1例多發長骨骨折并發脂肪栓塞患者的觀察和護理

王 宇

（江蘇省鹽城市第一人民醫院，江蘇 鹽城 224000）

1例多發長骨骨折并發脂肪栓塞患者的觀察和護理

王 宇

（江蘇省鹽城市第一人民醫院，江蘇 鹽城 224000）

總結1例多發長骨骨折并發腦脂肪栓塞患者的護理體會，包括預防、病情觀察、急救護理等方面，認為該類病人早期預防、早期治療尤為重要。

長骨骨折；脂肪栓塞；病情觀察

脂肪栓塞綜合癥（fat embolism syndrome FES）多見于長骨骨折，多發骨折，骨盆骨折及骨折大手術后[1]，其臨床特點為呼吸困難，意識障礙，皮膚粘膜出血、發熱及進行性低氧血癥。FES主要特點是病死率比較高、發病比較急以及進展比較快，在臨床治療中，早預防與早診斷是該疾病治愈的大前提，也是病死率降低關鍵。現有一例多發長骨骨折并發腦栓塞患者早期預防的護理體會總結如下。

1 病例介紹

患者男，42歲，因車禍致腹部疼痛伴雙下肢活動受限由120護送入院，患者入院時神志清楚，煩躁不安，T36度，P101次/分，R26次/分，BP100/70 mmHg，左股骨、雙側脛腓骨畸形，有骨擦音，左踝部腫脹已由120簡單包扎處理，有少許滲血，入院后給予吸氧，心電監護，建立靜脈通路，補液護送查CT檢查為脾破裂，X線顯示為左股骨骨折，左踝部骨折，雙脛腓骨骨折，擬多發傷送入ICU。患者入院后行脾切除術，左側跟骨牽引，術畢回室，神志昏迷，T38度，P112次/分，血壓90/60 mmHg，SPO290%血氣：PO2：47 mmHg；PCO2：30 mmHg；pH：7.42；BE：-3 mmol/L，D-二聚體為0.4 ug/ml,遵醫囑給予人工氣道建立，呼吸機輔助呼吸,為SIMV模式，潮氣量500 ML呼吸頻率12次/分，吸呼比1:1.5，CT復查顯示兩側基底節低密度影，考慮脂肪栓塞，立即遵醫囑給予甲潑尼80 mgQ6h，消腫，利尿、輸血，抗感染抗休克等對癥處理，由于患者病情較重，進展較快，治療10天神志仍然深昏迷，家屬放棄治療，自行回家。

2 病情觀察

2.1 意識障礙

情緒改變是易被忽視的FES早期特征。在臨床上，醫護人員經常會把“患者頭部外傷外的一些癥狀”定義為意識狀態的改變，也就是患者存在昏迷、意識模糊、嗜睡與躁動等癥狀。發現患者在發病早期常有情緒改變，主要表現為煩躁表現為急躁，無端發脾氣，拒絕治療,或者為淡漠；同時患者表現出抑郁寡言，性格變得與往常不一樣，食欲與面色都欠佳。很多淡漠患者主要是傷勢重與多發傷，這種患者容易被錯認成失血、床上刺激或者是傷痛所致，臨床上應該有所區別。

2.2 生命體征

在潛伏期的脂肪栓塞綜合癥患者脈搏、體溫和其他的骨折患者相比，并沒有特異性，但是字發病時，脈搏與體溫驟然升高屬于脂肪栓塞綜合癥患者的特點，病人體溫驟升在38～39.7度。脈率在100～196次／分，出現意識障礙或呼吸窘迫癥狀時，脈搏加快尤為明顯。而將該綜合征早期發生呼吸系統癥狀、肺部X線表現、PaO2進行性下降當作脂肪栓塞綜合癥診斷標準，在醫學界已經有了明確認識，患者的SPO2下降到90%-94%，就可以產生呼吸系統的癥狀，因此，監測T、P、SPO2對于脂肪栓塞綜合癥的早期發現有一定臨床意義。

2.3 實驗室檢查

患者發病早期血小板進行性減少＜100*109/L。患者血紅蛋白急速下降至100 g/L以下，輸血后癥狀不能緩解。血沉增快，D-二聚體的升高，作為早期初步篩選的指標[2]。

2.4 點狀出血皮膚及眼結膜出血點分析

點狀出血皮膚及眼結膜出現出血點，發生在傷后24～27 h,有學者認為皮膚黏膜出血點出現較晚，不能作為早期診斷指標［3 4］但也有文獻[5]指出皮膚黏膜的出血點屬于脂肪栓塞的綜合征關鍵性診斷指標，其有著一定的特異性，雖然發生的時間早晚存在差異，但是如果發生，就對脂肪栓塞綜合癥患者診斷有著重要的價值。

3 預 防

目前FES只能給予對癥及支持治療。因此針對該病要以防為主。有文獻指出早期及時確實的固定骨折、安全轉運，防止骨髓及脂肪進入血液非重要，可降低本病發病率。

3.1 肢體的固定

①夾板的固定：如果患者下肢的長骨骨折，需要通過兩塊木板加墊，從大腿的中段一直到腳跟，將木板置于小腿內側與外側，如果僅有單塊木板需要放置在外側。將軟物墊置于關節處以后，通過布帶或是五條三角巾進行扎牢與固定。先要對小腿骨折上下兩端進行固定，再對踝關節、大腿中部以及膝關節進行固定，確保小腿垂直于腳掌，采取8字形進行固定。②支具或者石膏托固定選擇合適的關節支具，內要墊有棉墊，保護病人的皮膚，固定的松緊應適宜，避免影響病人的血液循環③臨床充氣式支具的使用。

3.2 肢體的制動

①因為骨折所致脂肪栓塞主要和骨折端的過度活動、外力大小等因素相關，長骨干的骨折不給予有效的肢體制動，是并發FES的重要誘因，當發生FES時隨時翻動病人，可加重癥狀[6]。因此護理中為患者翻身更換床單，做皮膚護理時，動作要輕柔,保持肢體功能位,,包扎松緊合適勿擠壓，可減少脂肪滴入血傷口②轉運病人時要輕快地把傷員平移到擔架上 ，同時要保證患肢穩定不動 ，患者被抬入救護車內時，身體要保持水平，用棉墊牢固的墊在背部和兩側，防止轉運路途中的顛簸損害患肢血管和神經避免振動和顛簸。③對于有骨牽引的病人要保持牽引繩與患肢長軸平行，防止無效牽引，注意觀察局部的血運情況。

3.3 肢體的抬高

應用肢具托或是石膏固定與抬高患者的患肢，一般抬高角度約為30度，以便改善患肢的局部缺氧、缺血，有助于消腫，需要避免骨折端間出現互相擠壓與摩擦的情況，防止脂肪滴進到靜脈中。

3.4 全身性預防措施

①積極有效的防治休克，矯正低血容量，改善微循環，②合理用氧，保護肺功能 ③給予低脂少餐飲食以減少脂肪栓塞的形成和發展的可能。

4 急救護理

（1）保持呼吸道通暢：給予高流量吸氧，氧流量為6～8 L/min，積極救治低氧血癥，必要時給予人工氣道，機械輔助通氣。（2）補充血容量：根據醫生醫囑建立兩路或者兩路以上靜脈通路，快速擴容，維持酸堿平衡，留置導尿，記錄24小時出入量（3）藥物應用：遵醫囑使用激素，低分子右旋糖酐，脫水治療以減輕腦水腫。（4）觀察病情：給予病人心電監護監測生命體征的變化，對于體溫38度應給予物理降溫，發現異常及時匯報醫生。

5 小 結

總之，在脂肪栓塞患者治療中，關鍵部分就是及時搶救、早期診斷與預防，需要每個醫生都引起重視。同時護理人員還需要對患者病情進行密切觀察，充分應用評判性的思維，多分析，以便將患者病情匯報給醫生，縮短搶救的時間，從而使患者轉危為安。

[1] 楊春莉,杜金蓮.創傷后脂肪栓塞綜合征臨床觀察與護理[J].唉用心腦血管病雜志,2011,19(5):854.

[2] 黃人健,田 力.護士手冊[M].北京:金盾出版社,1999:36.

[3] 田 野,李 雷,付 勤,等．脂肪栓塞綜合癥臨床表現的診斷價值分析[J].中國醫科大學學報,2004,33:564-565.

[4] 李 鵬.早期防治嚴重創傷及骨折手術并脂肪栓塞綜合征的探討[J].中國醫療前沿,2011,6:36-37.

[5] 王純玲,李淑青,李亞華,李秀婷.河北醫藥,2015,37(2).

[6] 宋文燦.23例骨科并發癥脂肪栓塞的預防性護理[J].中華現代臨床護理學雜志,2007,2(6):60.

本文編輯：吳 衛

R473．6

B

ISSN．2095-8242．2017．13．2484．02