血液凈化對(duì)熱稀釋法測(cè)量膿毒性休克患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)準(zhǔn)確性的影響

楊 寧

（解放軍307醫(yī)院呼吸與危重癥科，北京 100071）

血液凈化對(duì)熱稀釋法測(cè)量膿毒性休克患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)準(zhǔn)確性的影響

楊 寧

（解放軍307醫(yī)院呼吸與危重癥科，北京 100071）

膿毒性休克患者體內(nèi)因微生物及毒素等產(chǎn)物所致的膿毒病綜合征伴休克，感染灶中存在的微生物與毒素或是胞壁產(chǎn)物等元素會(huì)侵襲人體血液循環(huán)，導(dǎo)致人體內(nèi)各種細(xì)胞及體液系統(tǒng)被激活，并所產(chǎn)生的細(xì)胞因子及內(nèi)源性介質(zhì)會(huì)侵襲人體的各大器官與系統(tǒng)，嚴(yán)重影響人體臟器與系統(tǒng)灌注，造成組織細(xì)胞缺血缺氧與代謝紊亂，甚至是功能障礙及多器官功能衰竭等危及生命安全的情況。目前臨床上多以血液凈化治療此癥，本文探討了血液凈化對(duì)熱稀釋法測(cè)量膿毒性休克患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)準(zhǔn)確性的影響，以期為臨床上治療此癥提供參考依據(jù)。

血液凈化；熱稀釋法測(cè)量；膿毒性休克；血流動(dòng)力學(xué)

血液凈化是以體外循環(huán)保持血液及配置液接觸，促使患者體溫降低，并改善其血流動(dòng)力學(xué)。醫(yī)學(xué)界對(duì)體溫改變是否會(huì)影響熱稀釋法測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)的準(zhǔn)確性并無(wú)明確共識(shí)，膿毒癥患者炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，體內(nèi)液體超負(fù)荷，并累及患者多器官功能，致使其身體處于危重病狀態(tài)。因此，探討血液凈化對(duì)熱稀釋法測(cè)量膿毒性休克患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)準(zhǔn)確性的影響，對(duì)治療膿毒性休克患者有著極大現(xiàn)實(shí)意義。

1 血液凈化對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響

血液凈化對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響可分為體外循環(huán)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響、體溫對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響及血液凈化對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。體外循環(huán)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響主要是血液凈化時(shí)需建立體外循環(huán)，而體外循環(huán)會(huì)影響熱稀釋法測(cè)量出血血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)值[1]；體溫對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響主要是高熱為血液濾過(guò)的重要指征，而為患者行體外循環(huán)或是置換液溫度偏低時(shí)，可使人體內(nèi)熱量逐漸流失，促使患者體溫充分降低，但體溫降低會(huì)嚴(yán)重影響血流動(dòng)力學(xué)；血流凈化對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響則是不同治療模式與治療時(shí)間、不同參數(shù)值對(duì)人體血流動(dòng)力學(xué)的影響均是不同的，不同溫度液體會(huì)對(duì)人體血壓、心率、血管張力造成不同的影響，如果患者使用相同溫度的置換液，而稀釋時(shí)間不同，所獲的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)亦是不同的[2]。

2 血液凈化對(duì)熱稀釋法測(cè)量膿毒性休克血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的影響

2.1 低血泵速度產(chǎn)生的影響

體外膜肺氧合血泵流量偏大時(shí)，血液凈化血泵速度偏低，可得其對(duì)熱稀釋法測(cè)量膿毒性休克血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)造成的影響偏小。連續(xù)性腎臟替代治療會(huì)影響患者的心排血指數(shù)與胸腔內(nèi)血容量指數(shù)，促使這兩個(gè)指數(shù)降低，從而影響到熱稀釋法測(cè)量膿毒性休克血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。

2.2 高血泵速度產(chǎn)生的影響

以高血泵速度為患者行體外循環(huán)時(shí)，會(huì)嚴(yán)重影響熱稀釋法測(cè)量膿毒性休克血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。有學(xué)者研究顯示，不同狀態(tài)下全心舒張期末容積指數(shù)及心排血指數(shù)與胸腔內(nèi)血容量指數(shù)并無(wú)較大變化，但如果停機(jī)后患者的血管外肺水指數(shù)會(huì)隨之降低，可見(jiàn)高血泵速度為對(duì)熱稀釋法測(cè)量膿毒性休克血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)造成影響[3]。

2.3 血液透析產(chǎn)生的影響

血液透析被廣泛用于臨床疾病治療中，此項(xiàng)血液凈化技術(shù)會(huì)嚴(yán)重影響熱稀釋法測(cè)量膿毒性休克血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，而其原理與連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)相似。通常正在進(jìn)行或者停止血液透析后，以冰鹽水注射所得的參數(shù)相關(guān)性最佳，但血液透析時(shí)心排血指數(shù)與胸腔內(nèi)血容量指數(shù)降低程度大，而其對(duì)血管外肺水指數(shù)的影響很小[4]。可得要高度重視血液透析時(shí)熱稀釋法獲得的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)值微小變化，并要全面分析相關(guān)因素。

2.4 透析導(dǎo)管放置不同部位產(chǎn)生的影響

臨床上為患者進(jìn)行治療時(shí)，透析導(dǎo)管可置于經(jīng)上腔靜脈頸內(nèi)靜脈，亦或是置于鎖骨下與經(jīng)下腔靜脈股靜脈處，而不同位置的透析導(dǎo)管容易導(dǎo)致注射冰鹽水熱量丟失情況不同，從而會(huì)影響熱稀釋法測(cè)量膿毒性休克血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)值。臨床研究顯示，經(jīng)股靜脈注入冰鹽水方法檢測(cè)出的心排血指數(shù)與胸腔內(nèi)血容量指數(shù)及全心舒張期末容積指數(shù)的影響較大，但對(duì)全心舒張期末容積指數(shù)的影響最大[5]。

3 結(jié) 語(yǔ)

目前醫(yī)學(xué)家都認(rèn)為血液凈化開(kāi)始或是結(jié)束后，便即刻用熱稀釋法測(cè)量膿毒性休克患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)時(shí)的準(zhǔn)確性不高，可見(jiàn)應(yīng)于患者血液凈化開(kāi)始或是結(jié)束后等其血溫穩(wěn)定之后再行測(cè)量，才能獲得較為準(zhǔn)確的參數(shù)值。臨床上并不建議為了獲得參數(shù)而為短暫停止患者的血液凈化，穩(wěn)定狀態(tài)下的血液凈化對(duì)熱稀釋法測(cè)量的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)值波動(dòng)不大。本文簡(jiǎn)述了血液凈化對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，探討了血液凈化對(duì)熱稀釋法測(cè)量膿毒性休克血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的影響，以期為臨床上治療膿毒性休克患者提供參考依據(jù)。

[1] 宋 昱,郭 牧,張?jiān)茝?qiáng),等.連續(xù)性血液凈化技術(shù)在心力衰竭中的應(yīng)用[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2013,20(2):92-95.

[2] 邵 俊,鄭瑞強(qiáng),盧年芳,等.高容量血液濾過(guò)對(duì)膿毒癥患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性的影響[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2014, 26(4):272-274.

[3] 魯艷玲.連續(xù)性血液凈化技術(shù)在頑固性心力衰竭中的應(yīng)用[J].慢性病學(xué)雜志,2014,15(5):387-389.

[4] 回 志,李 哲,苗曉云.連續(xù)性靜脈一靜脈血液透析濾過(guò)技術(shù)在慢性心力衰竭合并腎功能衰竭患者中的應(yīng)用[J].疑難病雜志,2016,15(10):1002-1003.

[5] 何 峻,呂愛(ài)蓮,戴 瑤,黃 康.PiCCO監(jiān)測(cè)對(duì)指導(dǎo)膿毒性休克患者液體復(fù)蘇治療的價(jià)值[J].中國(guó)臨床研究,2016,29(11):1466-1467.

本文編輯：吳玲麗

R459.7

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ISSN.2095-8242.2017.16.3162.01