難點知識掌握運用比喻法

血液病因疾病本身的特點，臨床救治過程中會遇到許多問題，如遇到特殊血型輸血或者機體存在異常免疫情況下成分血選擇問題等。當患者體內(nèi)血細胞減少需要輸血時，就像一個人沒有錢了需要向別人借錢一樣，通過治療，骨髓恢復造血后就不用輸血了，比喻為一個人能掙錢了，就不需要向別人借錢了。

血液病的發(fā)生發(fā)展與異常免疫密切相關(guān)。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，將粒細胞比喻為“民兵”，它們的數(shù)量最多，主要發(fā)揮抗感染作用，粒細胞缺乏時，“敵人”（各種病原體）就會乘虛而入；淋巴細胞就像“軍隊和警察”，對某些病原體或腫瘤的特異性更強，通過細胞免疫和體液免疫發(fā)揮作用；而NK細胞則是“特種部隊”，無需抗原致敏和MHC限制性即可殺傷靶細胞。因此，當這些造血/免疫細胞惡變時，如同發(fā)生軍事政變，累及的細胞功能越強，白血病的嚴重程度也越高[7]。

2 應(yīng)用比喻教學法的原則

2.1 比喻方法要針對性強，準確無誤

此方法的目的雖為將抽象復雜的知識形象化、通俗化，但不等同于隨意夸大，應(yīng)嚴格掌握知識要點、遵循知識邏輯。基于學生的認知特點及理論基礎(chǔ)，準確地應(yīng)用比喻法，不能為求課堂氣氛活躍而給予不恰當比喻。

2.2 比喻方法要有理有據(jù)并具有啟發(fā)性

中國文化源遠流長，醫(yī)學亦博大精深，比喻方法用于中醫(yī)教學可謂有據(jù)可循，很多醫(yī)學大家在長期的臨床實踐中對疾病的癥狀、體征進行生動描述，如內(nèi)科學的“桶狀胸”“板狀腹”“揉面感”，這些恰當而科學的比喻已成為今天的一些醫(yī)學術(shù)語。

綜上所述，教學既是一門科學，又是一門藝術(shù)。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中應(yīng)用比喻法，化抽象為具體、化深奧為淺顯、化平淡為生動，使住院醫(yī)師在最短的時間內(nèi)更全面、更準確、更深刻地掌握專科基本理論、知識及技能，同時培養(yǎng)住院醫(yī)師與患者溝通的技巧，從而提高培訓質(zhì)量。

[1]呂書晴，陳潔，胡曉霞，等．住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中血液病教學方案探索[J]．西北醫(yī)學教育，2011（5）：1090-1092．

[2]郭莉，蔣淑君，徐愛麗，等．比喻法在生理學教學中的應(yīng)用[J]．基礎(chǔ)醫(yī)學教育，2011，13（3）225-226。

[3]崔霖蕓．應(yīng)用比喻提高醫(yī)用化學教學效率[J]．高教論壇，2010（3）：84-86．[4]姜華，奚昊，侯健．提高學習興趣改進血液病學教學質(zhì)量的幾點思考[J]．海軍醫(yī)學雜志，2010，31（2）：165-166．

[5]周合冰．比喻法在住院醫(yī)師血液病培訓中的作用[J]．中國病案，2015，16（2）：81-82．

[6]鄧家棟．臨床血液學[M]．上海：上海科學技術(shù)出版社，2001．

[7]江千里，于冠楠，江汕，等．比喻法在血液病循證教學中的應(yīng)用[J]．山西醫(yī)科大學學報，2011（1）：61-63．

（*通訊作者：吳曉雄）■

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