乳腺纖維瘤病樣化生性癌的臨床病理分析

李 晶，丁向東，李 丹，梁小曼

乳腺纖維瘤病樣化生性癌的臨床病理分析

李 晶，丁向東，李 丹，梁小曼

目的探討乳腺纖維瘤病樣化生性癌(fibromatosis-like metaplastic carcinoma, FLMC)的臨床病理學特征。方法回顧性分析5例乳腺FLMC患者的臨床及病理資料及免疫表型，并復習相關文獻。結果患者年齡42～53歲，平均(46.6±4.67)歲，腫塊直徑平均37 mm。腫瘤細胞呈梭形，少量呈上皮樣，平行排列，或呈束狀、波浪狀排列，核分裂少見。腫瘤間質為膠原化間質，也可為水腫性間質。腫瘤呈浸潤性生長，侵犯乳腺實質和脂肪組織。免疫表型：腫瘤細胞表達vimentin、角蛋白標記和肌源性標記，特征性表達p63，不表達ER、PR、HER-2、S-100、CD34。結論乳腺FLMC屬于罕見腫瘤，需結合形態學及免疫表型明確診斷。

乳腺腫瘤；化生性癌；纖維瘤??；免疫組織化學

乳腺纖維瘤病樣化生性癌(fibromatosis-like metaplastic carcinoma, FLMC)是一種罕見的乳腺化生性癌亞型，FLMC病程進展緩慢、細胞形態溫和，與其他乳腺梭形細胞病變存在形態重疊，易被誤診為良性病變。本文現收集5例乳腺FLMC的臨床病理資料，分析其臨床病理學特征，以提高對其認識水平。

1 材料與方法

1.1材料收集廣州金域醫學檢驗中心確診的5例乳腺FLMC，患者均為女性，年齡42～53歲，平均(46.6±4.67)歲。發現腫塊4個月～3年，4例為首次發現，1例3年內復發2次。腫瘤直徑22～50 mm，平均37 mm。

1.2方法所有標本均經10%中性福爾馬林固定，常規石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化染色采用EnVision兩步法，抗體CK、Cam5.2、p63、CK5/6、vimentin、S-100、ER、PR、HER-2、CD34、CD68、SMA、desmin、Ki-67。所有試劑均購自福州邁新公司，具體操作按試劑盒說明書進行，抗體均設陰陽性對照。

2 結果

2.1眼觀腫物為灰白色質硬腫塊，與周圍組織分界欠清，最大徑22～50 mm。

2.2鏡檢低倍鏡觀察顯示腫瘤浸潤性生長在乳腺實質和脂肪組織中，腫瘤細胞平行排列，或呈束狀、波浪狀排列，在導管周圍可圍繞導管排列。大部分區域腫瘤間質為膠原化間質，少部分區域為水腫間質，膠原化間質與水腫間質相互移行，無明顯界限(圖1)。高倍鏡觀察顯示腫瘤細胞有3種形態：(1)腫瘤細胞似纖維細胞，腫瘤細胞形態纖細，胞質嗜酸性，呈紫紅色，細胞核呈細長的梭形，染色質深，核仁不明顯，核分裂少見；(2)腫瘤細胞似纖維母細胞，細胞呈梭形，胞質嗜酸性，細胞核呈短梭形，可見不明顯的核仁；(3)細胞上皮樣，細胞呈圓形、多角形，核呈圓形，可見小核仁，主要分布在間質水腫區域，呈條索狀、叢狀排列(圖2)。4例伴多少不等炎癥細胞浸潤，1例伴壞死。2例伴周圍乳腺組織中導管上皮普通型增生，1例伴中級別導管原位癌及導管內乳頭狀瘤。

2.3免疫表型各項免疫組化標志物陽性數量：CK(5/5)、Cam5.2(2/5)、p63(5/5)、CK5/6(4/5)、vimentin(5/5)、S-100(0/5)、ER(0/5)、PR(0/5)、HER-2(0/5)、CD34(0/5)、SMA(2/5)、desmin(1/5)，Ki-67增殖指數2%～15%。免疫組化表達方式：vimentin為彌漫陽性，p63為30%～80%細胞陽性(圖3)，CK、Cam5.2、CK5/6(圖4)通常表現為上皮樣細胞陽性，SMA、desmin表現為局灶弱至中等陽性。

2.4治療及隨訪1例患者3年內復發2次，前2次行腫塊單純切除，確診為FLMC后行乳腺癌改良根治術，術后標本未發現腋窩淋巴結轉移；現隨訪21個月，無復發和轉移。2例患者確診后行乳房單純切除，分別隨訪17、9個月，無復發和轉移。2例患者未獲得隨訪。

3 討論

乳腺化生性癌特征為腫瘤性上皮向鱗狀細胞和(或)間葉成分分化，FLMC是一種少見的腫瘤類型，不足乳腺癌的1%[1]，1989年由Wargotz等[2]首先描述，WHO(2012)乳腺腫瘤病理分類中將其命名為“FLMC”，并納入乳腺化生性癌。FLMC因其細胞形態溫和，與其他低級別梭形細胞病變的形態重疊，特別是在粗針穿刺的標本中，易被誤診為良性病變[3]。

文獻報道FLMC特征組織學表現為溫和的梭形細胞嵌入間質中，間質不同程度膠原化，梭形細胞胞質淡嗜酸性，胞核長梭形，染色質細小彌漫分布；胞核無異型性或輕度異型，梭形細胞常呈波浪狀、交錯束狀或長束狀，呈指突狀延伸并浸潤至周圍乳腺實質中[1]。通過對本組5例乳腺FLMC的觀察，當出現以下任一臨床病理變化時需考慮FLMC的可能性：(1)梭形細胞病變體積較大，特別是直徑>30 mm；(2)伴導管上皮不典型增生或導管原位癌的梭形細胞病變；(3)梭形細胞中出現小灶上皮細胞細胞條索；(4)梭形細胞病變破壞乳腺實質；(5)梭形細胞腫瘤CD34均呈陰性。

圖1腫瘤細胞呈梭形，具有膠原化間質，破壞乳腺實質圖2FLMC高倍鏡下觀察，多數腫瘤細胞類似纖維細胞或纖維母細胞，少量呈上皮樣圖3部分腫瘤細胞表達p63，EnVision兩步法圖4上皮樣腫瘤細胞表達CK5/6，EnVision兩步法

FLMC腫瘤細胞均表達vimentin，也表達上皮性標志物，ER、PR、HER-2通常陰性。需使用多種免疫組化標志物判斷化生性乳腺癌的上皮分化，通常使用的標志物為高分子量角蛋白，特別是CK34βE12、CK5/6、CK14 及CK(AE1/AE3)；低分子量角蛋白通常陰性[4]。本組5例FLMC的免疫表型與文獻報道相似，不同的是低分子量角蛋白Cam5.2在2例FLMC中呈陽性。建議在診斷時多選擇幾種角蛋白標志物，以提高陽性率。超過90%的化生性乳腺癌表達p63，p63陽性是判斷腫瘤上皮源性的重要指標。聯合使用p63及CD34能有效鑒別形態學相似的乳腺上皮源性腫瘤與間葉源性腫瘤。文獻報道較多的FLMC表達肌源性標志物Calponin、SMA等[5]，本組也有類似結果，肌源性標志物常呈局灶的弱至中等陽性。根據免疫組化標記判斷FLMC符合三陰型乳腺癌，但與普通的三陰型乳腺癌相比，FLMC組織學分級、腫瘤侵襲性、淋巴結轉移、預后等均較好。

FLMC需與多種梭形細胞病變鑒別。(1)葉狀腫瘤：部分葉狀腫瘤與FLMC有非常相似的形態學改變，單純形態學幾乎無法明確區分兩者。免疫組化可以有助于鑒別，角蛋白標志物和p63在葉狀腫瘤中均呈陰性，在FLMC中呈陽性，而CD34和BCL-2的表達則與之相反。(2)假血管瘤樣間質增生：好發于育齡女性和接受激素替代治療的絕經后女性，其起源于乳腺非特化性間質，形態學表現為增生的肌纖維母細胞包繞原有腺體。與FLMC不同，假血管瘤樣間質增生的細胞分布在小葉之間，不破壞乳腺小葉的結構。假血管瘤樣間質增生不表達上皮性標志物。(3)肌上皮癌：乳腺肌上皮癌罕見，文獻報道肌上皮癌可由純梭形的肌上皮細胞組成的具有浸潤性的腫瘤，有較高的核分裂活性，部分有顯著的中央玻璃樣變區域[6]。FLMC細胞形態溫和，核分裂罕見。兩者免疫表型相似，無鑒別意義。(4)梭形細胞軟組織腫瘤：FLMC需與眾多軟組織腫瘤鑒別，當出現小灶性、有黏附性的上皮樣細胞巢、導管原位癌時需考慮FLMC的可能。采用免疫組化染色檢測角蛋白標志物有助于診斷。(5)纖維瘤病：乳腺纖維瘤病屬于纖維母細胞和肌纖維母細胞增生性病變，具有浸潤性和局部侵襲性，通常表現為質硬的腫塊。纖維瘤病的梭形細胞表達SMA，3/4的病例表達β-catenin(核陽性)，然而β-catenin核陽性表達也可見于化生性癌。纖維瘤病與FLMC鑒別需識別上皮樣細胞和細胞表達角蛋白及p63。(6)瘢痕組織：其有外傷病史，組織學改變為不規則排列在粗大膠原纖維，梭形細胞散在分布膠原纖維周圍；而FLMC的膠原纖維束較細小。同時，瘢痕組織中的梭形細胞不表達CK5/6、p63等免疫組化標記。

FLMC生物學形態主要表現為局部侵襲性和復發，治療方法以完整切除腫物為主。由于FLMC較少發生淋巴結轉移，所以一般無需清掃腋窩淋巴結[7]，但也有文獻報道FLMC發生肺轉移[8]。

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時間：2017-7-18 11:52 網絡出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170718.1152.019.html

廣州金域醫學檢驗中心有限公司組織病理科，廣州 510330

李 晶，男，碩士，副主任醫師。E-mail: sumslij@126.com

R 737.9

:B

1001-7399(2017)07-0788-02

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.07.019

接受日期：2017-05-23