非酒精性脂肪性肝炎的無創診斷方法

胡夢琪， 徐有青， 張 濤， 徐宏團

(1 首都醫科大學附屬北京天壇醫院 消化內科， 北京 100050；2 江蘇省連云港市贛榆區人民醫院， 江蘇 連云港 222100)

專家論壇

非酒精性脂肪性肝炎的無創診斷方法

胡夢琪1， 徐有青1， 張 濤2， 徐宏團2

(1 首都醫科大學附屬北京天壇醫院 消化內科， 北京 100050；2 江蘇省連云港市贛榆區人民醫院， 江蘇 連云港 222100)

非酒精性脂肪性肝病從發病率方面來看已成為全球第一大肝病，并且正在逐漸成為發達國家肝移植的是首位病因，其疾病譜包括單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、肝纖維化及肝硬化，與單純性脂肪肝相比，NASH并非良性疾病，可發展為晚期肝硬化及肝癌。目前NASH診斷的金標準為肝活組織檢查，但因有侵入性及潛在的并發癥出現幾率而限制了其廣泛應用。目前臨床上嘗試采用非侵入性診斷方法替代肝穿刺活組織檢查來診斷NASH，但尚缺乏成熟可靠的無創判定方法，因此仍需要不斷努力探索改進?，F將近年來國內外對NASH無創診斷方法的有關進展作一概述。

非酒精性脂肪性肝炎； 診斷技術和方法

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除外酒精和其他明確的肝臟損害因素所致的、以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變為主要特征的一組臨床病理綜合征，其疾病譜包括單純性脂肪肝(NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、肝纖維化和肝硬化[1]。隨著肥胖、血脂紊亂和糖尿病發病率的增加, NAFLD現已成為我國常見的慢性肝病之一，發病率占總人口數的15%[2]。NAFL在大多數情況下是良性過程，而NASH并不被認為是良性疾病，可進展為肝硬化甚至肝癌。因此，將NASH與NAFL區分開來，對于這類患者的診斷與治療具有重要意義。肝活組織檢查是目前能夠區分NAFL與NASH以及評估纖維化程度的有效手段，但肝活組織檢查樣本僅占肝臟體積的1/5000，故不可避免的會產生抽樣誤差[3]，并且肝活組織檢查是一項侵入性技術，有0.3%的幾率會出現嚴重并發癥，故限制了其在臨床上的普遍應用。為此，多年來研究者們致力于采用無創的診斷方法替代肝穿刺活組織檢查來診斷和評價NASH。

1 影像學檢查

1.1 腹部超聲檢查 腹部超聲檢查是傳統的影像學檢查方法，用于疑似NAFLD患者的常規非侵入性篩選方法，超聲影像中脂肪肝的特征性表現為肝臟體積增大，肝實質回聲彌漫性增強，其診斷敏感度為60%～94%，特異度可達84%～95%；隨著脂肪變程度增加，超聲診斷敏感度也相應提高[4]。但當脂肪浸潤小于30%時，超聲難以檢測出脂肪肝的存在。CT檢查對于脂肪肝的診斷也具有較高的敏感度(93%)，但是其對于檢測低于30%的脂肪變性同樣不敏感，并且被檢測者需要暴露在一定劑量的輻射中[5]。此外，超聲及CT檢查難以區分NAFL和NASH，并且所評價的脂肪變、纖維化程度也依賴于操作者的主觀判斷，可能會導致一定的偏倚[6]。因此，傳統影像學檢查手段對NASH的診斷尚有待于深入研究。

1.2 瞬時彈性成像 瞬時彈性成像在肝臟疾病診斷中，根據脈沖回聲測出低頻彈性回波在肝臟組織中的傳導速度，計算組織的彈性數值。剪切波在組織中的傳導速度越快，彈性數值越大，表明肝組織質地越硬。瞬時彈性成像(FibroScan或FibroTouch)可用于肝臟脂肪的評價，且在檢測肝纖維化分期方面價值更高。Wong等[7]對274例NAFLD患者進行了上述檢查并通過肝活組織檢查驗證，結果顯示：進展纖維化(F≥2)受試者工作特征曲線下面積(AUC)為0.84，晚期纖維化(F≥3)AUC為0.93，肝硬化(F=4)AUC為0.95。 在一項納入了992例患者[BMI：(33.6±6.5) kg/m2]的1696項振動控制瞬時彈性成像檢查中，研究者們實現了診斷NAFLD 94%的正確率，這一試驗結論具有組織學結果支持[8]?？傊?，瞬時彈性成像技術經濟、便捷，可重復性好，是一種具有良好臨床應用前景的肝臟疾病無創診斷方法。但它易受腹水及肥胖的影響，從而限制了其對某些患者的應用。

1.3 磁共振彈性成像技術 磁共振彈性成像對肝纖維化的診斷具有較高的價值，其基本原理是利用磁共振技術檢測體內組織或器官在外力作用下產生的質點位移，并通過運動敏感梯度而獲得磁共振相位圖像。Chen等[9]在2011年研究證實，磁共振彈性成像可以早期準確鑒定NASH患者(AUC為0.93)，用于區分NAFL和NASH。Tang等[10]進行的一項納入了77例經活組織檢查證實為NAFLD患者的前瞻性研究顯示，磁共振成像評估對區分脂肪變性0級(n=5)與1級以上(n=72)的患者具有較高的診斷準確性[AUC：0.989,95%可信區間(95%CI)： 0.968～1.000]；鑒別脂肪變1級及以下(n=31)與2級以上(n=46)的AUC為0.825(95%CI：0.734～0.915)，鑒別脂肪變2級及以下(n=58)與3級(n=19)患者的AUC為0.893(95%CI：0.809～0.977)?？梢姶殴舱駨椥猿上窦夹g對肝臟脂肪變的診斷及脂肪程度的定量判斷具有較高的準確性。但由于磁共振檢查價格昂貴，臨床中難以得到廣泛應用。

2 血清學指標

2.1 血清CK-18 CK-18是一種由上皮細胞凋亡或壞死時產生的細胞內蛋白質，血清中存在CK-18 M65和CK-18 M30抗原。CK-18片段與脂肪變性嚴重程度、小葉炎癥和纖維化分期呈顯著正相關(P<0.05)，說明CK-18可能是NASH相關的血清學標記[11]。 Yilmaz等[12]的一項研究表明，NASH患者的M30抗原和M65抗原的水平顯著增高；M30抗原的臨界值(>121.60 IU/L)和M65抗原水平的臨界值(>243.82 IU/L)診斷NASH的敏感度和特異度分別為60.0%、68.9%和97.4%、81.6%，提示CK-18水平對NASH的診斷意義較大 。近年國內的一項納入了10項研究838例NAFLD患者的Meta分析[13]結果表明，CK-18片段對NASH的診斷具有83%(95%CI： 0.80～0.86)的敏感度和71%(95%CI： 0.66～0.76)的特異度，而總CK-18的敏感度和特異度分別為77%(95%CI： 0.70～0.83)、71%(95%CI: 0.65～0.77)，提示從整體診斷準確性來講，CK-18片段可能是篩選NASH更可靠的生物標志物。這兩項研究結果的差異可能與所研究人群異質性有關，但都支持CK-18可作為一項有效的血清標志物診斷NASH，并有助于區分NASH與NAFL。

2.2 microRNA(miRNA) miRNA是一種非編碼RNA，長度約為22個核苷酸，其在調節細胞分裂、增殖、分化、凋亡等過程中發揮著重要作用[14]。在一項針對84個血清miRNAs的研究[15]中，發現與正常健康個體相比，NASH患者血清miRNA-122、miRNA-192和miRNA-375的水平升高，并且升高幅度與組織病變程度有關。在34例診斷為NAFLD的患者中，血清miRNA-122水平較健康對照增加了7.2倍(P<0.000 1)，miRNA-16水平增加了5.5倍(P<0.000 1)，miRNA-34a從不可檢測上升到2.2×104拷貝/ml；與NAFL相比，NASH組的16例患者miRNA-122和miRNA-34a水平進一步增加，分別為2倍(P=0.05)和2.8倍(P=0.009)[16]。miRNA-122在肝臟較豐富，與血清CK-18濃度呈正相關(P<0.03)[15]。如果將miRNA-122與CK-18聯合起來作為NASH診斷指標，或許可以得到更高的診斷效益。

3 炎性細胞因子

3.1 IL-6水平 Tarantino等[17]在研究IL-6與NASH的關系時發現，當使用4.6 pg/ml為IL-6的截斷值時，可以將NASH與簡單的脂肪變性區分開(AUC為0.817，敏感度為58.1%，特異度為100%)，因此作者認為，IL-6水平正常可以作為排除NASH的參考依據。不僅IL-6細胞因子本身，其可溶性受體在NASH患者中也明顯高于單純脂肪變性患者。

3.2 鐵蛋白 NASH患者鐵蛋白含量的增高也得到了廣泛關注，與鐵離子相關的氧化應激可能在NAFLD的進展中起一定的作用。Yoneda等[18]報道，在86例組織學診斷為NAFLD患者中，NASH患者的血清鐵蛋白濃度顯著高于單純脂肪變性患者(P=0.006)，最佳臨界值為196 ng/ml，其AUC為0.732(95%CI: 0.596～0.856)，敏感度為64.2%，特異度為76.5%。當臨界值提升為240 ng/ml時，血清鐵蛋白對NASH的檢測敏感性得到改善(AUC為0.82，敏感度為91%)，但特異度降低(70%)。2012年的一項大型隊列研究[19]表明，當鐵蛋白高于基線值1.5倍(女性為> 300 ng/ml，男性為> 450 ng/ml)時，NAFLD的組織學特征包括脂肪變性、氣球樣變、NASH和肝纖維化(P<0.026)更加顯著。

3.3 穿透素(pentraxin,PTX)3 關于PTX3與NASH發生發展關系的病例對照研究[20]顯示：NASH患者的血漿PTX3水平明顯高于NAFL患者(P=0.002 1)，當采用1.61 ng/ml作為臨界值時，PTX3在區分NASH與NAFL方面具有良好的價值(AUC為0.755，敏感度為66.7%，特異度為78.6%)。隨著肝纖維化的發展，血漿PTX3水平逐漸升高(P<0.000 1)。這項研究[20]招募了70例日本NAFLD患者(42例NASH和28例非NASH)以及10例健康對照受試者，所有對照受試者肝功能正常，無酗酒史及病毒性肝炎病史；所有NAFLD患者均進行了肝活組織檢查確診。Boga等[21]在2015年的一項病例對照研究中發現在NAFLD患者中，NASH患者血清PTX3水平明顯升高[(4.6±2.2)ng/ml vs (2.2±1.7)ng/ml，P=0.001]。PTX3診斷NASH的最佳臨界值為2.45 ng/ml，其敏感度為91.1%，特異度為71.4%。

目前對炎性細胞因子與NASH的關系有了一些了解，但是這些因子在機體其他炎性損傷過程中也可能出現，缺乏特異性，故對其診斷NASH的效果尚未得到肯定，未來還需要大量的研究去驗證其價值。

4 NASH相關評分系統

4.1 NashTest 歐洲學者提出的NashTest[22]由13項參數組成，包括年齡、性別、身高、體質量、血清甘油三酯、膽固醇、α2巨球蛋白、載脂蛋白A1、觸珠蛋白、GGT、 ALT、AST和TBil水平。其診斷NASH的AUC為0.78(95%CI: 0.69～0.86)，特異度達到了94%，但敏感度只有33%，上述結果有肝活組織檢查結論支持。Poynard等[23]在另一項包含494例NAFLD患者的試驗中發現，110例由NashTest推定為非NASH患者中，經活組織檢查證實95例(86%)為非NASH，10例為疑似NASH，5例為NASH患者；在29例由NashTest推定為NASH的患者中，經組織學證據確診為NASH的患者為12例(41%)，6例為疑似NASH，11例為非NASH。因此NashTest更適合作為一種排除標準，經NashTest除外NASH的患者大多可免于肝活組織檢查。

4.2 BARD及BARDI評分系統 BARD[24]評分系統由BMI、糖尿病和AST/ALT比值組成，其中BMI≥28 kg/m2記1分, AST/ALT (AAR)≥0.8 記2分,患有2型糖尿病者記1分。它是通過對2008年827例患者進行回顧性分析[24]而得出的，其對于NASH具有很高的陰性預測值(96%)，可用于除外NASH的存在，然而，BARD低陽性預測值(42%)導致許多沒有NASH或纖維化的患者被列為高危人群。此后，一項關于104例波蘭NAFLD患者的交叉驗證試驗[25]顯示，當BRAD得分為2～4分時，其對于肝臟晚期纖維化的陰性預測值達到97%。2013年Lee等[26]對107例患者進行回顧性研究，將國際標準化比值增加到BARD評分，創建了BARDI評分，這一改進的評分系統將NASH診斷的陽性預測值提高到51%，陰性預測值提高到100%。

5 小結

總之，NASH是NAFLD的進展形式，且可能發展成為非良性病變，早期診斷及干預對這類患者的臨床預后具有重要意義。某些細胞因子及代謝因素等可作為NASH的輔助診斷指標，影像學檢查手段也在逐步發展，但到目前為止，仍沒有任何一種無創診斷方法可以替代肝活組織檢查。上述多種無創NASH的評價方法，其準確性及特異性有較大差異，適用范圍也不同，聯合不同的評價指標或方法可以提高診斷的準確率，減少肝穿刺活組織檢查的必要性，對此仍需要進一步深入研究。

[1] SCHWENGER KJ, ALLARD JP. Clinical approaches to non-alcoholic fatty liver disease[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(7): 1712-1723.

[2] WANG FS, FAN JG, ZHANG Z, et al. The global burden of liver disease: the major impact of China[J]. Hepatology, 2014, 60(6): 2099-2108.

[3] MATO JM, LU SC. Where are we in the search for noninvasive nonalcoholic steatohepatitis biomarkers?[J]. Hepatology, 2011, 54(4): 1115-1117.

[4] MEHTA SR, THOMAS EL, BELL JD, et al. Non-invasive means of measuring hepatic fat content[J]. Word J Gastroenterol, 2008, 14(22): 3476-3483.

[5] CASTERA L, VILGRAIN V, ANGULO P. Noninvasive evaluation of NAFLD[J]. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2013, 10(11): 666-675.

[6] SAADEH S, YOUNOSSI ZM, REMER EM, et al. The utility of radiological imaging in nonalcoholic fatty liver disease[J]. Gastroenterology, 2002, 123(3): 745-750.

[7] WONG VW, VERGNIOL J, WONG GL, et al. Diagnosis of fibrosis and cirrhosis using liver stiffness measurement in nonalcoholic fatty liver disease[J]. Hepatology, 2010, 51(2): 454-462.

[8] VUPPALANCHI R, SIDDIQUI MS, van NATTA ML, et al. Performance characteristics of vibration-controlled transient elastography for evaluation of non-alcoholic fatty liver disease[J]. Hepatology, 2017. [Epub ahead of print]

[9] CHEN J, TALWALKAR JA, YIN M, et al. Early detection of nonalcoholic steatohepatitis in patients with nonalcoholic fatty liver disease by using MR elastography[J]. Radiology, 2011, 259(3): 749-756.

[10] TANG A, TAN J, SUN M, et al. Nonalcoholic fatty liver disease: MR imaging of liver proton density fat fraction to assess hepatic steatosis[J]. Radiology, 2013, 267(2): 422-431.

[11] CAO W, ZHAO C, SHEN C, et al. Cytokeratin 18, alanine aminotransferase, platelets and triglycerides predict the presence of nonalcoholic steatohepatitis[J]. PLoS One, 2013, 8(12): e82092.

[12] YILMAZ Y, DOLAR E, ULUKAYA E, et al. Solubleforms of extracellular cytokeratin 18 may differentiatesimple steatosis from non-alcoholic steatohepatitis[J]. World J Gastroenterol, 2007, 13(6): 837-844.

[13] CHEN J, ZHU Y, ZHENG Q, et al. Serum cytokeratin-18 in the diagnosis of non-alcoholicsteatohepatitis: a meta-analysis[J]. Hepatol Res, 2014, 44(8): 854-862.

[14] GURTAN AM, SHARP PA. The role of miRNAs in regulating gene expression networks[J]. J Mol Biol, 2013, 425(19): 3582-3600.

[15] PIROLA CJ, FERNNDEZ GIANOTTI T, CASTAO GO, et al. Circulating microRNA signature in non-alcoholic fatty liver disease: from serum non-coding RNAs to liver histology and disease pathogenesis[J]. Gut, 2015, 64(5): 800-812.

[16] CERMELLI S, RUGGIERI A, MARRERO JA, et al. Circulating microRNAs in patients with chronic hepatitis C andnon-alcoholic fatty liver disease[J]. PLoS One, 2011, 6(8): e23937.

[17] TARANTINO G, CONCA P, PASANISI F, et al. Could inflammatory markers help diagnosenonalcoholic steatohepatitis?[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2009, 21(5): 504-511.

[18] YONEDA M, NOZAKI Y, ENDO H, et al. Serum ferritin is a clinical biomarker in Japanese patients with nonalcoholic steatohepatitis (NASH) independent of HFE gene mutation[J]. Dig Dis Sci, 2010, 55(3): 808-814.

[19] KOWDLEY KV, BELT P, WILSON LA, et al. Serum ferritin is an independent predictor of histologic severity and advanced fibrosis in patients with nonalcoholic fatty liver disease[J]. Hepatology, 2012, 55(1): 77-85.

[20] YONEDA M, UCHIYAMA T, KATO S, et al. Plasma Pentraxin3 is a novel marker for nonalcoholic steatohepatitis(NASH)[J]. BMC Gastroenterol, 2008, 8(1): 53.

[21] BOGA S, KOKSAL AR, ALKIM H, et al. Plasma Pentraxin 3 differentiates nonalcoholic steatohepatitis (NASH) from non-NASH[J]. Metab Syndr Relat Disord, 2015, 13(9): 393-399.

[22] POYNARD T, RATZIU V, CHARLOTTE F, et al. Diagnostic value of biochemical markers (NashTest) for the prediction of nonalcoholic steatohepatitis in patients with non-alcoholic fatty liver disease[J]. BMC Gastroenterol, 2006, 6: 34.

[23] POYNARD T, LASSAILLY G, DIAZ E, et al. Performance of biomarkers FibroTest, ActiTest, SteatoTest, and NashTest in patients with severe obesity: meta analysis of individual patient data[J]. PLoS One, 2012, 7(3): e30325.

[24] HARRISON SA, OLIVER D, ARNOLD HL, et al. Development and validation of a simple NAFLD clinical scoring system for identifying patients without advanced disease[J]. Gut, 2008, 57(10): 1441-1447.

[25] RASZEJA-WYSZOMIRSKA J, SZYMANIK B,AWNICZAK M, et al. Validation of the BARD scoring system in Polish patients with nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD)[J]. BMC Gastroenterol, 2010, 10: 67.

[26] LEE TH, HAN SH, YANG JD, et al. Prediction of advanced fibrosis in nonalcoholic fatty liver disease: an enhanced model of BARD score[J]. Gut Liver, 2013, 7(3): 323-328.

Researchadvancesinnoninvasivediagnosticmethodsfornonalcoholicsteatohepatitis

HUMengqi,XUYouqing,ZHANGTao,etal.

(DepartmentofGastroenterology,BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China)

Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) has become the most common liver disease in the world in terms of incidence rate and is gradually becoming the first cause of liver transplantation in developed countries. The spectrum of this disease includes simple fatty liver, nonalcoholic steatohepatitis (NASH), liver fibrosis, and liver cirrhosis. Compared with simple fatty liver, NASH is not a benign disease and can progress to advanced cirrhosis and liver cancer. At present, liver biopsy remains the gold standard for the diagnosis of NASH, but its application is limited by its invasive and potential complications. Noninvasive diagnostic methods have been developed for the diagnosis of NASH in clinical practice to replace liver biopsy; however, there still lack mature and reliable noninvasive methods, and continuous efforts should be made for further exploration and modification. This article reviews the recent research advances in noninvasive diagnostic methods for NASH in China and foreign countries.

nonalcoholic steatohepatitis; diagnostic techniques and procedures

R575.5

A

1001-5256(2017)12-2288-04

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.12.006

2017-09-06；修回日期：2017-09-20。 作者簡介：胡夢琪(1993-)，女，主要從事脂肪肝與酒精性肝病的 研究。 通信作者：徐有青，電子信箱：youqingxuttyy@163.com。

引證本文：HU MQ, XU YQ, ZHANG T, et al. Research advances in noninvasive diagnostic methods for nonalcoholic steatohepatitis[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(12): 2288-2291. (in Chinese)

胡夢琪， 徐有青， 張濤， 等. 非酒精性脂肪性肝炎的無創診斷方法[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(12): 2288-2291.

(本文編輯：林 姣)