三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)臨床療效分析

齊培培，趙欣欣

（濰坊市人民醫(yī)院分院腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，山東 濰坊 261000）

三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)臨床療效分析

齊培培，趙欣欣

（濰坊市人民醫(yī)院分院腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，山東 濰坊 261000）

目的 對三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)（MVD）的臨床療效進(jìn)行分析、對我科微血管減壓術(shù)（MVD）的手術(shù)技巧進(jìn)行總結(jié)。方法 對2012年1月至今我科進(jìn)行三叉神經(jīng)微血管減壓手術(shù)治療的181例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（PTN）患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。我們回顧性分析了病人基本信息，臨床表現(xiàn)，術(shù)中所見，術(shù)中處理，術(shù)后疼痛緩解情況及術(shù)后神經(jīng)功能缺損情況。結(jié)果 181例患者在選擇三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)（MVD）術(shù)前均經(jīng)系統(tǒng)的藥物治療，均取得明顯效果。結(jié)論 責(zé)任血管主要位于REZ區(qū)，亦可位于遠(yuǎn)段；責(zé)任血管以動脈為主，亦有少部分靜脈責(zé)任血管。對三叉神經(jīng)全程進(jìn)行探查，將所有可疑血管進(jìn)行分離墊隔，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛療效確切。術(shù)中保留巖靜脈有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)（MVD）的臨床療效與手術(shù)者的個人經(jīng)驗及手術(shù)操作的技巧密切相關(guān)。

三叉神經(jīng)痛；微血管減壓術(shù)；臨床療效

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月至今我科進(jìn)行MVD治療的181例PTN患者。本組181例患者中，男77例（42.54%），女104例（57.46%），年齡31～79歲。左側(cè)面部疼痛70例（38.67%），右側(cè)面部疼痛109例（60.22%），雙側(cè)面部疼痛2例（1.10%）。疼痛單純累及三叉神經(jīng)第I支分布區(qū)12例（6.63%），單純累及三叉神經(jīng)第II支分布區(qū)56例（30.94%），單純累及三叉神經(jīng)第III支分布區(qū)46例（25.41%），同時累計三叉神經(jīng)第I，II支分布區(qū)18例（9.94%），同時累及三叉神經(jīng)第II，III支分布區(qū)43例（23.76%），同時累及三叉神經(jīng)第I，II，III支分布區(qū)2例（（1.10%）。本組所有患者在接受三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)前均曾接受系統(tǒng)的藥物（卡馬西平或奧卡西平）治療。75例（41.44%）患者在接受三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)前除了接受了系統(tǒng)的藥物治療外，還曾接受過其他外科治療，包括針灸、中藥、封閉術(shù)、射頻消融術(shù)等。

1.2 治療方式

手術(shù)采用氣管插管全麻，全麻成功后患者取Park-Bench體位（即患者取側(cè)臥位，患側(cè)向上，頭部稍微下垂，約150，同時向健側(cè)旋轉(zhuǎn)約100，使頸部稍前屈，乳突處于頭部最高點。除體型肥胖或頸部較短的患者，一般不使用頭架，縮短手術(shù)時間。取耳后發(fā)際內(nèi)0.5 cm長約3～4 cm的縱行切口。常規(guī)消毒、鋪巾，局麻藥逐層浸潤麻醉頭皮，依次切開頭皮、皮下、肌肉，乳突牽開器牽開，顱骨鉆孔1個，銑刀銑下骨瓣，骨窗直徑約2 cm，外側(cè)至乙狀竇內(nèi)側(cè)緣，上方至橫竇下緣，暴露橫竇與乙狀竇交界處，放射狀剪開硬膜，放置手術(shù)顯微鏡，逐步向橋小腦角池探查，緩慢釋放腦脊液，小腦組織向后下方自然塌陷，張力下降后，銳性打開橋小腦角池的蛛網(wǎng)膜，暴露橋小腦角區(qū)，自上而下依次可見巖靜脈、三叉神經(jīng)、面聽神經(jīng)復(fù)合體、后組顱神經(jīng)，為了避免長期持續(xù)牽拉對面聽神經(jīng)造成損傷，術(shù)中應(yīng)盡量減少對小腦組織的牽拉，術(shù)中盡量注意保護(hù)巖靜脈不受損傷，如果巖靜脈阻擋視線影響操作，可根據(jù)實際情況進(jìn)行處理，仔細(xì)對三叉神經(jīng)入腦干區(qū)（REZ區(qū)）至Meckel腔之間的三叉神經(jīng)根全程探查，確認(rèn)三叉神經(jīng)，確定壓迫三叉神經(jīng)的責(zé)任血管，采取銳性分離的方式從REZ區(qū)近端向遠(yuǎn)端剪開其周圍的蛛網(wǎng)膜小梁，對責(zé)任血管進(jìn)行銳性充分游離后，選取適當(dāng)大小的Teflon減壓墊棉墊于責(zé)任血管和三叉神經(jīng)之間；術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯責(zé)任血管者，予以松解三叉神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜、對于可疑血管選取適當(dāng)大小的Teflon減壓墊棉墊于血管與三叉神經(jīng)之間。仔細(xì)止血，溫鹽水沖洗，確定無活動性出血后，縫合硬膜，必要時加用人工硬腦膜修補，將骨瓣回置。依次縫合肌肉、皮下、頭皮，無菌輔料包扎手術(shù)刀口，結(jié)束手術(shù)。術(shù)畢待患者自主呼吸及意識恢復(fù)后，拔除氣管插管返回病房監(jiān)護(hù)室，嚴(yán)密監(jiān)測神智、意識、瞳孔及生命體征變化。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中所見

本組181例患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管174例（96.13%），未發(fā)現(xiàn)明確責(zé)任血管7例（3.87%）。174例發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管的患者中，單純動脈壓迫155例（89.08%），單純靜脈壓迫8例（4.60%）動脈合靜脈壓迫11例（6.32%）；責(zé)任血管壓迫REZ區(qū)150例（86.20%），壓迫三叉神經(jīng)感覺根遠(yuǎn)段（近Meckel腔）16例（9.20%），近段合并遠(yuǎn)段共同壓迫8例（4.60%）。

2.2 MVD手術(shù)效果

174例發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管病例中，術(shù)后7天內(nèi)，疼痛全部緩解172例（98.86%），明顯緩解1例（0.57%），未見明顯緩解1例（0.57%）。7例術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明確責(zé)任血管者，術(shù)后7天內(nèi)，疼痛完全緩解1例（14.29%），部分緩解5例（71.42%），未見明顯緩解1例（14.29%）。術(shù)后出現(xiàn)面部麻木者17例（9.39%），其中6例3天后恢復(fù)，10例7天恢復(fù)，1例7天明顯緩解；頭暈6例（3.31%），其中2例2天后恢復(fù)，4例5天恢復(fù)；腦脊液漏2例，給予脫水、預(yù)防感染處理，逐漸愈合。未出現(xiàn)聽力下降、梗死、偏癱等并發(fā)癥。

2.3 隨訪

隨訪時間3-12個月，通過門診及電話進(jìn)行隨訪。174例術(shù)中發(fā)現(xiàn)明確責(zé)任血管的患者，疼痛均緩解滿意，未見復(fù)發(fā)病例。7例術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明確責(zé)任血管的患者，隨訪過程中，6例（85.71%）疼痛緩解滿意，1例（14.29%）患者因疼痛緩解不滿意而行三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術(shù)。

3 討論與結(jié)論

PTN是指在三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)的反復(fù)發(fā)作的疼痛，具有單側(cè)性（也有極少數(shù)的患者為雙側(cè)疼痛）、程度劇烈、針刺樣、撕裂樣、刀割樣、電擊樣及易被輕刺激所誘發(fā)的特點。疼痛所累及的部位以三叉神經(jīng)第II支、第m支的分布區(qū)最為多見，疼痛單純累及三叉神經(jīng)第I支分布區(qū)較少見。PTN是少見的，因此，很難獲得高質(zhì)量的關(guān)于PTN發(fā)病率的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。血管壓迫是如何引起三叉神經(jīng)痛的，其確切的病理生理學(xué)變化仍需進(jìn)一步研究。目前流行的假說包括三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)的中央脫髓鞘和三叉神經(jīng)根的電生理活動增強（“點火”假說）。由于三叉神經(jīng)痛在三叉神經(jīng)第II、第III支分布區(qū)的表現(xiàn)，它常與牙痛相混淆，因此在做出三叉神經(jīng)的診斷前需要與口腔相關(guān)疾病相鑒別。在確診之前，病人可能會接受不必要的甚至是破壞性的牙科治療。PTN患者首選藥物治療，大部分患者在服藥的初期可獲得良好的疼痛緩解效果，但是隨著服藥時間的延長及藥物劑量的增加，藥物效果逐漸下降，藥物的毒副作用會逐漸表現(xiàn)出來，患者逐漸尋求外科手術(shù)治療，手術(shù)方法大致可分為姑息破壞性手術(shù)和三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)。MVD是三叉神經(jīng)痛主要的外科治療方法。但在對責(zé)任血管的判定、術(shù)中巖靜脈及其屬支的處理及未發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管的處理技巧等方面，不同醫(yī)院方法存在差異，臨床療效不盡相同。

責(zé)任血管主要位于REZ區(qū)，亦可位于遠(yuǎn)段；責(zé)任血管以動脈為主，亦有少部分靜脈責(zé)任血管。對三叉神經(jīng)全程進(jìn)行探查，將所有可疑血管進(jìn)行分離墊隔，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛療效確切。術(shù)中保留巖靜脈有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。MVD的臨床療效與手術(shù)者的個人經(jīng)驗及手術(shù)操作的技巧密切相關(guān)。

[1] 李世亭,鐘 俊,徐順清等.靜脈阻斷實驗在微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛中的應(yīng)用[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2008,28:1278-1280.

[2] 術(shù)治療三叉神經(jīng)痛技術(shù)要點分析(附1537例臨床報道)[J],立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志;2011年03期.

[3] 李澤建,竇 蕊.淺析原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的辨證治療[J],內(nèi)蒙古中醫(yī)藥;2010年24期.

本文編輯：李 豆

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ISSN.2095-8242.2017.017.3250.02