顱內未破裂動脈瘤手術方式對其預后的影響

郭 婷，潘銀河，應雪琴，張 超，王 輝(.南昌大學第二附屬醫院神經外科，南昌 330006；.佛山市第一人民醫院神經外科，廣東 佛山 58000)

顱內動脈瘤多為發生在顱內動脈管壁上的異常膨出，是造成蛛網膜下腔出血的首位病因[1]，在腦血管意外中，僅次于腦血栓和高血壓腦出血[2]。顱內動脈瘤破裂出血后的病死率和致殘率極高，動脈瘤性蛛網膜下腔出血在30 d內的病死率高達45%，約一半幸存者存在不可逆性的腦組織破壞[3]，而預防性治療顱內未破裂動脈瘤(UIA)被認為是有益的[4]。目前，針對UIA的處理主要有開顱夾閉術和血管內介入栓塞術兩種方式，但UIA患者手術方式的選擇臨床上仍存在爭議。本研究通過分析UIA患者手術方式的選擇，了解不同手術方式對預后的影響，為今后UIA的處理提供參考依據。

1 對象和方法

1.1 納入及排除標準

納入標準：1)經CTA、MRA、DSA檢查確診為顱內未破裂動脈瘤者；2)均為首次治療者；4)自愿參加本次研究，且簽署書面知情同意書者。排除標準：1)為血管炎等結締組織病激發顱內動脈瘤，合并有其他血管畸形的患者；2)曾發生腦實質出血、腦外傷或腦梗死等其他嚴重神經系統疾病，并遺留神經系統功能障礙者；3)經確診為顱內未破裂動脈瘤但選擇保守治療者；4)無法與醫護人員進行有效溝通者。

1.2 研究對象

采取便利抽樣法，選取2015年1月至2016年12月南昌大學第二附屬醫院88例UIA患者及廣州佛山市第一人民醫院23例UIA患者作為研究對象。根據手術方式的不同將開顱夾閉手術治療者歸為夾閉組(n=24)，血管內介入栓塞治療者歸為介入組(n=87)。

1.3 方法

1.3.1 資料收集方法

本研究采用橫斷面調查法。研究對象出院時，研究者通過詢問和查閱病歷資料的方式，根據自制的一般情況調查表收集相關臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史、腦動脈瘤家族史、高血壓史、術前GCS評分、動脈瘤部位、大小、數目等。出院時收集2組患者的GOS評分[4]、住院時間、住院費用等相關資料，評價其對患者預后的影響。

1.3.2 統計學方法

數據采用SPSS16.0軟件進行錄入和分析。采用描述性分析，采用t檢驗、卡方檢驗對所得數據進行比較。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組基線資料比較

111例UIA患者行介入治療者87例(78.38%)，手術夾閉者24例(21.62%)。2組性別、年齡、吸煙史、腦動脈瘤家族史及動脈瘤大小、部位、數目等比較差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 UIA患者臨床資料比較

2.2 2組GOS評分、住院時間和住院費用比較

介入組住院時間少于夾閉組(P<0.05)；2組GOS評分和住院費用比較差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 2組GOS評分、住院時間及住院費用比較

3 討論

3.1 UIA患者手術方式的選擇

顱內動脈瘤(IA)是一種常見的腦部血管病變，具有發病隱匿、病情進展迅速及病死率高等特點，對患者危害巨大[5]。因此，對患者采取積極有效的治療措施十分重要。目前，IA的治療方法主要有兩種：傳統的開顱夾閉術及血管內介入栓塞術[6]。開顱手術創傷較大，風險高，可能損傷腦組織或腦血管。血管內介入術是一種新興的微創術，近幾年發展速度較快，具有創傷小、成功率高、并發癥少、恢復快的優點。本研究納入的111例UIA患者中有87例(78.38%)選擇了血管內介入治療，且IA直徑>10 mm及后循環動脈瘤患者大部分選擇介入栓塞治療。樸健民等[7]研究建議直徑>7 mm的UIA患者，應優先選擇血管內介入治療。介入栓塞術是在血管內操作，侵襲性小，對動脈瘤周圍神經血管不會造成損傷，術后發生顱內感染和顱內血腫等并發癥的概率極小，且對患者身體及心理創傷小，患者更易接受[8]。Bekelis等[9]研究表明血管內介入栓塞術已成為治療頸內動脈后交通動脈瘤患者的首選。因此，隨著醫療器械和介入材料的不斷更新和發展，血管內介入栓塞治療作為治療顱內動脈瘤的首選方法是安全、有效的；臨床上應綜合考慮患者情況為患者制定合理的治療方案。

3.2 不同手術方式對UIA患者預后的影響

由于血管內栓塞治療良好的栓塞率和安全性，已成為治療UIA的重要方法[10]。血管內介入治療可有效清除顱內積血，減輕腦血管痙攣，防止再次出血，降低顱內動脈瘤患者致殘率及病死率。本研究結果顯示，2組患者出院時預后情況，有91.67%的手術夾閉組患者和94.25%的介入治療組患者出院時生活基本能自理，差異無統計學意義(P>0.05)。Liu等[11]對臺灣地區642例UIA患者中的281例進行介入治療，另361例進行夾閉治療，術后隨訪2個月、1年、2年其預后差異無統計學意義。而2009年有學者[12]報告了5年臨床隨訪結果，血管內介入治療組患者預后顯示良好；與夾閉組相比，預后不良率亦顯著下降。這與UIA患者預后的影響因素眾多，如動脈瘤的部位、數量、大小及手術時間等，且本研究樣本量較小有關?？梢妼τ赨IA治療方法選擇恰當，兩種方法出院時預后良好率基本無明顯差異。

林通等[13]研究表明介入栓塞與開顱夾閉術相比，介入栓塞術可有效縮短顱內動脈瘤患者手術時間、切口長度及住院時間，減少術后并發癥的發生并改善患者預后。本研究結果顯示，手術夾閉組患者的住院時間為(16.25±6.955)d，明顯高于介入治療組的(10.30±5.023)d(P<0.05)，而2組住院費用相當。該結論與李靈真[14]研究結果一致。由此可見，介入治療可降低患者住院時間，提高預后效果。張青松等[15]則認為，血管內介入治療組患者的手術時間、住院時間更短，治療費用更少，本研究與該作者結果不同的原因可能為：樣本量較小，樣本量本身存在差異；栓塞材料不同，導致治療費用不同，且有患者由于不能承擔高額費用選擇放棄介入治療；不同地區的醫療體制和醫療政策、醫療保險、醫療技術發展水平等因素不同。

綜上所述，動脈瘤大小、部位、是否多發在一定程度上會影響手術方式的選擇，手術夾閉治療和血管內介入治療對患者近期預后的影響一致，且住院費用相當，介入治療可明顯減少患者住院時間，但介入栓塞技術有待進一步完善。由于本研究樣本量較小，且納入方面存在局限性，有待以后進行大樣本量多地區多中心的研究和臨床隨訪。

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[15] 張青松，陳謙學，周毅，等.顱內動脈瘤手術夾閉和血管內介入治療的對比研究[J].中國醫藥導刊，2016，18(10):1011-1013.