經臍單孔腹腔鏡治療精索靜脈曲張（附病例報告58例）

陳 前

（鄭州天倫醫院，河南 鄭州 450000）

經臍單孔腹腔鏡治療精索靜脈曲張（附病例報告58例）

陳 前

（鄭州天倫醫院，河南 鄭州 450000）

目的探討經臍單孔腹腔鏡技術治療精索靜脈曲張的可行性和相對于多孔腹腔鏡手術的優勢性。方法回顧性分析我院自2010年4月～2012年4月所完成的58例經臍單孔腹腔鏡下精索內靜脈高位結扎術患者的手術時間，出血量，術后并發癥，術后恢復情況以及患者對手術的滿意程度等。結果共完成經臍單孔腹腔鏡下精索內靜脈高位結扎術58例，其中左側精索靜脈曲張40例，雙側精索靜脈曲張18例，伴有左半結腸側腹壁粘連者18例，雙側均有結腸粘連者2例，既往有下腹部手術史者5例。全部患者手術順利完成，平均手術時間12．4分鐘，術中出血量小于10 ml，術后4小時下床活動無障礙，平均住院時間2．8天，患者對手術效果滿意。結論經臍單孔腹腔鏡技術治療精索靜脈曲張，可實現最大程度的微創化操作，減少切口感染幾率，手術時間短，術后并發癥后遺癥少，患者滿意度較高。但相對于多孔腹腔鏡技術，其對操作者的熟練程度有更高的要求。

經臍單孔腹腔鏡技術；精索靜脈曲張；腹腔鏡；治療效果

我院自2010年4月開展腹腔鏡下精索內靜脈高位結扎術，其中經臍單孔腹腔鏡下精索內靜脈高位結扎術58例，手術效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男性患者58例，年齡18～48歲，平均年齡25.6歲。其中左側精索靜脈曲張40例，雙側精索靜脈曲張18例，伴有左半結腸側腹壁粘連者18例，雙側均有結腸粘連者2例，既往有下腹部手術史者5例。

1.2 方法

筆者采用康基牌經臍單孔腹腔鏡成型彎曲成套器械，WOLF牌冷光源及氣腹機SONY牌影像設備（帶攝錄系統），全部手術過程全程錄像。手術過程：氣管插管全麻成功后，經臍切開皮膚15 mm，氣腹針充氣（壓力13 mmHg），穿刺TROCA（康基牌單孔腹腔鏡15 mmTROCA）。鏡下觀察腹腔，于內環口處找到精索內靜脈，并仔細辨認輸精管的走形和髂內血管的位置，以避免損傷。有結腸粘連的，予以松解。經臍部套管置入操作器械（康基牌彎曲成型操作器械成套），鏡下于內環口上2 cm處電鉤打開腹膜約0.8 cm，游離精索血管組，此時可辨認睪丸動脈位于精索血管組的內側，將其分開。充分游離精索內靜脈后，HEM-O-LOK兩枚夾閉精索內靜脈，兩夾中間施以電凝。腹膜切口如無滲血可不予處理。如系雙側精索靜脈曲張，以腹腔鏡探查確定無腹膜后腫瘤等繼發因素后，同法處理右側精索內靜脈。處理完畢后再次檢查腹腔無異常，關閉氣腹，退出TROCA，（因氣腹消失，退出時亦應再次觀察有無活動性出血），戳孔以5-0可吸收線縫合一針，術畢。

2 結 果

本組共58例經臍單孔腹腔鏡下精索內靜脈高位結扎術，全部成功完成。手術時間9～18分鐘，平均手術時間12.4分鐘，術程順利，術中出血均少于10 ml，術后無腹腔感染，戳孔感染，出血等并發癥后遺癥。術后次日恢復正常飲食，下床活動無障礙；平均2～8天出院，7天后復診，戳孔愈合良好，瘢痕隱蔽不易察覺。患者普遍對手術效果表示滿意。

3 討 論

微創外科是“生物-社會-心理”新型醫學模式的具體體現之一，其核心目的在于以最小的組織器官損傷，最輕的全身炎癥反應，最理想的術后瘢痕愈合，達到最佳的治療效果。目前，泌尿外科手術絕大多數已實現微創化手術操作，一些大型手術如前列腺癌根治，腎癌根治等手術已從過去的開放手術轉變為多孔腹腔鏡下手術，一些中小型手術更是常規使用腹腔鏡操作，大大減輕了患者的痛苦。

經臍單孔腹腔鏡外科（transumbilical single incision laparoscopic sugery,TUSILS）和經自然腔道內鏡外科（natural orifce transluminal endoscopic surgery,NOTES）是取代現階段多孔腹腔鏡技術中發展最快的兩種微創外科技術[1]。其中，TUSILS在泌尿外科中的經腹腔入路手術和經腹膜后入路手術中得以大力發展。自2007年5月美國費城Drexel大學醫學院的Curcillo醫生完成首例經臍單孔腹腔鏡下膽囊切除術以來，國內外文獻已有大量報道TUSILS手術的病例。筆者所完成的58例TUSILS術，全部順利完成，均無后遺癥和并發癥。表明TUSILS技術安全可行，并具有術后疼痛輕微，患者康復快，住院時間短，戳孔隱蔽并發癥少等明顯優勢。但是，由于操作器械全部經單孔操作，相對于多孔的常規腹腔鏡手術，對操作醫生的熟練程度提出了更高的要求[2]。對于該術式，筆者有一些體會：（1）經臍單孔TROCA穿刺時，由于單孔腹腔鏡TROCA比傳統多孔腹腔鏡TROCA的直徑要大，而且是盲穿，故對穿刺時的手感和穿刺成功的落空感要有切實的體會，避免傷及腹腔內臟器。（2）TUSILS術中，光源與操作器械是平行的，雖然我們采用了彎曲成型的操作器械，但仍然會有部分區域成為“死角”，比如精索靜脈血管組的前方。解決的方法是：以左側精索內靜脈高位結扎術為例，筆者采用彎曲的直角分離鉗[3]，在打開腹膜后，左手使用抓鉗將精索靜脈血管組向內上方提起，右手使用直角分離鉗，自右向左分離睪丸動脈，游離精索組織。（3）許多文獻報道的TUSILS術中均使用5 mm鈦夾，但是以筆者的經驗，鈦夾在精索內靜脈高位結扎術中是有局限性的，因在鏡下施夾時操作器械于腹腔鏡相平行，故較難以看清鈦夾是否“出頭”[4]。筆者采用HEM-O-LOK夾，先用左手抓鉗將游離好的精索內靜脈提向左方，然后自右向左施夾一枚；再將抓鉗換至右手將精索內靜脈提向右方，以左手自左向右施夾一枚；兩夾中間施以電凝。如此可確保精索內靜脈完全阻斷。

總之，經臍單孔腹腔鏡技術在泌尿外科的應用已日臻成熟，適應的手術指征也在日漸擴大，筆者相信，TUSILS必將成為男科以及泌尿外科的主流手術技術。

[1] Mareslaux J,Dallemagne B,Perretta S,et al.Surgery without Scors:report of transluminal cholecystectomy in a human being[J]. Arch surg,2007,142(9):823-826.

[2] 牛志尚,郝春生,葉 輝,等.經臍單孔單通道與單孔雙通道腹腔鏡手術治療青少年精索靜脈曲張的對比研究[J].中華男科學雜志,2014,20(4):342-346.

[3] 楊海超,許漢標,田生平,等.經臍單孔腹腔鏡精索靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張[J].廣東醫學,2011,32(23):3108-3110.

[4] 汪 清,樊文龍,楊建昆,等.經臍單孔腹腔鏡技術治療精索靜脈曲張(附21例報告)[J].腹腔鏡外科雜志,2010.

本文編輯：吳 衛

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ISSN．2095-8242．2017．13．2399．02