妊娠合并卵巢腫瘤的研究進展

侯靜姣，史惠蓉

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450002）

·綜 述·

妊娠合并卵巢腫瘤的研究進展

侯靜姣，史惠蓉

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450002）

妊娠合并卵巢腫瘤是臨床上較為常見的一種并發(fā)癥，多數(shù)腫瘤為功能性腫瘤（如黃體囊腫）且無明顯臨床癥狀，僅少數(shù)可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎位異常等引起不良的妊娠結(jié)局。首選檢查方式為超聲，腹腔鏡手術(shù)以其獨特的優(yōu)點為最佳選擇的手術(shù)方式。妊娠合并卵巢惡性腫瘤涉及倫理科問題，需考慮母胎雙重因素，因此其診治需要一個多學(xué)科團隊制定個體的治療方案。本文針對POT的臨床診斷及治療新進展進行綜述。

妊娠，卵巢腫瘤，超聲，腹腔鏡

妊娠合并卵巢腫瘤（pregnancy associated with ovarian tumors，POT）臨床上較為多見，發(fā)病率約為0.1～2.4%[1]，其組織病理學(xué)類型復(fù)雜，常見的為成熟性囊性畸胎瘤、漿液性囊腺瘤、黃體囊腫[2-3]。妊娠期卵巢腫瘤發(fā)生扭轉(zhuǎn)、破裂等并發(fā)癥幾率較非孕期明顯增加，可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局。此外，POT可能對母胎造成不良影響，如晚孕期導(dǎo)致胎位異常，影響正常自然分娩等。因此，對該病及時診斷和適時干預(yù)顯得尤為重要。

1 流行病學(xué)

POT的發(fā)病原因尚不明確，其多數(shù)腫瘤為功能性腫瘤（如黃體囊腫）且無明顯臨床癥狀，約70%的腫瘤在中孕期會自行消失[4]。POT的組織病理學(xué)類型較多，良性占POT的90%，雖然POT惡變的幾率較低（0.02%～1%），但在妊娠婦女常見的婦科惡性腫瘤中仍居第二位，病理類型以無性細胞瘤及漿液性囊腺癌多見[3-5]。

2 診 斷

2.1 超聲檢查

因婦科檢查檢出率較低且可能引起逆行性感染，臨床醫(yī)生更多依賴于病史特征及影像學(xué)檢查。超聲檢查檢查安全、簡便、有效，為POT影像檢查方法中的首選。超聲檢查在確定腫瘤大小、位置、形態(tài)及其與周圍臟器關(guān)系的同時，也可以判斷腫瘤內(nèi)容物的性狀（囊性、實性、囊實混合性），以及有無分隔，盆腔內(nèi)是否有積液，壁內(nèi)有無乳頭狀回聲等，這些特征是判斷腫瘤良惡性惡變可能性的重要依據(jù)。一項關(guān)于POT超聲診斷分析的研究總結(jié)了POT的超聲特點[6]：超聲多表現(xiàn)為單側(cè)腫瘤、形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、內(nèi)部可見強回聲或中高回聲區(qū)、內(nèi)壁無乳頭狀突起的多為良性腫瘤；超聲表現(xiàn)為單側(cè)腫瘤、形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、內(nèi)壁可見乳頭狀突起可見于少數(shù)交界性及低度惡性腫瘤；超聲顯示為多房、囊內(nèi)壁有乳頭狀突起、血流信號豐富、阻力指數(shù)小可能為惡性腫瘤。

2.3 腫瘤標志物

癌抗原125(CA125)是檢測卵巢上皮性腫瘤最常用的腫瘤標志物。但在早孕期約10%以上的患者血清CA125水平可高于65 IU/ml，中晚孕期血清CA125水平可降至正常，分娩后快速上升且大幅波動，直至產(chǎn)后2～10周恢復(fù)到正常，因此，妊娠期間尤其是早孕期，以血清CA125濃度的高低來判斷卵巢腫瘤良惡性的特異性較差；甲胎蛋白(AFP)及乳酸脫氫酶(LDH)在妊娠狀態(tài)及一些產(chǎn)科并發(fā)癥（如流產(chǎn)、子癇、HELLP綜合征等）時均會導(dǎo)致AFP和LDH水平升高，因此限制其臨床應(yīng)用價值[7]。

2.4 核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）與計算機斷層掃描（computed tomography，CT）

MRI檢查能夠顯示腫瘤的形態(tài)學(xué)特點并可對組織進行三維重建，不同的信號強度可區(qū)分不同的組織結(jié)構(gòu)，MRI檢查在判斷體積較大的腫瘤與周圍組織臟器之間的關(guān)系以及評估惡性腫瘤晚期盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度上效果最佳[8]。MRI檢查對母胎是安全的，但妊娠早期進行MRI檢查及釓類造影劑對胚胎的安全性尚存在爭議。因此，當(dāng)超聲檢查無法為POT的鑒別診斷提供足夠依據(jù)時，可考慮使用MRI檢查和釓類造影劑進一步明確診斷，但檢查時間最好在妊娠12周后[9]。

妊娠期進行盆腔CT檢查,高水平的電離輻射可能給胎兒在神經(jīng)和心血管系統(tǒng)發(fā)育方面帶來損害，甚至可誘發(fā)腫瘤，因此不推薦CT作為輔助診斷妊娠合并卵巢囊腫良惡性的檢查方式[10]。

3 治 療

3.1 治療原則

POT的治療中，對于無癥狀的良性腫瘤首選保守還是手術(shù)的治療方式目前的文獻資料尚無統(tǒng)一的治療原則，但多數(shù)研究表明早孕期偶然發(fā)現(xiàn)的無明顯癥狀的卵巢腫瘤可選擇保守治療（即動態(tài)觀察），在早孕期（特別9～11周）進行手術(shù)（包括患側(cè)卵巢切除術(shù)和卵巢腫瘤剝除術(shù)等術(shù)式），有引起流產(chǎn)的風(fēng)險[7]。當(dāng)動態(tài)觀察至妊娠18～20周時需再次進行影像學(xué)檢查評估，若此時腫瘤仍持續(xù)存在或體積較前增大或出現(xiàn)實性成分，無臨床癥狀情形下可選擇繼續(xù)動態(tài)觀察，也可進行探查手術(shù)明確腫瘤的性質(zhì)和類型。而晚孕期內(nèi)的卵巢腫瘤，因子宮體積的增大增加了手術(shù)難度，且手術(shù)操作對子宮的刺激易誘發(fā)早產(chǎn)，因此若無臨床癥狀，應(yīng)保持原狀，至剖宮產(chǎn)手術(shù)時同時處理或產(chǎn)后6周進行腫瘤切除。但當(dāng)POT患者出現(xiàn)臨床癥狀或影像學(xué)檢查高度提示惡性腫瘤特征時，手術(shù)是首選治療方案[4]。

多數(shù)研究表明當(dāng)POT有手術(shù)適應(yīng)證時，妊娠16～20周是進行手術(shù)的最佳時期，此時孕產(chǎn)婦和胎兒并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率最低，手術(shù)和妊娠結(jié)局均良好[11]。

3.2 手術(shù)方式

POT的手術(shù)方式可選擇開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，Reedy[10]等人收集1973到1993年間進行腹腔鏡手術(shù)2181例和剖腹探查手術(shù)1522例病例，比較兩種手術(shù)方式并發(fā)癥的發(fā)生率，研究結(jié)果表明兩種手術(shù)的并發(fā)癥如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限、胎兒出生體重、新生兒存活率以及胎兒畸形率等均無顯著的統(tǒng)計學(xué)差異，兩種術(shù)式均安全可行。雖然如此，但腹腔鏡手術(shù)方式有其獨特的優(yōu)點[11]，如麻醉藥品使用少，術(shù)后腸道功能恢復(fù)較快；不需要牽引子宮，對宮腔刺激小；腹部切口小，術(shù)后切口疼痛輕；降低盆腔及腸道粘連幾率；雙下肢深靜脈及肺血栓等栓塞事件的發(fā)生率低；術(shù)后短時間內(nèi)下床活動等。因此，POT治療中可首選腹腔鏡手術(shù)。

3.3 圍手術(shù)期注意事項

為減少母胎不良結(jié)局，圍手術(shù)期應(yīng)注意以下幾點：1）體位。應(yīng)盡可能選擇左或右傾斜體位，以減少對腔靜脈的壓迫，增加回心血量；2）麻醉與術(shù)中監(jiān)測。除避免使用致使胎兒畸形的藥品外，麻醉藥品用量應(yīng)考慮妊娠患者特殊的代謝過程。術(shù)中麻醉應(yīng)注意維持子宮血流，預(yù)防胎兒宮內(nèi)窘迫與早產(chǎn)；3）避免穿刺損傷。在腹腔鏡手術(shù)中，穿刺器（trocar）應(yīng)置于高于宮底至少6 cm或在左上季肋區(qū)；4）CO2和氣腹壓。CO2氣腹可能引起母胎血液生化及生理改變，但術(shù)后能迅速恢復(fù)。氣腹壓力臨床一般采用12mmHg的氣腹壓力[12]；5）術(shù)后預(yù)防感染與血栓。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素是必要的，此外，術(shù)后可以應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓栓塞事件[7]；6）術(shù)后需復(fù)查盆腔超聲；7）術(shù)后預(yù)防性地應(yīng)用保胎及抑制宮縮的藥物是不必要的，但應(yīng)注意觀察患者是否有妊娠并發(fā)癥的癥狀出現(xiàn)。

3.4 妊娠合并卵巢惡性腫瘤

妊娠合并卵巢惡性腫瘤的發(fā)病率較低，臨床處理尚沒有相應(yīng)的指南。妊娠合并卵巢惡性腫瘤的治療涉及倫理科問題，因此其診治應(yīng)以患者為治療中心，結(jié)合具體病情及患者意愿制定出最佳的治療方案。

低度惡性及交界性腫瘤占妊娠合并卵巢惡性腫瘤的63%，好發(fā)生于年輕婦女，根據(jù)卵巢癌FIGO指南的診斷標準，約95%診斷為I期，大多數(shù)僅手術(shù)即可治愈，手術(shù)原則同非妊娠患者，但需結(jié)合患者的年齡、生育情況、組織類型、腫瘤期別、妊娠期限、胎兒成熟度來綜合評價，一般術(shù)后母胎預(yù)后良好。手術(shù)過程中要注意腫瘤的外觀、性狀、內(nèi)容物、是否伴有腹水等，術(shù)中可進行快速冰凍病理檢查確定病變性質(zhì)，再決定進一步手術(shù)方案[12]。

妊娠合并卵巢惡性腫瘤期別較晚的患者，其治療原則同非孕患者預(yù)后較非妊娠者好[13]。關(guān)于妊娠合并卵巢惡性腫瘤的治療（手術(shù)和化療）對新生兒結(jié)局影響的研究較少，有研究指出其治療并不影響新生兒認知的形成、心血管系統(tǒng)及身體一般系統(tǒng)的發(fā)育，但化療在早孕期（特別是在2～8周）胎兒先天畸形及流產(chǎn)幾率極高[7,13]。若需進行化療最佳時期為中晚孕期，化療原則應(yīng)參照卵巢惡性腫瘤相關(guān)的化療指南。

4 結(jié) 論

隨著診治技術(shù)的不斷提高，POT的早期診斷和積極治療正不斷被改進和完善，但仍面臨許多挑戰(zhàn)：眾所周知POT早期診斷非常重要，如何讓更多患者孕前及孕期及早發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤并予以治療，減少帶瘤妊娠，以及如何適時采取保守、手術(shù)等治療方式保證母胎安全等，這些問題是我們今后不斷探索的目標。

[1] Webb KE,Sakhel K,Chauhan SP,et al.Adnexal mass during pregnancy: a review[J].Am J Perinatol,2015,32(11):1010-1016.

[2] Grigoriadis C,Eleftheriades M,Panoskaltsis T,et al.Ovarian cancer diagnosed during pregnancy:clinicopathological characteristics and management[J].G Chir,2014,35(3-4): 69-72.

[3] 謝 幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第8版,人民衛(wèi)生出版社,2013:324-324.

[4] Goh W,Bohrer J,Zalud I.Management of the adnexal mass in pregnancy[J].Curr Opin Obstet Gynecol,2014,26(2):49-53.

[5] Cavaco-Gomes J,Jorge MC,Rocha A,et al.Investigation and Management of Adnexal Masses in Pregnancy[J].Scientifica (Cairo),2016,(301(2802)1:9.

[6] 韋 瑤,蘇 娜,桂 陽,等.妊娠合并卵巢腫瘤超聲診斷分析[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2014,11(9)743-748.

[7] Mukhopadhyay A,Shinde A,Naik R.Ovarian cysts and cancer in pregnancy[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,2016,(33):58-72.

[8] Patenaude Y,Pugash D,Lim K,et al.The use of magnetic resonance imaging in the obstetric patient[J].J Obstet Gynaecol Can,2014,36(4):349-363.

[9] Amant F,Halaska MJ,Fumagalli M,et al.Gynecologic cancers in pregnancy:guidelines of a second international consensus meeting[J].Int J Gynecol Cancer,2014,24(3): 394-403.

[10] de Haan J,Verheecke M,Amant F.Management of ovarian cysts and cancer in pregnancy[J].Facts Views Vis Obgyn,2015,7(1):25-31.

[11] Ngu SF,Cheung VY,Pun TC.Surgical management of adnexal masses in pregnancy[J].JSLS,2014,18(1):71-75.

[12] 范保維,黃曉暉,文 斌,等.二氧化碳氣腹合并頭低臀高位對孕婦子宮動脈血流影響的研究[J].中國婦幼保健,2015,(6):954-957.

[13] 鄭媛媛,山 丹.妊娠合并卵巢癌六例臨床分析[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2016,17(1):58-59.

本文編輯：吳 衛(wèi)

R737.31

A

ISSN.2095-8242.2017.017.3357.02