構建農村貧困人口大病醫療救助體系的實踐探索
——基于云南省曲靖市的調查

史祝云，雷 蕓，王家永

（曲靖醫學高等專科學校，云南 曲靖 655000）

構建農村貧困人口大病醫療救助體系的實踐探索
——基于云南省曲靖市的調查

史祝云，雷 蕓，王家永

（曲靖醫學高等專科學校，云南 曲靖 655000）

家庭成員患大病或慢性病是導致因病致貧、因病返貧現象的主要原因。構建適應地方經濟社會發展、滿足群眾防病治病需要的大病醫療救助體系，不僅能幫助貧困群眾脫貧致富，還能促進醫療衛生和社會保障體制改革，促進城鄉一體化發展和全面小康社會目標的實現。

農村貧困人口；大病醫療救助體系；曲靖市

進入21世紀，我國醫療衛生事業發展迅猛，醫療服務質量和水平不斷提高，人均壽命創歷史新高，公共衛生和醫療保障體系漸趨完善。但是，醫療衛生事業的發展仍落后于人民對衛生健康的需求，城鄉居民還不能平等地享受低廉、優質、高效的醫療服務，包括醫療救助在內的醫療保障體系在脫貧攻堅中的托底作用還沒有真正發揮出來。

2016年6—9月，曲靖市大病醫療救助體系研究課題組（以下簡稱“課題組”）深入羅平縣九龍街道、宣威市海岱鎮、宣威市東山鎮、沾益區盤江鎮、沾益區花山鎮等鄉鎮，對108戶建檔立卡貧困戶進行了走訪、問卷調查。108戶貧困戶中因病致貧、因病返貧家庭占45%左右，其中患重大疾病20人，患慢性病127人。課題組發現，家庭成員中只要有一人患大病或慢性病，就必然使這個家庭成為貧困戶。綜合我國學者的相關研究成果，課題組認為，曲靖市應當緊跟國家醫療和社會保障體系改革形勢，根據經濟社會發展情況，建立適合曲靖市情、能基本滿足群眾需要的大病醫療救助體系，為助推全市打好脫貧攻堅戰、全面建成小康社會提供強有力的保障。

1 建立大病醫療救助體系的必要性和重要性

1.1 大病醫療救助是居民醫療保險的補充形式

20世紀90年代末，為了減輕城鄉困難群眾醫療負擔，我國建立了醫療救助制度。隨著醫療救助事業的不斷發展，醫療救助模式從單一的政府救助逐步變成多渠道籌資、多形式救助體系，各種民間組織和慈善性私人組織也紛紛加入醫療救助隊伍。按照籌資渠道進行劃分，我國醫療救助形式大致可分為部門救助、慈善救助、醫療互助3種，其中部門救助又可分為官方醫療救助（如民政部的醫療救助）和半官方醫療救助（如慈善總會、總工會以及紅十字會等的救助）。我國醫療救助事業發展迅速，據民政部統計，2014年全國接受醫療救助者達1.02億人次，支出資金254億元；2015年全國城鄉醫療救助資金支出為270億元，已經高于全國大病保險保費總額，且呈逐年增長態勢。2016年李克強總理在與“兩會”代表座談時表示，2016年中央財政安排城鄉醫療救助補助資金同比增長9.6%。

1.2 建立大病醫療救助體系是對醫療、扶貧保障體系的完善

在政府財力和個人自付能力有限的情況下，醫療保險與醫療救助政策的出臺，確實減輕了群眾壓力。當前我國的國情決定了還不能實現全民免費醫療，需要國家、單位和個人分擔醫療費用。在基層醫療機構治療，新農合、居民醫療保險報銷比例高達75%，但是對于年人均可支配收入不到3000元的貧困大病患者家庭，還需要提供更多的醫療救助。國務院扶貧辦建檔立卡數據顯示，截至2013年，因病致貧、因病返貧的家庭有1256萬戶，占建檔立卡貧困戶總數的42.4%。曲靖市有關部門提供的數據顯示，2013年曲靖市住院次均費用為3664.51元，與2012年同期（3517.49元）相比增長了4.2%，其中省級增長6.3%，市級增長3.6%（比全省平均水平低37.81元），縣級增長1.8%。

因病致貧、因病返貧是當前貧困的主要原因之一。建立大病醫療救助體系，發揮醫療救助的托底作用，有助于解決貧困群眾“看病難、看病貴”問題，有助于打好脫貧攻堅戰，幫助因病致貧家庭脫貧致富。2015年，曲靖市23.21萬戶79.92萬貧困人口中，健康貧困人口69.70萬，占87.2%；患長期慢性病的有7.69萬，占9.6%；患大病的有2.09萬，占2.6%；殘疾的有0.44萬，占0.6%；患病及殘疾人口共占12.8%，這部分人脫貧難度最大。課題組對108戶貧困家庭的調查結果顯示，家庭殘疾人數：0人占75.2%，1人占21.9%，2人及以上占2.9%；因病完全喪失或部分喪失勞動能力人數：0人占54.0%，1人占35.5%，2人及以上占10.5%；享受低保人數：0人占35.5%，1人占44.7%，2人占14.4%，3人占5.4%。很多貧困家庭本來就缺乏勞動力，發展生產十分困難，通過產業脫貧希望渺茫，又遭遇大病或慢性病拖累，如果政府和社會不給予救助，是不可能按期脫貧的。重大疾病所導致的高額醫療開支，已經在相當程度上影響了廣大貧困家庭的脫貧致富進程。國家“十三五”發展規劃綱要提出，“要全面實施城鄉居民大病保險制度，健全重特大疾病救助和疾病應急救助制度”。

1.3 建立大病醫療救助體系有助于推進醫療衛生和社會保障體制改革

我國醫療衛生體制改革的目標和任務就是降低居民看病費用，提高醫療服務質量，調動醫院和醫務人員工作積極性，達到醫院滿意、醫務人員滿意、患者滿意、社會滿意。醫療衛生體制改革是一項綜合性改革，涉及醫療衛生機構、藥品和醫療器械生產經營企業、民政等部門和單位。對于城鄉低保戶、五保戶等主要依靠政府救濟的困難戶，建立大病醫療救助體系不僅是一項幫扶措施，也能為醫療衛生體制改革消除一些后顧之憂。當前醫療衛生事業改革進入深水期、關鍵期，建立大病醫療救助體系有助于推進醫療衛生體制改革，創新醫療衛生服務理念，促進各級醫療機構提高服務質量，降低醫療風險，構建更加和諧的醫患關系。

2 曲靖市大病醫療保險與救助體系運行現狀分析

曲靖市城鄉居民醫療保障體系主要由兩部分組成，主體部分包括適用于農村居民的新型農村合作醫療（新農合），適用于城鎮居民的居民醫療保險，適用于單位職工的職工醫療保險；輔助部分包括商業性醫療保險、職工醫療互助、民政部門救助和社會捐助等。主體醫療保險覆蓋面廣、管理體制較為健全，輔助性醫療保障在幫扶城鄉困難群眾方面發揮著越來越重要的作用。課題組對近年來曲靖市和各縣、市、區制定的醫療救助配套政策進行分析，認為曲靖市醫療救助主要是由民政部門對特定困難群體實施的非醫療保險的救濟，還沒有真正形成一套完整的醫療救助體系。

2.1 大病醫療救助政策在實施中不斷完善

醫療救助是對困難群眾獲得醫療保險外的再補助，對補助對象和標準是有明確規定的。2016年曲靖市修訂的大病醫療救助政策有以下幾點變化：（1）擴大了醫療救助對象范圍，將農村五保戶、城鄉低保對象、享受生活定補的60年代精簡老職工、重點優撫對象、特困職工5類人群全部納入救助范圍；（2）嚴格了審批程序，新規要求申請大病醫療救助需由救助對象家庭戶主向村（居）委會提出書面申請，并提供居民身份證、低保證或五保供養證、新型農村合作醫療辦公室或城鎮居民醫療保險辦公室報銷的相關醫療費用收據、必要的病歷資料，經村（居）委會進行調查和初審，填寫“鄉醫療救助審批表”，報鄉鎮人民政府審核，符合條件的報縣、市、區民政局審批；（3）完善了醫療救助系統，簡化程序，方便群眾，構建醫療救助同步結算平臺，完成醫療救助對象信息庫采集工作，建立醫療救助對象信息庫，實現醫療救助同步結算；（4）資助參加新型農村合作醫療和城鎮居民醫療保險，為農村五保戶和城鄉低保對象繳納新型農村合作醫療保險和城鎮居民醫療保險，2016年曲靖市城鄉居民中低保戶和五保戶參合率達到100%，大部分縣、市、區建檔立卡貧困戶參合率也達到了100%；（5）醫療救助資金專戶社會化發放，各級財政部門設立醫療救助專戶，實行專項調撥、封閉運行，各級民政部門將審批核定后的醫療救助對象名單和醫療救助金額報送財政部門，財政部門按照民政部門提供的救助對象名單和救助金額，及時將資金從財政專戶撥至相關金融網點，存入救助對象的賬戶，實行社會化發放。

醫療救助對于大病患者或慢性病患者來說只能減輕小部分負擔，起到一定的補助作用。很多符合申請醫療救助條件的患者因為對該政策不熟悉或申請程序繁瑣而得不到補助。我們一方面看到曲靖市醫療救助事業經過十余年的發展，救助范圍不斷擴大，救助金額不斷提高；另一方面了解到由于受補助條件限制，一些沒有被列為五保戶、低保對象的特困群眾和大病患者無法得到醫療救助，即使得到了也是杯水車薪，幫不上大忙。無論大病救助還是一般疾病救助，作為一種醫療福利和保障措施，其救助力度是與當地經濟發展密切相關的。醫療救助一定要與當地的經濟發展、政府財力和醫療服務水平相適應，如果保障水平過低，可能造成救助資金結余，需要救助人群卻不能受益；保障水平過高，不利于費用控制，還會加大財政負擔。因此，無論大病救助還是一般疾病救助，都應該遵循“低水平、廣覆蓋”原則。

2.2 大病醫療救助體系發揮了支撐醫保托底保障作用

曲靖市開展大病醫療救助行動以來，有效幫助了城鄉困難群眾，緩解了看病壓力，提高了社會保障能力。2016年曲靖市新農合和大病醫療保險、大病醫療救助成效顯著。據統計，曲靖市2016年參合人數達507.96萬，參合率為98.1%，人均籌資標準540元；2010年1—6月，新農合累計減免補償790.53萬人次，減免補償總費用11.28億元；15277名參合群眾獲醫療費用補償，獲得大病補充商業保險金5751萬元。

2.3 曲靖市大病醫療救助體系有待進一步完善

曲靖市城鄉居民醫療保障主要依靠新農合、城鎮居民醫保和大病保險，但是這3者報銷比例有限，需要進一步整合新農合和大病醫療保險運行機制，擴大覆蓋面，提高參保率和報銷比例，降低市場運營風險。從新農合醫療補助看，曲靖市是云南省人口大市，新型農村合作醫療參加人數全省第一。2015年，曲靖市參加新農合人數為511.15萬；2016年人均籌資標準達到540元，比2015年的人均470元增加了70元；新農合報銷封頂線由2015年的12萬元/人/年提高到15萬元/人/年，參合人員保障水平進一步提高。從大病保險報銷情況來看，2015年新農合承保人數511.15萬，籌集保費15334.58萬元，有46 456人次獲得大病保險理賠，理賠金額為14169.69萬元，單例最高理賠達到20萬元，城鄉居民大病保險試點工作進展順利，患者經濟負擔進一步減輕，有效防止家庭致貧性醫療支出。大病保險是從新農合的城鎮居民醫療保險中單列出來的新險種，大病保險的運營者是保險公司，單靠保險公司或農村合作醫療管理辦公室是不可能正常運營的。曲靖市新型醫療合作和大病保險制度需要大病醫療救助等途徑給予補充和完善，只有構建更加科學的大病醫療保障體系，才能真正發揮醫療保險的保障性作用。

2.4 城鄉貧困居民急需有力有效的大病醫療救助

課題組對108戶建檔立卡貧困戶進行調研，發現存在的問題有：（1）貧困戶中低保戶、五保戶占少數，大病醫療救助還不能覆蓋全體貧困戶。108戶貧困家庭中享受低保0人的占35.5%，1人占44.7%，2人占14.4%，3人占5.4%。（2）貧困戶經濟來源單一，家庭人均可支配收入難以支付醫療等費用。108戶中，家庭主要經濟來源：種糧占75.9%，家畜養殖占34.3%，栽種烤煙、油菜等經濟作物占11.1%，外出打工占35.2%，房租等財產收入占0.9%，政府和社會救濟占13.3%，經商占0.9%；2015年家庭可支配收入：1000～2000元占0.9%，2001～5000元占24.1%，5001～10000元占47.2%，10000元以上占27.8%；2015年家庭成員患大病或慢性病自付費用：1000元以下占21.7%，1000～2000元占48.0%，2001～5000元占20.0%，5000元以上占10.3%。（3）患大病、慢性病比例較高，經濟負擔較重，因收入狀況只能選擇基層醫療單位。108戶貧困家庭中，患癌癥11人，再生障礙性貧血2人，系統性紅斑狼瘡1人，腦出血3人，枕骨壞死1人，脊髓穿洞1人，肺結核1人，精神病6人，癲癇3人，冠心病6人，支氣管炎10人，慢性阻塞性肺疾病4人，慢性心力衰竭2人，腦梗1人，肝硬化1人，腎病綜合征1人，風濕性關節炎53人，高血壓25人，心臟病5人，痛風2人，胃炎1人，腰椎間盤突出1人，腦炎1人，骨質增生1人；家庭成員患大病或慢性病常選的醫療機構：個體診所占20.0%，鄉鎮衛生院占52.3%，縣級醫院占24.0%，市級及以上醫院只占7.0%。（4）患大病或慢性病報銷渠道集中在新農合，獲得救助渠道較少。108戶家庭中，成員患大病或慢性病報銷費用新農合占98.2%，大病保險占0.9%，政府救助占0.9%，商業保險占0.0%；家庭成員患大病或慢性病其他救助中親友幫助占79.5%，國家民政部門補助占18.8%，社會公益組織或愛心人士捐助占1.7%。貧困群眾希望政府和醫療機構降低新農合等的“門檻費”，提高新農合、大病保險報銷比例；加大民政部門救助力度，建立社會救助基金；開展送醫送藥服務活動，免費幫助貧困戶治好患病成員；減少繁雜的治療程序，提升醫療服務質量，減少不必要的檢查，降低檢查費用；加強農村公共衛生治理，提高村民防病治病意識；動員社會各界力量完善醫療救助制度，整合城鄉醫療救助制度，合理界定救助對象；加大民政部門救助力度，加強醫療保障相關制度的銜接，完善社會保障體系，切實幫助大病或慢性病困難家庭，使其能盡快脫貧。

3 完善大病醫療救助體系的對策和建議

曲靖市大病醫療救助體系已經運行了十多年，發揮了應有的作用，積累了寶貴的經驗，今后只需結合國家政策和曲靖市實際，完善現有救助體系，使之更好地發揮托底保障作用。

3.1 精確識別，抓好摸底調研，為完善大病醫療救助體系提供依據

在大病醫療救助對象認定上，要將低保家庭成員和特困供養人員作為重點救助對象，逐步擴大到低收入家庭的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者等困難群眾，做好對發生高額醫療費用、超過家庭承受能力、基本生活出現嚴重困難家庭的救助工作；在大病醫療救助標準設置上，要綜合考慮患病家庭負擔能力、個人自負費用、當地籌資情況等因素，科學制定救助標準，分類分段設置救助比例和最高救助限額，對重點救助對象取消救助門檻，對因病致貧家庭重病患者等其他救助對象超過家庭負擔能力的自負費用給予救助；在大病醫療救助實效上，要加強制度建設，突出醫療救助與基本醫療保險、大病保險、臨時救助等的銜接，積極動員和引導社會慈善醫療救助資源，充分發揮社會救助和醫療保障制度的合力。

3.2 多方籌措資金，增加大病醫療救助投入，加大醫療救助力度

根據經濟發展能提供的保障能力和需要得到大病醫療救助人群的基本情況，分類籌措資金提供大病醫療救助：對于突發重大疾病暫時無法得到家庭支持、導致基本生活陷入困境者，除政府補助外，還應積極發動公益慈善組織等社會力量進行救助；由民政部門牽頭，搭建連接政府救助資源、社會組織救助項目與農村貧困人口救治需要的信息平臺，鼓勵、引導、支持社會組織、企事業單位和愛心人士等開展慈善救助；將符合條件的殘疾人醫療康復項目按規定納入基本醫療保險支付范圍，提高農村貧困殘疾人醫療保障水平。

逐步提高大病保險和大病醫療救助報銷、救助比例與額度。農村居民尤其是貧困居民迫切需要一種救助范圍廣、報銷比例高的靈活的大病醫療救助制度。政府應采取措施將門診藥品救助、慢性病救助、常見病住院救助納入醫療救助范圍；擴大救助范圍，將享受醫療救助的對象擴大到無固定收入、無生活依靠及生活在農村最低生活保障線以下的人群；設立政府和非政府醫療救濟基金，將國家部分扶貧專款資金、部分轉移支付和財政補助、社會捐贈、發行農村醫療救助福利彩票、城市醫療衛生單位對口支援等列為醫療救助基金。

3.3 加大宣傳力度，提高城鄉居民和社會各界大病醫療救助參與度

通過報紙、電視、網絡、微信公眾平臺等，加大《城鄉困難群眾大病醫療救助實施意見》等大病醫療救助政策的宣傳力度，把政策傳達給老百姓。只有通過全方位、多層次地宣傳城鄉醫療救助對象的條件、政策、范圍，使廣大群眾了解城鄉醫療救助的申請和審批程序及所需材料等，才能讓這項惠民政策惠及更多困難群眾。

3.4 統籌城鄉醫保政策，做好醫療保險與醫療救助的有效銜接

理順基本醫療保險、補充保險、大病保險、醫療救助、應急救助、慈善救助等的關系，明晰各種保險的功能定位；做好新農合、大病保險、省政府惠民工程等制度在政策、技術、服務管理和費用結算等方面的有效銜接，建立新農合管理經辦機構、商業保險機構、醫療機構之間必要的信息交換和數據共享機制，發揮基本醫療保險、大病保險、醫療救助政策的聯動作用，使各種保障制度形成合力，有效發揮各項醫療保險、醫療救助尤其是大病醫療救助的托底保障作用。

3.5 加快醫療衛生事業改革，適當向基層傾斜

農村貧困患者首選的醫療機構中鄉鎮衛生院占52.3%，可見村級和鄉鎮級醫療機構是農村居民醫療活動的主要場所，因此提高鄉、村兩級醫療衛生機構的技術水平和管理水平是滿足農村居民門診醫療衛生需求、保障基本衛生服務的關鍵。有學者提出采用地理信息技術來合理布局衛生保健服務網點，方便農民就近就醫，降低患者醫療費用和間接費用，有利于減輕農民經濟負擔，充分體現少花錢、多看病的原則。曲靖市城鄉醫療資源分配不均，優質醫療資源主要集中在城市和大醫院。因此，曲靖市在推進醫改過程中，要加大醫療資源下沉力度，加大對村、鎮基層醫療機構人員培訓、設備投入等的力度。

3.6 參照城市職工醫療互助模式，建立農村貧困人口醫療互助體系

城鎮職工醫療互助是政府主導、職工參與、單位工會組織實施的醫療補助救助機制。可以參照城鎮職工醫療互助模式，組建由扶貧辦、衛計委、民政部等部門參與的農村貧困人口醫療互助管理機構，具體負責醫療互助體系的建立和實施。應動員社會組織參與，如將售賣福利彩票的部分利潤轉為救助資金，動員企事業單位、國內外熱心人士捐資，增加互助資金總量，加大互助力度。做好宣傳工作，讓困難群眾全面、準確理解相關文件精神，增強對開展醫療互助活動的意義、方式、目的等的認識，提高參加醫療互助的自覺性和主動性，使醫療互助體系覆蓋全體困難群眾，促使全社會關心、支持、參與該項公益事業，營造人人關注貧困、人人參與扶貧、互助互愛的氛圍。

總之，大病醫療救助體系的完善是一個不斷調整的過程，需要政府有關部門牽好頭，需要廣泛動員群眾積極參與，需要社會各界的關心、理解和支持。只有形成合力，才能在改革發展中完善現有大病醫療救助體系，使之發揮更大的作用，助推曲靖市打贏脫貧攻堅戰，全面建成小康社會。

R197.1

A

1671-1246（2017）09-0141-04

2016年云南省哲學社會科學教育科學規劃課題“云南衛生職業教育對接扶貧攻堅戰略研究”（AC15016）；曲靖市2016年度哲學社會規劃課題“曲靖大病醫療救助體系研究”（YB201623）階段成果