蛭龍活血通瘀膠囊對頸動脈狹窄患者粥樣硬化斑塊的影響

白雪+王歡+楊思進

摘要：目的 觀察蛭龍活血通瘀膠囊對頸動脈狹窄患者粥樣硬化斑塊的影響。方法 納入2013年1月—2013年12月在西南醫科大學附屬中醫醫院就診、經頸動脈彩色超聲證實為頸動脈狹窄的患者142例，其中輕度狹窄60例，中度狹窄60例，重度狹窄22例，按1∶1的比例簡單隨機分為蛭龍活血通瘀膠囊觀察組（簡稱蛭龍組）和阿司匹林對照組（簡稱對照組），在生活方式干預和基礎疾病治療的基礎上，蛭龍組給予蛭龍活血通瘀膠囊1.2 g，tid口服，對照組給予阿司匹林腸溶片100 mg，qd口服。療程1a。觀察蛭龍活血通瘀膠囊與阿司匹林對頸動脈粥樣硬化斑塊IMTmax、Grouse積分及斑塊穩定性的影響。 結果（1）IMTmax：治療后，頸動脈不同狹窄程度的患者IMTmax均有明顯改善（P<0.05）。其中，在頸動脈輕度狹窄患者中，蛭龍組IMTmax值較對照組進一步降低，差異有統計學意義（P<0.05）。在頸動脈中度、重度狹窄患者中，蛭龍組與對照組療效無差異（P>0.05）。（2）Grouse積分：治療后，頸動脈輕度、中度、重度狹窄患者的Grouse積分均有明顯改善（P<0.05）。在頸動脈輕度狹窄患者中，蛭龍組Grouse積分較對照組進一步降低（P<0.05）。在頸動脈中度及重度狹窄患者中，蛭龍組與對照組療效比較，差異無統計學意義（P>0.05）。（3）不穩定斑塊所占百分比：治療后，蛭龍組與對照組頸動脈不穩定斑塊均有所減少（P<0.05）。在頸動脈輕度狹窄患者中，蛭龍組不穩定斑塊所占百分比較對照組減少更為明顯（P<0.05）；在頸動脈中度及重度狹窄患者中，2組療效無差異（P>0.05）。 結論 蛭龍活血通瘀膠囊能夠降低頸動脈狹窄患者IMTmax、Grouse積分及斑塊不穩定性，對頸動脈輕度狹窄患者的作用優于阿司匹林。

關鍵詞：蛭龍活血通瘀膠囊；頸動脈狹窄；IMTmax；Grouse；斑塊穩定性

中圖分類號：R543.4 文獻標志碼：B 文章編號：1007-2349（2017）02-0031-04

頸動脈狹窄是腦卒中發病中的首要環節，其形成與動脈粥樣硬化斑塊有關，且易損性斑塊破裂相比于頸動脈狹窄對于腦卒中發生的危險性更高[1-2]。因此，及早對頸動脈粥樣硬化斑塊及斑塊穩定性進行干預治療可以有效減少缺血性卒中的發病率。本研究擬觀察蛭龍活血通瘀膠囊對頸動脈粥樣硬化斑塊的影響，為其用于腦卒中的一級預防提供實驗依據。

1 資料與方法

1.1 入選標準 經頸動脈彩色超聲檢查證實有頸動脈狹窄的患者， 其中狹窄程度為50%-69%者為輕度狹窄，狹窄程度為70%-89%者為中度狹窄，狹窄程度>90%者為重度狹窄。

1.2 排除標準 （1）頸動脈超聲檢查頸動脈完全閉塞者。（2） 有嚴重的心肝腎疾病、造血系統疾病、精神病、消化道潰瘍或出血、免疫系統疾病、惡性腫瘤患者。（3）同時參加其他藥物臨床試驗者。（4）妊娠或哺乳期婦女。（5）對蛭龍活血通瘀膠囊或者拜阿司匹林過敏者。（6）不合作的患者。

1.3 病例選擇 納入2013年1月—2013年12月在西南醫科大學附屬中醫醫院就診，且經頸動脈彩色超聲證實為頸動脈狹窄患者共142例，其中輕度狹窄60例，中度狹窄60例，重度狹窄22例。頸動脈輕度狹窄組平均年齡（63.70±14.340）歲；男36例（64.6%），女24例（40.0%）；高血壓病33例、糖尿病18名、冠心病13名。中度狹窄組平均年齡（61.92±14.038）歲；男35例（58.3%），女25例（41.7%）；高血壓病30例，糖尿病19例，冠心病15例。重度狹窄組平均年齡（64.06±10.520）歲；男12例（54.5%），女10例（45.5%）；高血壓18例、糖尿病4例、冠心病2例。按1：1的比例簡單隨機分為蛭龍活血通瘀膠囊觀察組（簡稱蛭龍組）和阿司匹林對照組（簡稱對照組）。各組患者在年齡、性別、基礎疾病方面具有均衡性。

1.4 試劑與儀器 飛利浦iU22彩色多普勒超聲儀；蛭龍活血通瘀膠囊（四川醫科大學附屬中醫醫院院內制劑，批號：Z20140528）；阿司匹林腸溶片（Bayer S.p.A）

1.5 方法 所有試驗病例均采取生活方式干預和基礎疾病治療。蛭龍組給予蛭龍活血通瘀膠囊（西南醫科大學附屬中醫醫院制劑室；批號：20151200）口服，每次1.2 g，每天3次；對照組組給予拜阿司匹林口服，每次100 mg，每天1次。

1.6 觀察指標

1.6.1 斑塊穩定性 穩定斑塊（硬斑塊）：呈強回聲且表面光滑者；不穩定斑塊（易損斑塊）：呈無回聲或低回聲暗區，表面不光滑，有火山口樣龕影，斑塊內有血流信號（提示斑塊潰瘍或斑塊內出血），包括軟斑塊和混合斑塊[3-6]。

1.6.2 IMTmax值 頸動脈粥樣硬化診斷標準：IMT正常值為0.8mm～1.0 mm，以頸總、頸內、頸外動脈IMT≥1.0 mm或頸總動脈分叉IMT≥1.2 mm為動脈內膜增厚；IMT≥1.5 mm為動脈硬化斑塊形成。取最大IMT值作為IMTmax進行記錄[7]。

1.6.3 Grouse積分 判斷IM增厚的標準國內外尚不統一，本研究將IMT≥1.3 mm視為斑塊形成，忽略各斑塊的長度，分別將雙側頸總動脈、頸動脈分叉處、頸內動脈、頸外動脈各個孤立性斑塊的最大厚度（mm）相加，得到的頸動脈粥樣斑塊積分之和[8]。

1.7 統計學方法 定量資料采用均數±標準差、中位數（四分位數間距）表示，定性資料采用百分比表示；t檢驗、單因素方差分析及秩和檢驗用于定量資料的組間比較，協因素方差分析用于比較不同治療組治療后相關指標的差異；卡方檢驗及秩和檢驗用于定性資料、等級資料組間比較。

2 結果

2.1 IMTmax的變化 治療后，頸動脈輕度、中度、重度狹窄患者的IMTmax均有明顯改善（P<0.05）。對蛭龍組與阿司匹林組治療后IMTmax值的療效差異進行協因素方差分析，分析結果顯示：治療后，頸動脈輕度狹窄蛭龍組IMT值較對照組低，差異具有統計學意義（P<0.001）。在頸動脈中度狹窄及重度狹窄中，蛭龍組與對照組療效差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 Grouse積分的變化 治療后，頸動脈輕度、中度、重度狹窄患者Grouse積分均有改善（P<0.05）。以治療前Grouse積分作為協變量采用協因素方差分析顯示：治療后，頸動脈輕度狹窄患者，蛭龍組Grouse積分較對照組進一步降低，差異有統計學意義（P=0.002）。頸動脈中度及重度狹窄患者，蛭龍組與對照組療效差異無統計學意義（P>0.005），見表2。

2.3 斑塊穩定性比較 治療后，頸動脈輕度、中度、重度狹窄患者不穩定斑塊均有所減少（P<0.05）。在頸動脈輕度狹窄患者中，蛭龍組不穩定斑塊所占百分比較對照組減少更為明顯，（P<0.05）；在頸動脈中度及重度狹窄患者中，2組療效無差異（P>0.05）。見表3。

3 討論

IMTmax是反映全身動脈粥樣硬化程度的一個指標，其增厚是動脈粥樣硬化的早期表現。斑塊Grouse積分可以很好反映頸部粥樣硬化斑塊情況。臨床常用這兩個指標對頸動脈粥樣硬化程度進行描述。Tsivgoulis G等通過實驗研究發現頸動脈內膜厚度每增加1.0 mm，腦卒中的發生率相應地增加約18%[9]。動脈粥樣硬化斑塊主要由血管平滑肌細胞和炎癥細胞以及細胞外脂質組成，分為穩定性斑塊和不穩定性斑塊（易損斑塊）。對于頸動脈狹窄患者，斑塊的不穩定和破裂才是發生急性缺血性腦卒中的直接和重要的原因。Braganza、Bennett等研究發現，斑塊的性質不僅與急性缺血性腦卒中的發生密切有關，更與急性缺血性腦卒中病情的輕重相關[10]。國外學者對頸動脈易損斑塊與缺血性腦卒中風險的關系進行研究，結果顯示，對傳統卒中危險因素、頸動脈狹窄程度和斑塊厚度進行校正后，易損斑塊仍然與腦卒中發病風險獨立相關。劉國榮等通過對腦卒中伴頸動脈粥樣硬化患者進行研究發現，易損斑塊組腦卒中患者的短暫性腦缺血發作、腦血管事件發生率明顯高于穩定斑塊組[11]。

動脈粥樣硬化斑塊的形成過程是一個涉及脂代謝異常、非特異性炎癥反應、血管平滑肌細胞異常增殖等多種因素調控的綜合性過程，實質是全身大血管的慢性炎癥和免疫反應。西醫治療主要以降脂、抑制血小板聚集等藥物為主。血脂異常可導致動脈粥樣硬化性腦血管疾病發病率、患病率乃至致死致殘率顯著增高。故早期發現和治療頸動脈粥樣硬化斑塊，對減少缺血性腦卒中的發生有十分重要的意義。他汀類藥物是目前首選的最廣泛的調脂藥物，通過降低LDL-C水平、升高HDL-C水平等調脂作用，以及改善血管內皮功能、抗炎、抗氧化、抑制平滑肌細胞增殖和遷移、抑制血小板聚集和防血栓形成等調脂外作用，從而穩定動脈粥樣硬化斑塊、明顯降低腦血管事件的風險[12]。也有研究發現，血小板活化直接或間接參與了動脈粥樣硬化斑塊的形成和發展，且與斑塊的不穩定性密切相關，阿司匹林可通過抑制核因子減少各種黏附分子和炎癥因子表達從而發揮穩定斑塊及抗動脈粥樣硬化斑塊作用[13]。

古籍尚無頸動脈粥樣硬化的相應命名，現代中醫習慣將其歸為“脈痹”范疇。目前對頸動脈粥樣硬化的發病機制中，“痰濁血瘀論”得到大家的認可[14]。《丹溪心法》提到“痰瘀同病”，痰濁內生，氣機運行不利而瘀血內生。于俊生[15]針對動脈粥樣硬化斑塊形成提出“痰瘀毒”學說，認為痰濁壅塞脈道，痰血膠結，氣血運營不暢，遂成斑塊。丁書文認為動脈粥樣硬化屬痰瘀熱交阻，脈絡損傷之證[16]。

蛭龍活血通瘀膠囊由黃芪、水蛭、地龍、大血藤、桂枝等藥組成。功效為益氣活血、通絡化痰。前期的動物實驗及臨床研究證實[17-18]：蛭龍活血通瘀膠囊具有降低紅細胞聚集性，降低血液黏滯度，調節NO/ET的比值，減少炎性細胞因子TNP-α和IL-6的升高，減少粘附分子等作用。本研究通過1年的觀察隨訪，證實：蛭龍活血通瘀膠囊能夠減少頸動脈狹窄患者動脈粥樣硬化斑塊IMTmax及Grouse積分，穩定斑塊，且對頸動脈輕度狹窄患者的療效優于阿司匹林。其具體的機制有待進一步研究。

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（收稿日期：2016-10-11）