閆詠梅教授治療顫證經驗

海英+閆詠梅

摘要：目的探討閆詠梅教授辨證治療顫證的臨床經驗。方法在前人認識的基礎上閆詠梅老師認為本病的病機是肝腎不足，風邪內擾，筋脈失養，并多兼痰瘀之邪，且日久積毒。本病病程偏長，病程初期本虛不明顯，當以治標為主，后期病勢纏綿，患者年老體弱，臟腑虧虛，陰陽失調，當以調補肝腎為本。筆者在臨床跟師過程中，對本病淺有認識，擬從病因病機出發，結合臨床病例對本病進行淺述。結果與結論閆詠梅教授對顫證的治療取得較好的療效。

關鍵詞：顫證；辨證治療；閆詠梅

中圖分類號：R256.46文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2017）02-0006-03

閆詠梅老師是陜西中醫藥大學教授、碩士研究生導師，從事臨床、教學工作30余年，在中西醫結合治療腦病方面經驗豐富，對顫證的認識有其獨特的見解，并且取得了較好的臨床療效，使患者癥狀改善，生活質量得到一定的提高。筆者有幸在研究生階段隨診老師左右，對本病的中醫辨證治療淺有體會，現介紹如下。

1病因病機

顫證是以頭部或肢體搖動顫抖，不能自制為主要臨床表現的一種病證。輕者表現為頭搖動或手足微顫，重者可見頭部振搖，肢體顫動不止，甚則肢體拘急，失去生活自理能力。本病又稱為“振掉”、“顫振”、“震顫”[1]。《素問·至真要大論》指出：“諸風掉眩，皆屬于肝”。《素問·五常政大論》中對本病有“其病搖動”、“掉眩巔疾”、“掉振鼓栗”等描述，指出本病以肢體搖動為主要癥狀，屬風象，與肝、腎有關。明代樓英《醫學綱目·顫振》說“顫，搖也；振，動也。風火相乘，動搖之象，比之瘛疭，其勢為緩。”并指出：“風顫者，以風入于肝臟經絡，上氣不守正位，故使頭招面搖，手足顫掉也。”《證治準繩·顫振》指出“此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老年陰血不足，少水不能制盛火，極為難治”。并提出了補金平木，清痰調氣等法，詳述了本病的發病特點、預后和治療。至清代，張璐結合臨床，對本病的病因、病機、辨證論治及預后有了更為全面的認識，認為本病多因風、火、痰、瘀、虛導致，并列出相應的治療方藥。以上可以看出，古代醫家多認為氣血不足，臟腑陰陽失調為本病發病之本。并與肝腎密切相關，治療多以調補肝腎為主。現代醫家多認為本病乃稟賦不足、肝腎虧虛為本，風、火、痰、瘀為標之證。治療多以滋補肝腎、平肝熄風、清熱化痰、活血祛瘀之法。顧錫鎮[2]認為，顫證乃肝腎虧虛，痰瘀阻絡，肝風內動所致，治療以滋補肝腎、熄風止顫、活血祛瘀為法。崔玲[3]認為，氣血虧虛，肝腎不足為顫證發病之本，治療可益氣養陰，滋補肝腎，熄風定顫等，皆在臨床取得一定療效。

老師認為本病病位在腦及筋脈，腦主生命活動、精神思維、感覺運動。因此肢體功能活動失常與腦密切相關，“腦為髓之海”，故《靈樞·海論》云：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛痠眩冒，目無所見，懈怠安臥。”且腦的生理功能依賴于肝腎精血濡養及脾胃運化水谷精微，輸布氣血上充于腦。肝藏血，主疏泄，在體合筋，其華在爪。肝之陰血充盈，則肢體關節活動正常。因此《素問·六節藏象論》稱肝為“罷極之本”。“腎為先天之本”，主藏精，生髓通腦。腎精虧虛，無以化血；肝血不足，不能生精。脾胃虛弱，氣血生化乏源，筋脈失養，因此本病與肝腎密切相關，并及于脾。肝腎不足，精血虧虛，臟腑功能失調，風邪內生，虛者陰虛血少，筋脈失養；或水不涵木，虛風內動。實者肝陽化風或熱極生風。脾失健運，水運失司，聚濕生痰。痰濕化火或情志不遂，肝郁化火。久病入絡，瘀阻經脈，痰瘀交結，日久成毒。因此本病的病機是肝腎不足，風邪內擾，筋脈失養，并多兼痰瘀之邪，且日久積毒。其病理因素包括風、火、痰、瘀、毒，為本虛標實之證。老師認為臨床辨治首先要分清標本虛實，發病初期多以實證為主，可見風陽內動，痰熱內擾之證，治療以清熱、化痰、熄風為主。病久多為虛證或虛實夾雜之證，表現為肝腎不足、氣血虧虛明顯，治療可給予滋補肝腎、補養氣血、調整陰陽為主。并指出痰瘀互結是腦病主要致病因素之一，痰邪為病，病勢纏綿，病程較長。且痰瘀致病多阻滯氣機，壅阻脈道，日久積毒。因此在本病的治療中當注重化痰通絡、活血祛瘀之法。痰飲阻于經絡，上蒙腦竅，髓海不榮；瘀阻脈道，新血不生，而清竅失養[4]。張學文教授[5]認為痰瘀多互相兼挾為病，治療當痰瘀同治，并以調氣為先。

2辨證分型

2.1腎虛毒損證肝腎同源，腎精不足，髓海不充，水不涵木，肝風內動，病程纏綿，日久化瘀生痰，痰瘀互結成毒，濁毒內盛，侵襲腦絡，故可見震顫，頭暈，目眩，耳鳴，失眠，多夢，呆傻健忘，腰膝酸軟，筋脈拘急，動作笨拙等。舌體偏瘦，舌質暗紅，少苔，脈細弦或沉細弦。本證治療以補腎活血，化痰疏毒為法。選用止顫沖劑。

2.2痰瘀阻竅證若飲食不節，嗜酒肥甘，脾運失司，痰濕內生，病程遷延不愈，痰濕不化，日久成瘀，阻滯經絡，氣血不暢，腦竅失榮，筋脈失養發為本病。可見動作減少，屈伸不利，伴有頭暈，頭昏，口黏膩不渴，頭部刺痛，胸脘痞滿之表現，舌暗或有瘀點或舌下脈絡迂曲，苔白厚膩，脈弦滑或沉滑。治療當以化痰祛瘀通絡為主。方選化痰祛瘀湯加減。

2.3髓海不足證腦為髓海，元神之府。《素問·上古天真論》云：“五八，腎氣衰，發隨齒槁…七八肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。”人至年老，臟腑功能較前皆明顯減退，年高陰氣自半，肝腎陰虛，或腎中精氣不足，不能生髓，髓海空虛，腦失所養，不能濡養肢體，筋脈失養則見肢體震顫，活動不利。兼見腰膝酸軟，失眠，頭暈、耳鳴、健忘，老年多見神呆、癡傻。舌紅，苔薄，或紅絳無苔，脈細數。治療當以填精補髓，育陰熄風為法。方選龜鹿二仙膠合大定風珠加減。

2.4氣血虧虛證《醫宗己任編·戰振栗》所云：“大抵氣血俱虛，不能榮養筋骨，故為之振搖不能主持也。”或年老脾胃虛弱，或情志不調，思慮太過，損傷心脾，或飲食不節，損傷脾胃，致氣血生化乏源，不能濡養筋脈而致振顫。可伴有面色無華，神疲乏力，動則氣短，心悸，健忘，頭暈，納差之表現。舌質淡紅，苔白滑，脈沉細弱。治療應以益氣養血，濡養筋脈為法。方選人參養榮湯加減。

2.5風陽內動證《素問·六節臟象論》曰：“肝者，罷極之本…其充在筋。”肝藏血，在體合筋。因此本病與肝關系密切。素體陽盛，肝陽上亢，或長期情志不暢，氣郁化火，肝陰暗耗，風陽升動，或腎陰不足，肝失所養，肝陽上亢，上擾清竅，筋脈失養發為本病。兼見煩躁易怒，伴肢體麻木，口苦，語言遲緩，吐字不清，流涎，尿赤，大便干結。舌紅，苔黃，脈弦。治療當以鎮肝熄風，舒筋止顫為法。方選鎮肝熄風湯加減。

3典型病案

張某，男，62歲。于2015年9月8日初診。患者2年前無明顯誘因出現左上肢不自主震顫，左手呈搓丸樣抖動，靜止時明顯，隨意運動時減輕，情緒激動時癥狀加重。后逐漸累及左下肢及對側肢體，遂就診于當地醫院，診斷為帕金森氏病，給予美多芭口服，上癥有所減輕。半年前上癥加重，并出現面部表情呆板，運動遲緩，行走不穩，精細動作困難等表現。自覺頭昏，頭腦不清晰，胸膈滿悶不適，偶有頭部刺痛，食納差，多寐，小便正常，大便2日1次。舌暗，苔白膩，脈弦滑。既往高血壓、高脂血癥多年。診斷：顫證。證屬痰瘀阻竅證。治以化痰祛瘀，熄風通絡。選方：化痰祛瘀湯加減。擬方如下：半夏10g，陳皮12g，白術12g，茯苓12g，全瓜蔞12g，水蛭6g，白芥子10g，丹參20g，僵蠶10g，全蟲5g，磁石20g（先煎），枸杞12g，牛膝12g，甘草6g。14劑，日1劑，水煎400mL，分早晚2次空腹溫服。二診，肢體震顫較前好轉，食納欠佳，二便調，舌脈同前。上方加砂仁6g，神曲15g以理氣開胃，守方繼服半月，諸癥較前減輕，繼續上方加減服用3月，肢體震顫較前明顯好轉，多情緒激動時出現，日常生活基本可自理，短距離可自行行走，面部表情較前自然，可與他人正常交流。

按：脾失健運，水濕內停，聚濕生痰，日久成瘀，阻滯經絡，氣血不暢，筋脈失養發為本病。結合舌苔脈象，證屬痰瘀阻竅證，方選化痰祛瘀湯加減。化痰祛瘀湯乃閆師自擬方，方中半夏、陳皮、白術、茯苓、全瓜蔞、白芥子以健脾、燥濕、化痰，丹參、紅花、郁金活血化瘀，水蛭、地龍搜風通絡，甘草調和諸藥。上方化裁加磁石以平肝潛陽、鎮靜，枸杞、牛膝以滋補肝腎，僵蠶、全蟲熄風通絡。諸藥合用共奏化痰祛瘀，熄風通絡之效。痰瘀互結，久病入絡，因此老師臨證多應用全蟲、僵蠶、地龍、水蛭以熄風通絡、活血化瘀。現代藥理研究表明[6-7]，地龍、僵蠶具有抗凝、抗血栓的功效。因蟲類藥多具有消痰化瘀之效，可以改善異常的血流變，故臨床多用于腦血管病治療[8]。

4結語

老師認為，本病常見病因包括年老體弱、情志內傷、飲食不調、勞逸不當等，發病與肝腎密切相關，并及于脾。基本病機是肝腎不足，風邪內擾，筋脈失養，并多兼痰瘀之邪，且日久積毒。本病病程較長，臨證復雜，因此在臨床辨治中要首先分清標本虛實，當“甚者獨行，間者并行。”發病初表現實證為主，病久多為虛證或虛實夾雜之證，虛證當以滋補肝腎，調補氣血為主，實證當靈活應用平肝熄風、清熱化痰、活血祛瘀等法。臨床患者多年老體弱，且病程日久，故治療不可冒進，慎用耗氣傷陰之品。

參考文獻：

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[2]楊立悅，顧錫鎮.顧錫鎮辨治老年顫證經驗探析[J].湖南中醫雜志，2016，32（5）：13-14.

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[4]安辰，王蕾.論中醫腦病與痰瘀辨治[J].中醫藥信息，2014，31（5）：116-117.

[5]申錦林.張學文教授之“毒痕”、“痰瘓”、“水瘓”觀點淺析[J].長春中醫學院學報，1995，11（49）：19-20.

[6]單彪.地龍的藥理作用研究進展[J].醫學研究與教育，2009，26（6）：77-78.

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[8]衡先培.阮詩瑋.蟲類通絡法化瘀祛痰的實驗研究[J].光明中醫，1999，14（82）：21.

（收稿日期：2016-11-01）