醫保總額預付制實施的現狀及存在問題分析

劉思辰，羅志勇

(昆明醫科大學第二附屬醫院，云南 昆明 650101)

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醫保總額預付制實施的現狀及存在問題分析

劉思辰，羅志勇

(昆明醫科大學第二附屬醫院，云南 昆明 650101)

簡析目前我國部分地區總額預付制實施情況，進而從醫療費用、醫療數量與醫療質量，醫院、醫療保險基金管理機構與患者，醫療服務效率與醫療資源配置三個角度出發分析總額預付制的不足并提出多部門的協同合作以期達到不斷完善總額預付制，使其發展成為適合我國特色的醫保付費方式。

醫療保險；總額預付制；醫療費用；醫療質量

我國醫療保險結余運行的時代已經過去，赤字運行的時代正在到來[1]。為遏制醫療費用的增長趨勢，總額預付制已然成為其不二之選。總額預付制是根據一定區域內參保人數、年均接診總人次數、次均接診費用水平等，確定某一階段預算總額并定期預付，在年度結算時不對超出或結余部分進行彌補或收取，以此對費用實行強制控制，即以總額預付制為手段，建立“定額管理、超支分擔、結余獎勵” 的約束獎勵機制，以提高醫院合理控費的主動性，控制醫療費用過快增長，確保醫保基金收支平衡。本文對我國總額預付制的實施情況進行了分析，以期對總額預付制存在的問題提出改進建議。

1 我國總額預付制的實施概況

1.1 臺灣

1995年，臺灣實行全民健康保險(National Health Insurance，NHI)，針對醫院的支付方式主要為總額預付和按服務項目付費，同時有53%的手術治療采用按病種付費[2]，NHI的實行使得人群受益率由57%提高到98%[3]。1998年首先在牙醫門診進行試點總額預付制，2002年開始在醫院實行總額預付制[4]，2004年結果顯示NHI費用成本降低[5]，其表明總額預付制具備強大的控費能力。

1.2 上海

2005年，上海啟動社區衛生服務中心醫保預付試點，2011年，覆蓋全市所有的公立醫院。至此，上海醫保的主要付費手段轉變為總額預付制。上海市的總額預付立足于患者自由就醫，以按項目付費為結算基礎，每年核定某一醫療機構的醫保費用總額和醫保藥品費用總額，并按月提前預撥，若全年實際申報費用低于總額，結余部分可以留用；若超出總額，則超出部分在年終清算時由醫院按一定比例分擔，藥品費用超出則全額承擔[6]。就大陸地區而言，上海最早實行總額預付制，其總額預算時間最長，充分發揮了對醫療保險基金總額的控制力。

1.3 云南

云南于2014年1月1日在昆明進行總額預付制試點，試點對象為昆明市本級31家醫院就診的城鎮職工。其中包括云南省第一人民醫院、昆明醫科大學第一附屬醫院、昆明醫科大學第二附屬醫院在內的昆明市三甲醫院。總額預付金額主要用于城鎮職工住院開銷。2014年昆明市總額預付制度開始實施后，下半年與2013年同期相比，31家試點醫院醫保基金支出同比降低9.45%。

從云南祿勸新農合門診總額預付制[7]的實施看，實現了以相對較低的管理成本控制醫療費用穩定性，減少了醫務人員不規范行為，提高了管理效率。

2 總額預付制實施的影響分析

2.1 醫療費用、醫療數量與醫療質量

研究表明，實施總額預付制后，醫療費用得到顯著控制，醫療業務量不斷上升，但醫保患者服務質量有待進一步提高[8-10]。總額預付制最大特點是費用結算簡單，其實施使得醫療供方從價格的決定者轉變為接受者，從服務的提供者轉變為費用的控制者。顯然，這有助于控制醫療費用的不合理增長，降低管理成本。但同時這一特點的缺陷是難以確定預算的標準：預算過高，將會導致醫療服務供給不合理的增長，醫保基金壓力增大甚至發生赤字；預算過低，會損害醫療服務提供者和患者的經濟利益及權益，并且在監督不力的情況下，將可能導致醫療服務提供方不合理地減少醫療衛生服務，盲目節約成本，抑制需方的合理醫療需求，阻礙醫療服務技術的發展，影響醫療服務提供者的積極性，導致服務質量下降[11]。

Lin等人研究[12]發現實施總額預付制后，14天內再入院的風險加大，住院時間增長，費用支出增加，重回急診部3日內風險下降，醫療質量降低。Song等人的研究[10]則提出在實施總額預付制的4年后，醫療費用減少，醫療質量提高，同時高質量的總額預算制的實施可能會鼓勵減少開支和提高質量這種模式的轉變。楊炯等人[13]提出通過控制復診率來提高醫護人員有效工作量。從醫療費用增長率與病人數下降，規范醫務人員行為等方面出發，林晨蕾[14]提出DRGs支付制度既兼顧了政府、醫院及患者等多方利益，又達到了醫療質量與費用的合理平衡。由于經濟發展、研究時間、地區政策、看病習慣等的不同，可能會產生不一樣的結果，但大量的研究還是對總額預付制的控費效果毋庸置疑。此外，醫療數量的增長說明總額預付制的實施并沒有對醫保業務量的增長產生影響，但醫保業務量的增加是否與總額預付制有關，是否與醫療質量的不足有關還有待進一步研究。

2.2 醫院、醫療保險基金管理機構與患者

總額預付制的實施，對于醫院來說，醫院成為醫療服務的提供者和醫療費用的控制者，掌握了費用的主動權，為使醫保不超支，將節約醫療成本，細化醫療支出，提高醫院管理的效率，使其更為精細和高效。但由于費用的限制，加之出于醫院發展的需求，醫院將資金投入到更換現代化設備、更新管理系統和加大科研等方面，這使得臨床得不到較多投入，將降低醫務人員工作積極性，使醫療服務缺乏活力。對于醫療保險基金管理機構來說，提前對某一階段的醫療費用預付總額將大大降低其基金成本及固定基金的使用，費用穩定，不易波動。由于費用提前確定，這樣將降低平時工作量，節省人力、物力、財力。但醫保機構面臨的挑戰是核算總額預付，總額預算一般根據醫療機構上一季度的患者數量、疾病種類、醫務人員數量、疾病程度等來確定下一季度的總額，但由于受自然災害、流行病、患者自主選擇醫療機構意愿越發強烈等不可控因素的影響，使得總額預付不一定是合理并適合醫療機構的。對于患者來說，最直接的變化就是就醫成本降低、醫療費用減少。但由于醫院迫于費用控制的壓力，可能會推諉病人，提前使病人出院，患者得到的醫療服務質量下降。同時，由于我國提供的是基本醫療服務保險，但基本醫療保險的服務內涵界定模糊，在基本醫保范圍內，部分患者得不到更好，更優質的服務，甚至引發醫療糾紛。

2.3 醫療服務效率與醫療資源配置

研究表明，總額預付制實施后，醫療服務效率下降，醫療資源未充分利用[15-18]。并且Kreng等人的研究[18]提出對曼奎斯特指數(Malmquist index，MI)的下降趨勢，我們應該關注的是衛生保健資源再分配而不是效率的改進。

總額預付制實施后，醫療服務費用減少，醫療服務量加大，這同時不得不提醒人們對醫療服務質量和效率的關注。總額預付制所帶來的消極影響之一是降低醫護人員積極性，加之為避免總額預付超支，將可出院患者保留至新一季度醫保結算開始或者在本季度醫保結算之前使其提前出院，導致部分患者住院時間被加長或減少。住院時間加大，將增加患者醫療費用，另一方面，住院時間減少，將加大14天內再入院風險，這樣易形成醫療服務數量加大的誤導現象。不論是住院時間延長或減少，都不利于醫療服務資源的充分利用，所以在關注醫療數量增加、醫療服務質量下降的同時，更應該著眼于充分利用醫療資源，在合理配置醫療資源的前提下進行效率的提升和質量的改善。但醫療服務量的加大與醫療服務效率是否呈正相關，醫療服務質量是否與醫療服務效率呈正相關，醫療服務效率是否與醫療資源合理配置呈正相關還有待證實。

3 總額預付制的改進

醫保總額預付制是控制醫療費用不合理增長的重要管理措施，但醫保基金盤子的大小及預付核算的科學性、合理性，是持續、健康推進醫保總額預付制的關鍵。協調推進臨床路徑管理，完善單病種付費；明確基本醫療保險服務內涵，建立健全特需醫療服務與商業保險制度；在醫保基金預付核算中，加大對疑難、危急重癥病人收治，新技術應用，醫療質量提升等的考核權重。

不斷完善總額預付制度的設計，科學合理的確定預付總額。醫保管理部門可以結合醫療機構特點、實際運行情況以及歷史數據，并充分聽取醫院院長和醫保負責人的意見，制定既滿足醫療服務需方需求，又避免衛生資源浪費的合理的總額預付額度。醫保管理部門與醫療機構應建立良好的溝通協商機制，由政府醫療行政部門出面協調，建立雙方長效的溝通機制，定期組織雙方代表進行務實溝通和交流，便于醫療機構了解醫保政策變化及信息更新，及時反映醫保訴求及醫保管理中存在的問題，進一步規范醫療機構醫保總額預付制管理，推進醫院總額預付制管理的科學化和專業化，使醫保總額預付制管理工作更加完善。政府部門應加強對醫療機構質量的監管、醫生醫療行為的監控，并加大對完善總額預付制的政策支持，給予制度保障，條例支持。衛生行政部門建立有效的激勵制度，確保醫療服務質量，從患者收治結構、醫療服務質量和效率等方面，借助績效考核方法來管控醫院，建立合理有效的考核、監督激勵和獎懲機制，對于醫保患者比例高的醫療機構給予適當補償。

綜上所述，總額預付制在我國剛起步，未廣泛推廣至全國，但優點已顯而易見，不足方面仍需多部門的協同合作來不斷完善，使其發展成為適合我國的特色醫保付費方式。

[1] 張笑天，張亞林，張 鄒.總額預付是控制醫療費用上漲的必然選擇[J].中國醫療保險，2011，(7)：24-26.

[2] CHENG T.Lessons From Taiwan’s Universal National Health Insurance：A Conversation With Taiwan’s Health Minister Ching-Chuan Yeh[J].Health Affairs，2009，28(4)：1035-1044.

[3] DAVIS K，HUANG，A T.Learning from Taiwan：Experience with Universal Health Insurance[J].American College of Physicians，2008，148(4)：313-314.

[4] 盧建龍，祁方家，應曉華.社會歷史背景視角下的支付方式改革——以德國、英國和臺灣地區為例[J].中國衛生政策研究，2013，(9)：18-23.

[5] J L CHIU.The Influence of Medical Cost Controls Implemented by Taiwan’s National Health Insurance Program on Doctor-patient Relationships[J].The International Journal of Health Planning and Management，2015，30(1)：31-41.

[6] 閻 元，呂飛舟，陳 澍.上海市實施醫保總額預付制的思考[J].醫學與社會，2015，(2)：49-51.

[7] 姬小榮，王祿生，李潤萍.云南省祿豐縣新型農村合作醫療門診總額預付制度研究[J].中國衛生政策研究，2011，(2)：27-33.

[8] 楊玉婷.醫保總額預付制對醫院服務質量、效率與費用的影響研究[D].上海：第二軍醫大學，2014.

[9] 楊玉婷，趙 蓉，項耀鈞.上海醫保總額預付制對醫院服務效率和費用的影響研究[J].中華醫院管理雜志，2015，(4)：271-274.

[10] Z SONG，ROSE S，SAFRAN D G，et al.Changes in Health Care Spending and Quality 4 Years into Global Payment[J].The New England Journal of Medicine.2014，371(18)：1704-1714.

[11] 胡蘇云.滬醫保總額預付五大隱憂[J].中國醫院院長，2012，(17)：72-73.

[12] C Y LIN，MA T，LIN C C，et al.The Impact of Global Budgeting on Health Service Utilization，Health Care Expenditures，and Quality of Care Among Patients with Pneumonia in Taiwan[J].European Journal of Clinical Microbiology &；Infectious Diseases：Official Publication of the European Society of Clinical Microbiology.2016，35(2)：219-225.

[13] 楊 炯，李勁松.實行醫療保險總額預付制改革的思考[J].中國醫院管理，2013，(3)：65-67.

[14] 林晨蕾.美國DRGs支付制度對我國醫療保險支付方式的啟示[J].中外企業家，2010，(10)：115-6.

[15] P MARKOVICH.A Global Budget Pilot Project among Provider Partners and Blue Shield of California Led to Savings in First Two Years[J].Health affairs(Project Hope)，2012，31(9)：1969-1976.

[16] K Kan，Li S F，Tsai W D.The Impact of Global Budgeting on Treatment Intensity and Outcomes[J].International Journal of Health Care Finance and Economics，2014，14(4)：311-337.

[17] C C AFENDULIS，FENDRICK A M，SONG Z，et al.The Impact of Global Budgets on Pharmaceutical Spending and Utilization：Early Experience from the Alternative Quality Contract[J].Inquiry：A Journal of Medical Care Organization，Provision and Financing，2014：51.

[18] V KRENG，YANG S W.Efficiency of Resource Allocation in the Hospital Sector after Global Budgeting under National Health Insurance[J].Chinese Medical Journal，2013，126(15)：2900-2906.

(本文編輯：何慶節)

Analysis of status quo and problem of implementation of medical insurance total amount prospective payment system

LIU Si-chen，LUO Zhi-yong

(TheSecondAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity，KunmingYunnan650101，China)

It analyzes implementation status of medical insurance total amount prospective payment system in part areas at present. Analyze the shortage of total amount prospective payment system from three angles such as medical costs，medical quantity and quality，hospitals，medical benefits fund and patients，medical service efficiency and medical resource allocation. It puts forward that multidisciplinary collaboration so as to reach continuous perfecting of total amount prospective payment system. It’s development becomes medical insurance payment model which is fit for Chinese characteristic.

medical insurance，total amount prospective payment system，medical cost，medical quality

2017-03-09

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.05.011 作者簡介：劉思辰(1992-)，女，云南曲靖人，在讀碩士研究生，主要從事社會醫學與衛生事業管理方面的研究。

羅志勇(1962-)，男，云南昆明人，本科，教授，主要從事醫院管理及外科工作。?醫療保障?

F840.684

A

1003-2800(2017)05-0040-03