推動供需新平衡是衛生服務供給側改革的關鍵

忽新泰

(深圳市衛生經濟學會，廣東 深圳 518020)

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?聚焦醫改?

推動供需新平衡是衛生服務供給側改革的關鍵

忽新泰

(深圳市衛生經濟學會，廣東 深圳 518020)

從公益性理論、醫療與醫保分離、PPP模式和健康服務業等幾個方面，論述醫療衛生供給側改革如何解決有效供給不適應市場需求變化的問題，提出醫療衛生供給側改革應著眼于結構優化和提高質量，決策要從供需兩個方面統籌考慮。尋求“供需在更高水平實現新的平衡”應當是在衛生改革進入深水區后的題中應有之義。

供給側改革；供需平衡；醫療衛生

供給側改革，是對社會發展所需基礎物品的供給端進行的改革，通過提高供給的質量、結構，以增強對需求變化的適應性和靈活性，更好滿足廣大人民群眾的需要，促進經濟社會持續健康發展。供給側改革的思路應用到醫療衛生領域，根本上也是要解決有效供給不適應市場需求變化的問題，從這個意義上說，醫療衛生服務供給側改革的關鍵就是要使供給通過結構優化提高質量更好地滿足需求，實現新的更高水平的平衡。本文討論有關“平衡”的幾個方面，以期為衛生服務供給側改革帶來一些思考。

1 公益性理論的平衡性

衛生事業的定位無疑首先要解決對公益性的認識。所謂“公益性”是以謀求社會效應為出發點，不以營利為目的的經營活動，它有受益面寬、受公共政策支撐等特點。在衛生改革之初，衛生經濟研究從衛生事業的性質入手，針對國家“大包大攬”的醫療衛生服務單純的福利性所造成的供給嚴重不足的問題，提出衛生事業具有“福利性和生產性”雙重性，開始正視醫療衛生事業的經濟屬性，支持多種所有制形式辦醫，提出“優質優價”，強調醫院的經營管理等。同時，衛生經濟理論也強調醫療衛生領域是個特殊的服務市場。在此基礎上，逐漸形成了醫療衛生事業根本屬性是“公益性”的認識和實踐。過去，改革之中確實存在忽視需求側的問題，如從農村合作醫療解體到新農合建立，就經歷了一段痛苦的時期，近年，“看病難、看病貴”的呼聲就是來自需求側的聲音。其實，“公益性”本身是強調兼顧好供需兩個方面的。

衛生改革在認識上提出衛生事業屬于“公益性”，是認識上的飛躍。現在深化改革，大家都提出“回歸公益性”、“以公益為導向”，特別強調公立醫院改革要立足公益性，提法沒有錯，也是新一輪改革特別應當強調的，但肯定不應回到國家“大包大攬”的老路[1]。衛生改革要解決衛生資源總體不足、優質資源相對短缺、資源配置效率不高等問題，特別需要矯正供給側要素(人、財、物)配置扭曲的現象，多著眼于優化結構、提高質量。總之，對“公益性”理論的認識和解讀，就是尋找一條平衡發展的路子，防止偏差。

2 醫療與醫保如何適應供需平衡

從醫療與醫保的關系面考量供需平衡也具有現實意義。關于醫保體制，國際上不乏有醫療與醫保為一體的國家。我國現行的醫保改革主要是從監督角度出發，醫保交給醫院和患者之外的第三方，分離了醫療和醫保的統一管理。醫療與醫保分離理論，認為有第三方監督機制的制衡，才能平衡(擺平)不同的利益主體。但有專家認為未必，認為分離是使醫療費用更快增長的一個刺激因素。

從現有體制醫療與醫保的關系看，不協調的問題往往置醫院于失衡的尷尬境地。一方面，醫院供需角色雙重性的尷尬。醫保作為獨立一方，把自己擺在了與醫院“談判”的角色，從經濟關系上醫療服務主體變成了需求方，然而，醫療技術服務相對服務對象無疑是供給方，這種雙重角色往往使社會對醫院(無論是公立醫院還是民營醫院)定位多有非議。另一方面，醫院(主要是公立醫院)對醫保支付補償不足一直存在很強的訴求，對醫保基金結余過多存有異議[2]。如，前些年一些大城市到年底醫保就沒有能力支付了(定額預付制管理)，造成醫院(供方)的壓力和患者(需方)的恐慌。還有，有的地方的改革提出補償政策要“從補助供方逐步到補助需方”[3]。這里的需方是指患者的醫保水平。作為代表需方談判的醫保一方，也要以雙重角色去平衡醫患經濟關系，而不可缺位，否則“看病貴”的普遍抱怨和指責往往更多指向醫院(包括那些逐利行為)。強化醫保支付和監控作用兩者不可偏廢。

當前，一方面，大的政策是推動二者(醫療與醫保)的聯動、三者(醫療、醫保和醫藥)的聯動，以解決供需平衡問題；另一方面，盡管不少專家不停地呼吁將醫保交給衛生部門統一管理才有助于平衡，但現有體制繼續維持不變。總之，核心問題還是在完善支付制度等方面的改革，使現有體制能適應更為復雜的供需變化。

3 PPP模式能起到平衡作用嗎

PPP模式(企業行業混改)是經濟領域供給側改革的一大亮點，它通過開放一些傳統的壟斷市場，引進社會資本，進行企業結構性改革，解決有效供給不適應市場需求變化的弊端。衛生領域引進PPP模式可行嗎？它會促進醫療衛生事業的平衡發展嗎？衛生領域PPP在英國等國家確有成功的案例，典型的PPP是社會資本投入基建(以取得長期、微利的收益)，經營由國家醫療系統負責，最后完全交給國家。PPP模式在許多國家都能夠推廣，說明PPP有供需平衡的基礎。在我國實行PPP，無論從理論上(如產權界定問題)還是實踐上，都困難重重。我國類似PPP模式的一種設想，可以把公立醫院的“特診服務”(能力)分離出來，與社會資本合作；有的地方認為，把不同所有制醫院組合到一個醫療聯合體內，也是PPP；深圳港大醫院是通過政府負責基建、先期提供一定運營經費支持，由港方負責運營，也有一定PPP特征。社會民營醫院作為獨立法人，沒有爭議，至于把公立醫院改為股份制的PPP，質疑聲音比較多，如：公立醫院與社會資本合作，國有資產會不會流失？它的法人地位有沒有法律依據？私方會不會打著“公立”醫院的招牌賺錢?總之，衛生領域PPP改革舉步維艱，無非是人們擔心PPP會使衛生事業發展結構失去平衡，特別是公立醫院改為PPP 更不被社會廣泛認同。國外成功的基本經驗是，PPP需要法律和制度的有力保障，這些方面我國目前還很滯后[4]。

4 健康服務業助推全民健康事業平衡發展

隨著人口結構的變化，老齡化加快、疾病譜的變化，特別是群眾醫療保健需求的釋放，顯然，光靠醫療衛生系統已實現不了健康服務新的供需平衡。衛生事業在統計中往往被列入第三產業。衛生產業的概念也多有提出，但是，衛生產業常常被認為是那些為醫藥衛生服務提供物質生產的行業(如醫藥、器械、私人醫院)。健康服務業的提出，比衛生產業概念涉及面大得多，從供給側改革角度看，發展健康服務業毫無疑問是供給側改革的重要內容。健康服務業供給與群眾健康需求方方面面有效對接，可以使自身得以興起和不斷發展，也使醫療服務得以延伸，如“醫養結合”的養老院、特色老年社區、健康旅游等。健康服務業發展有利于改變人們的健康概念，也有助于促進“分級診療體系的”的建立和完善[5]。

但是，健康服務業的發展，還缺乏科學縝密的劃分及評估。如：健康服務業是否有一個獨立的體系？對個人支付的醫療衛生消費與一般健康需求消費的界定(深圳曾有人設想把醫保個人賬戶結余用于體育鍛煉消費)？“醫養結合”對各部門的定位要求？健康服務業的分類分層以及服務綜合效益分析等。在我國社會經濟發展新形勢下，健康服務業要真正成為新的支柱性產業，也還有很長的路，人民群眾、醫療衛生單位、企業和頂層管理者們都有很大的期待。

綜上所述，國家提出“在適度擴大總需求的同時，著力加強供給側結構性改革”的戰略，其思路和著力點同樣用于衛生領域的改革，尋求“供需在更高水平實現新的平衡”，是衛生改革進入深水區后的題中應有之義。

[1] 廖新波.公立醫院應該突出公益性[N].南方日報，2015-05-05(B02).

[2] 余豐慧.加大醫保體制改革降低結余率[EB/OL].(2013-12-03).http：//jjckb.xinhuanet.com/opinion/2013-12/03/content_479854.html.

[3] 深圳市人民政府辦公廳.深圳市深化公立醫院綜合改革實施方案[EB/OL].(2015-05-28).http：//www.yjbys.com/news/394483.html.

[4] 江耀睦，徐文輝，林朝鮮，等.PPP模式在醫院運行機制改革中的實踐[J].中華醫院管理雜志，2012，28(3)：163-165.

[5] 國務院.關于促進健康服務業發展的若干意見[EB/OL].(2013-09-28).http：//www.sdpc.gov.cn/zcfb/zcfbqt/201310/t20131014_562308.html.

(本文編輯：閆云麗)

云南省衛生計生委與平安醫療簽訂“智慧衛生”專項合作協議

2017年3月14日，云南省衛生計生委主任李瑪琳與平安醫療健康管理股份有限公司董事長高菁在昆明簽署“智慧衛生”專項合作協議。按照協議，雙方將根據貫徹“保基本、強基層、建機制”等醫改思路，重點圍繞家庭醫生簽約，慢病管理，電子病歷等內容開展多領域、多層次的合作。同時，雙方的專項合作將為全省建立開放式管理醫療服務平臺，完善分級診療制度，推進電子健康檔案規范化進程，協助信息化平臺搭建，不斷提高全省醫療衛生服務水平，滿足人民群眾日益增長的健康需求。協議的簽署，標志著我省在貫徹落實全國衛生與健康大會“以基層為重點、優化健康服務、完善健康保障、建設健康環境”的會議精神，進一步深化醫藥衛生改革，建立完善分級診療制度，推進我省基層信息化道路邁上新的一步。

(轉自：云南省衛生計生委網站)

Promote new balance of supply and demand is the key of health service supply and demand side reform

HU Xin-tai

(ShenzhenHealthEconomicSociety，ShenzhenGuangdong518021，China)

This paper explains that health service supply and demand side reform how to solve the problem of that effective supply is maladjustment of market demand change from several aspects like that public welfare theory，separation of medical treatment and medical insurance，PPP model and health service. We suggest that health service supply and demand side reform should aim at structure optimization and quality improvement，and the decision making needs to consider the two aspects. Looking for “ supply and demand carries out new balance at the higher level” should be a necessary discussion after health care reform getting more complicated.

supply and demand side reform，balance of supply and demand，medical and health

2017-02-23

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.05.001 作者簡介：忽新泰(1949-)，男，北京人，大學，編輯，主要從事衛生總費用與衛生改革方面的研究。

R197.1

A

1003-2800(2017)05-0003-02