醫院病歷檔案信息化建設的優勢及作用研究

董志萍

（河南省駐馬店中心醫院病案室，河南 駐馬店 463000）

醫院病歷檔案信息化建設的優勢及作用研究

董志萍

（河南省駐馬店中心醫院病案室，河南 駐馬店 463000）

在最近幾年來，伴隨著醫療改革工作的不斷深入，醫院中的工作流程與工作模式均開始朝向標準化、規范化以及信息化的方向所發展。然而，由于病歷檔案數量的不斷增加，這對醫院的檔案管理工作帶來了較多的問題。基于此，本篇文章針對醫院病歷檔案的信息化建設一題展開了研究，同時分析了病歷檔案信息化建設的優勢與作用，并結合筆者自身經驗總結出了幾點促進病歷檔案信息化建設的有效措施，以期能夠達到拋磚引玉的效果。

醫院病歷；檔案信息化；信息化建設

1 電子病歷檔案的概念

電子檔案是在數字設備與數字環境中所產生的，以數碼的形式存在于光盤、磁盤等電子載體中，并且要依賴于計算機等電子設備來完成閱讀和處理操作。簡單一些解釋，電子病歷檔案就是將傳統的紙質檔案進行電子化處理，改變以往的病歷檔案管理模式，管理者可以在計算機等電子終端上對電子檔案信息進行查詢、統計、共享以及存儲操作。電子病歷檔案是信息時代中的必然產物，其不僅包括了原有紙質檔案中的全部信息，同時還增加了聲音、圖片以及視頻等內容，大大提高了醫院病歷檔案管理的工作效率。

2 醫院病歷檔案信息化的優勢

2.1 檔案信息更加全面、完整

由于紙質檔案的存儲條件限制，諸如涂片、CT、B超、病理切片以及核磁等成像檢查結果均無法被保存在紙質病歷檔案中，而能夠被列入到病歷檔案中的信息只是一些不夠完善的病情報告與簡略的涂片影像等。此外，由于受到了諸多客觀因素的影響，一些病案中只是存儲了患者的病程日志與醫生診斷，這些信息并沒有得到妥善的保存，在查找起來也相當的耗時耗力。而通過病歷檔案的信息化建設，不僅可以將X線片、CT以及B超等成像信息收入到電子病案中，而且還可以做到分類管理與精準查找，大大提高了醫院病歷檔案信息的完整性。

2.2 信息共享更加快捷

傳統類型的紙質病歷檔案存在著很多無法解決的問題，諸如查找時間長、管理流程繁瑣、檔案回收困難、丟失率高以及共享性差等。而電子病歷檔案的應用不僅可以將醫療信息的實際價值充分發揮出來，而且還有利于醫生隨時隨地的調取患者的病歷信息，從而大大提高醫療機構的工作效率。

2.3 有利于工作效率與檔案管理質量的提升

電子病歷檔案的應用全面提升了醫院檔案管理的工作質量。首先，患者不再需要將所有檔案都找出來進行逐一復印，只需要說出所需病歷信息的關鍵詞，系統即可完成自動打印，節約了大量的人力與物力資源；其次，在各種類型的病理檢查工作中，管理人員不用再去檔案室將病歷找出，而是通過檢索系統來快速且精準的查找病歷內容，不僅可以縮短病歷的查找時間，而且還有效避免了病歷丟失；最后，電子病歷的應用還避免了醫生診斷的隨意性，并且為醫療工作者提供同類疾病的治療參考。通常情況下，電子病案中包括了患者詳細的治療記錄，過敏情況、檢查項目以及檢驗結果等多項信息，醫生不用再對患者進行長時間的問診，只需按照電子病歷系統中的藥劑量提示進行操作即可，并且在進一步核查所開藥物與患者之前服用過的藥物是否有禁忌作用后，即可完成整個開藥工作。

2.4 增加存儲空間，降低存儲成本

通過上文中的介紹可知，傳統的紙質病歷檔案對存儲環境與存儲空間都有著非常高的要求，會消耗掉大量的人力與物力資源，而電子病案的應用則不用顧忌這些問題，大幅減少了病歷檔案的存儲成本。

3 醫院病歷檔案信息化的作用

3.1 病歷檔案信息化有助于醫務人員掌握患者情況

醫院病歷檔案信息化的最大功能即為備忘，由于我們每個人的記憶力都十分有限，而對于每天要遇到大量患者的醫療工作者來說更是如此，沒有任何一個醫生能夠牢記每一個患者的就診情況。通過加強對病歷檔案的信息化建設，可以幫助醫療工作者隨時隨地的記錄醫療計劃，從而更好的制定出符合患者實際情況的治療方案，從根本上提高醫生的工作效率。

3.2 病歷檔案信息化可以為醫生提供參考意見

在醫療工作者的臨床研究工作當中，病歷檔案信息可以為其提供有價值的參考意見，醫生通過電子病案系統的檢索功能，可以快速且精準的了解到自己所需要的病情數據，有效節約問診時間的同時為接下來的治療工作打好了基礎。

3.3 病歷檔案信息化具有著一定的教學價值

如今，國內的很多醫院都將病歷檔案當成了活教材，其不僅詳細記錄了患者的患病情況、辨析方法以及診療過程，同時還記載了最終的治療結果與治療質量。這些寶貴的材料為醫療工作者創造出了良好的學習機會，它們所能夠帶來的教學效果是那些死板的理論知識所不能比擬的。

4 促進醫院病歷檔案信息化建設的措施建議

4.1 構建出完善的病歷檔案電子管理系統

在當前的信息時代中，科學合理化的運用電子病歷檔案，不僅可以為我國臨床醫學領域的穩定發展提供重要的支持力量，同時還有利于醫院內部各個部門之間的信息交流與資源共享。

病歷是患者在就診期間所有臨床信息的匯總記錄，它可以全面的展示出患者的臨床治療進展，為醫療工作提供診療參考。病歷檔案的信息化建設工作應當建立在自身經營情況的基礎之上，針對院內的各項指標展開合理化設計，并盡快將之前所有的紙質病歷檔案信息轉變為電子數據。除此之外，電子病案系統的構建還要重視數據采集環節，在處理自然語言功能時，應對醫療術語設置相關的索引關鍵詞，以此來便于醫生的查找使用。例如，當醫生在搜索框中輸入“咳嗽”時，還應出現相關的提示關鍵詞，諸如“咳痰”、“咳血”等。

4.2 加大對病歷檔案信息化質量的管理力度

首先，醫院應當加大對病歷檔案信息化建設工作的重視程度，加快電子病歷檔案的歸檔速度。針對需要保存的病歷信息應構建出完善的信息索引，檢索的條件應包括患者的姓名、性別、出生年月日、治療科室以及病情診斷等。

其次，醫院內的病案管理工作人員要及時做好信息反饋工作，并對電子病案中的數據信息進行及時補充。例如，醫院應當采用紙質檔案與電子檔案雙軌制的管理模式，在患者治療過后，電子病歷檔案系統可以將患者的病案信息進行自動轉換處理，將其傳輸至歸檔服務器中。此外，為了避免病案信息錯誤的情況發生，工作人員還要做好相關的筆頭記錄工作。

最后，醫院要專門設置電子病歷檔案的管理部門，采用定期檢查與不定期抽查相結合的方式來提高電子病歷檔案的信息安全等級。此外，如果電子病案系統遇到了病毒侵襲，管理人員要在第一時間上報給領導部門，并快速制定出解決方案。

4.3 著重培養電子檔案管理人才

醫院病歷檔案的信息化建設主要包括檔案信息的數字化處理、文檔信息的一體化處理等，這些工作需要有大量的電子檔案管理人才來完成。目前，國際中的很多發達國家都已經專門針對這一工作而展開了教育培訓活動，這也就意味著對電子文件的歸檔需求已經成為了醫院所必須完成的一項“剛性任務。為此，國家政府與各個地方上的教育部門應盡快培養出一批高水平的復合型人才，以此來為醫院病歷檔案的信息化建設提供力量支持。

綜上所述，加強病歷檔案信息化建設成為了醫院急需完成的一項首要任務，相信在不久的將來，我國的醫療實力一定會在信息技術的推動下更上一層樓。

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[3] 朱華周.醫院病歷檔案信息化的幾點思考[J].中國醫藥導報,2015(10):12-13.

本文編輯：吳 衛

R197．322

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ISSN．2095-8242．2017．13．2572．02