慢性阻塞性肺疾病并焦慮和抑郁的診治進展

韓婷 劉洋 孫彥 王水利

·綜述·

慢性阻塞性肺疾病并焦慮和抑郁的診治進展

韓婷1劉洋1孫彥2王水利3

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)是一種常見的以持續氣流受限為特征的可預防及治療的疾病，氣流受限呈進行性發展，與氣道和肺對有毒顆粒或氣體的慢性炎癥反應增強有關。主要累及肺臟，也可引起全身(或稱肺外)的不良反應。慢阻肺可存在多種合并癥，如營養紊亂，骨質疏松、焦慮和抑郁等，本文從慢阻肺并焦慮及抑郁研究現狀做一總結。

慢阻肺并焦慮和抑郁的發病情況

目前關于慢阻肺并焦慮和抑郁發病情況研究結果尚不一致。可能與研究者采用的不同檢測方法、不同種族、人群樣本范圍及疾病嚴重程度有關。Schneider等[1]對37522例慢阻肺組患者和非慢阻肺組患者研究發現，慢阻肺組抑郁癥患病率高于非慢阻肺組(23.1%與16.8%)。Izabella等[2]報道30%-50%慢阻肺患者有焦慮癥，20%-40%有抑郁癥。Asnaashari等[3]對慢阻肺患者心理健康狀況評價顯示，慢阻肺并焦慮患病率45.8%，并抑郁患病率54.2%。慢阻肺穩定期患者，抑郁癥患病率10%-42%，焦慮患病率10%-19%。急性加重期后，抑郁患病率19%-50%，焦慮患病率9%-58%[4]。Kunik等[5]報道慢阻肺并焦慮患病率24%，并抑郁患病率12%，同時并焦慮和抑郁達26%。Laurin等[6]Meta分析表明抑郁致慢阻肺住院患者急性加重的相對風險為1.12，焦慮和抑郁同時存在風險為1.18。慢阻肺患者中約43%抑郁癥狀被社區醫生診斷，僅27%-33%抑郁癥者在接受治療[7]。因此早發現，早診斷、早治療慢阻肺并焦慮和抑郁具有十分重要意義。

慢阻肺并焦慮和抑郁診斷

焦慮是一種常見的情緒反應，可表現為緊張擔心等精神性焦慮，胸悶、氣短、出汗、失眠等軀體性焦慮及坐臥不安等軀體運動性焦慮。抑郁是一種顯著而持久的情緒低落，可以伴有食欲減退，失眠、困乏無力等軀體癥狀和少言少動等行為改變，嚴重者會出現輕生念頭。

目前對焦慮抑郁的診斷主要依靠精神科醫生的問診，同時采用一些量表輔助評估病情嚴重程度。主要分為自評量表和他評量表，常用的自評量表有醫院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)、Zung式焦慮自評量表((Zung Self-Rating Anxiety Scale，SAS)和Zung式抑郁自評量表(Zung Self-Rating Depression Scale，SDS)、一般健康問卷(General Health Questionnaire，GHQ)、患者健康問卷(Patient Health Questionnaire，PHQ)、老年焦慮量表(Geriatric Anxiety Inventory，GAI)和老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale，GDS)等；常用評量表有漢密頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)、漢密頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)等。運用量表可幫助臨床醫生盡早識別焦慮和抑郁患者，給予相應醫療干預。但確診焦慮及抑郁障礙需精神科醫生依據國際疾病分類(第10版)(ICD-10)、中國精神障礙分類與診斷標準(第3版)(CCMD-3)及精神疾病與統計手冊-第5版 (DSM-Ⅴ)等做出診斷。

慢阻肺并焦慮和抑郁的影響因素

焦慮和抑郁是綜合醫院常見的心理問題，絕大多數焦慮抑郁患者以軀體不適癥狀在綜合醫院就診，并且受多種因素影響，主要如下。

一、易感人群

焦慮和抑郁常見于心血管疾病、腫瘤、慢性腎臟病等多種慢性疾病人群、遺傳易感人群、女性群體等。肺部疾病伴心血管疾病如冠心病、持續性房顫、慢性心力衰竭等，合并焦慮及抑郁的危險比分別為2.2、2.1；伴神經系統疾病如腦梗死、腦出血后遺癥期、帕金森癥等，焦慮及抑郁癥狀的患病率為24-25%[8]；肺部腫瘤也與抑郁癥狀明顯相關，約半數伴抑郁癥狀，其他如功能性消化不良、腸易激綜合征等消化系統疾病、慢性腎臟病、糖尿病等也易并發焦慮和抑郁；父母患抑郁癥，其子女患抑郁癥風險是普通人群的2-3倍。慢阻肺患者合并焦慮抑郁常高于其他慢性疾病。長期氧療、FEV1<50%等是慢阻肺患者合并心理疾患的高危因素。女性慢阻肺患者更易合并焦慮和抑郁，可能與女性性格、激素、生活方式、家庭地位等相關。另外，老年高齡，文化程度差異，性格孤僻，頻繁住院，住院時間長，治療依從性差等也與慢阻肺并焦慮和抑郁有關。

二、吸煙史

吸煙與焦慮、抑郁相互作用。吸煙可使慢阻肺患者抑郁癥患病風險增加，Luqer等[9]研究表明吸煙者較不吸煙者(OR=1.50，CI：1.39-1.60)和已戒煙者(OR=1.76，CI：1.48-2.09)更容易抑郁，抑郁癥風險增加近2倍。伴焦慮者，戒煙時尼古丁戒斷癥狀增多，如易激惹、焦慮、抑郁等[10]。此外，抑郁發病機制與吸煙導致慢阻肺發病機制存在共性因素，即氧化應激，它可致細胞膜結構和功能改變，干擾神經遞質有效傳導。

三、呼吸困難程度

慢阻肺患者低氧和高碳酸血癥使位于腦部杏仁核和藍斑核控制恐懼的神經通路敏感性增加，呼吸困難時該部位受刺激引發焦慮反應，反過來產生淺快呼吸，加重肺過度通氣，進一步加重呼吸困難。同時，焦慮和抑郁可加重呼吸困難主觀感覺，形成呼吸困難—焦慮—呼吸困難惡性循環。慢阻肺患者常合并呼吸衰竭，伴不同程度呼吸困難，部分需長期氧療，Pumar MI等[11]研究表明慢阻肺長期氧療者中57%抑郁，18%嚴重抑郁，晚期經姑息治療者也有較高焦慮和抑郁患病率。

四、炎癥反應

“在云南省政府支持下，省工信委聯合人行昆明中支、省財政廳等有關部門建立了云南省中小微企業貸款風險補償基金，首期規模30億元，旨在發揮財政資金的撬動作用，引導金融機構加大對中小微企業的信貸支持。”人行昆明中心支行有關負責人介紹，目前，省內大部分銀行業金融機構設立了小微企業專營機構（部門），配備專業人員，提升小微企業金融服務專業性。

慢阻肺是一種全身炎癥反應綜合征，可引起肺臟內外結構和功能改變，多種因素相互作用構成惡性循環，導致焦慮和抑郁。慢阻肺患者肺組織中巨噬細胞產生白介素-8(IL-8)、IL-6、腫瘤壞死因子TNF-α、花生四烯酸等炎癥介質，放大炎癥反應，致肺組織結構發生變化和氣道慢性炎癥反應。抑郁癥細胞因子假說認為肺組織損傷后釋放IL-8、IL-6、TNF-α等炎性介質增多，通過血腦屏障缺失的位點被動轉運至腦實質內，或通過特定載體蛋白主動轉運通過血腦屏障進入腦內，或激活迷走傳入神經，將信號轉導至孤束核，然后轉換到其他腦區如下丘腦室旁核，炎性介質進入腦后，與腦內的細胞因子及相應受體相結合，影響機體神經內分泌功能，如腦內5-羥色胺(5-HT)系統功能降低，分泌減少導致抑郁。目前多證據表明慢阻肺全身炎癥反應可致抑郁。[12]

五、藥物作用

糖皮質激素的不良反應可對人類神經系統的認知功能有損害。長期或不恰當使用會使海馬神經元萎縮和凋亡，導致認知功能損害，使原有焦慮和抑郁加重[13]。慢阻肺患者使用糖皮質激素后可有效改善炎癥反應及呼吸道功能，但長期使用因損害患者認知功能，可加重焦慮及抑郁情緒。部分患者在慢阻肺基礎藥物治療時，用糖皮質激素治療后抑郁癥狀更明顯。茶堿類藥物可引起精神行為改變，如瞻妄、興奮、失眠等，加重慢阻肺并焦慮及抑郁。β受體激動劑不合理應用也與慢阻肺并焦慮和抑郁有關，目前具體機制不清，可能與興奮交感神經有關。

焦慮和抑郁對慢阻肺的影響

一、死亡率

慢阻肺并焦慮和抑郁患病率與死亡率有關。Atlantis等[14]Meta分析表明焦慮和抑郁患病率與慢阻肺患者死亡率增加密切相關，慢阻肺并焦慮和抑郁患者死亡的相對風險分別為1.27和2.29。抑郁可使機體免疫力下降，易并發感染，加重病情，使疾病陷入惡性循環。Divo等[15]研究表明，伴焦慮的女性慢阻肺患者死亡率為13.76%，高于冠心病、心力衰竭、肺癌所致死亡風險。

急性加重與慢阻肺并焦慮和抑郁相互作用，急性加重期的緩慢恢復易致焦慮和抑郁[16]。焦慮和抑郁可增加急性加重次數和住院次數，延長住院時間。Laurin等[6]對9篇心理困擾與慢阻肺關系Meta分析顯示焦慮與抑郁是慢阻肺急性加重期的危險性因素，且與慢阻肺急性加重期住院治療效果明顯相關。焦慮和抑郁的發生與下丘腦-垂體-腎上腺軸及全身炎癥反應增加有關，后者與慢阻肺急性加重有關。另外抑郁還可通過改變患者認知和行為誘發急性加重期。如患者處于抑郁狀態時，常未按醫囑服藥，造成治療依從性差，更易誘發慢阻肺急性加重期。

三、BODE指數

BODE指數包括體重指數、肺功能、呼吸困難及運動能力。焦慮癥狀增加與BODE分級的增加呈正相關，而抑郁癥狀增加與GOLD肺功能分級和BODE分級均有關。李加雄等[17]研究發現慢阻肺并焦慮和抑郁患者在BODE總分、呼吸困難評分及6分鐘步行距離方面與無焦慮抑郁情緒者之間差異均有統計學意義(P<0.05),且BODE總分、呼吸困難評分與慢阻肺并焦慮和抑郁成正相關(r1=0.51 r2=0.53；r1=0.55 r2=0.61)，6分鐘步行距離呈負相關(r1=-0.48；r2=-0.51)。

四、生活質量

慢阻肺患者生活質量受年齡、氣流阻塞程度、BODE指數、活動耐力、焦慮及抑郁等多因素影響。圣喬治呼吸問卷(Saint George’s Respiratory Questionnaire,SGRQ)可評估慢阻肺患者三年健康相關生活質量(health-related quality of life,HRQoL)。Blakemore等[18]對焦慮和抑郁與慢阻肺的HRQoL關系進行Meta分析發現，隨訪1年后焦慮、抑郁與HRQoL之間存在明顯相關性(r=-0.36，95 %CI：-0.23--0.48；r=-0.48，95 %CI：-0.37--0.57)。

慢阻肺并焦慮和抑郁治療

慢阻肺并焦慮和抑郁應從多方面治療，主要包括：1. 心理治療 注重患者自身心理狀況及整個家庭所面臨的心理壓力。通過心理干預，幫助患者減輕痛苦。心理治療方法有多種，包括支持性心理治療、認知行為療法(Cognitive Behavioral Therapy，CBT)、精神動力學心理治療(Psychodynamic Psychotherapy,PPT)和自我管理教育治療等。認知行為心理治療分析系統(Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy，CBASP)是CBT的新發展，較CBT治療慢性抑郁癥更有優勢[19]。Kunik ME等[20]對238例伴中度焦慮及抑郁狀態的慢阻肺者進行長達1年隨機研究，分認知行為治療組和慢阻肺疾病健康教育組，分別進行干預8周后發現，兩組患者生活質量及焦慮和抑郁狀態均有所改善，改善情況延續1年之余。

2. 藥物治療 研究顯示藥物在治療焦慮和抑郁方面發揮很大作用[21]。使用慢阻肺基礎性藥物如吸入性糖皮質激素、長效β受體激動劑或長效M受體阻斷劑等治療慢阻肺并焦慮和抑郁與未使用者相比，其HADS評分無明顯差異[22]。常用的抗焦慮藥包括苯二氮類、5-羥色胺受體部分激動劑等。Starcevic等[23]指出長期使用苯二氮類藥治療焦慮障礙有效、安全，可與心理治療和抗抑郁藥聯合治療焦慮障礙；5-HT受體部分激動劑如丁螺環酮和坦度螺酮等抗焦慮作用明確，無鎮靜、共濟失調、呼吸抑制的不良反應，對認知功能影響小，但起效慢，需2-4周。若同時伴抑郁癥狀，單用此類藥物效果不夠理想，需聯合抗抑郁藥治療。此類藥物常作為抑郁癥治療增效劑。常用的抗抑郁藥包括選擇性5-HT再攝取抑制劑、單胺氧化酶抑制劑、三環類抗抑郁藥等。5-HT再攝取抑制劑如氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、艾絲西酞普蘭等是治療焦慮抑郁的一線藥物，主要通過抑制突觸前膜5-HT的重吸收而調整突觸間隙5-HT濃度，從而達到抗焦慮抗抑郁的效果。有文獻顯示，氟西汀聯合認知行為治療改善患者生活質量的效果明顯比單一治療好[24]。老年慢阻肺并焦慮患者采用艾司西酞普蘭聯合認知行為治療療效較好，擔憂減少[25]。黛力新主要成分為氟哌噻噸和美利曲辛，可一定程度改善焦慮及抑郁，但近年發現該藥可引起椎體外系癥狀，并且撤藥困難，因此臨床需謹慎使用。

3. 肺康復訓練 肺康復治療可顯著改善患者活動耐量、呼吸困難程度及焦慮抑郁和生活狀態，目前推薦最短治療時間為6周，且周期越長，效果越顯著。但實際約30%的患者無法完成肺康復項目。張洪浩等[26]研究發現肺康復治療后慢阻肺病史<5年者FEV1、FVC、FEV1/FVC指標及焦慮抑郁評分改善幅度均優于病史=5年和>5年者。早期肺康復治療較晚期康復治療和常規治療能更好改善肺功能,緩解焦慮和抑郁。其結果與Diego A等[27]研究報道相似，肺康復治療最佳時機可能為慢阻肺病程五年之內。8-12周的康復訓練所得益處可持續達2年[28]。2016年更新的慢性阻塞性肺疾病防治全球倡議(GOLD)提出[29]，女性抑郁情緒是導致患者肺康復計劃中斷的重要危險因素。肺康復療效與臨床慢阻肺問卷(CCQ)的最小臨床意義變化值(MCID)為-0.4分，說明僅有10項問題的CCQ能夠使慢阻肺肺康復療效的評估更為簡單易行，在臨床工作中，肺康復前應注意對慢阻肺者進行篩查及針對治療[30]。

總之，治療慢阻肺不僅應關注呼吸癥狀的改善，也應關注心理狀態對疾病的影響。慢阻肺并焦慮和抑郁患者，在常規治療基礎上，實施心理干預及抗焦慮和抑郁治療，可減輕疾病不良影響，提高治療依從性，改善生活質量。

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2017-03-15]

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