METRx系統在腰椎手術中的應用

李 鑫

（保定市第一中心醫院神經外科，河北 保定 071028）

METRx系統在腰椎手術中的應用

李 鑫

（保定市第一中心醫院神經外科，河北 保定 071028）

脊柱外科手術隨著現代科學技術的進步取得了飛速的發展，其中手術設備與器械的創新起到了巨大的作用。1999年，Foley和Smith將顯微鏡下腰椎間盤切除術改進，命名為METRx（Minimal Exposure Tubular Retractor System），將傳統開放手術技術與微創技術相融合，結合各自技術優勢，可清楚確認椎板、黃韌帶、神經根、硬脊膜等重要組織，在最微創基礎上，切除椎體增生的骨質及變性骨化黃韌帶，摘除突出椎間盤纖維環及髓核，充分擴大椎間孔及椎管，切除硬脊膜囊腫或其它硬膜下病變。該系統還可有效避免傳統手術的弊端，擴大術野，減少骨關節結構破壞，最大限度的保留脊柱的穩定性，從而有效降低術后腰椎的不穩及退變。

椎間盤

1 METRx系統簡介

METRx系統包括穿刺導針、蛇形臂及一系列直徑由小到大的金屬套管；術中需使用C臂機及手術顯微鏡。術前可通過體表標志選定手術節段，術中可在C臂機透視下進一步確定位置，導針直接插到相應節段上一椎板的下緣，沿導針由細到粗逐次插入套管，以擴張穿刺通道，通過對肌肉的逐漸分開，營造一個開放的、足夠大的通道以滿足手術工具的使用。使用椎板咬骨鉗將通道內組織去除，充分暴露椎體椎板及上下關節突內側，再行使用咬骨鉗及磨鉆行半椎板切除或關節突內側磨除。使用神經剝離子打開黃韌帶，可由頭側向尾側剝離，后使用椎板咬骨鉗咬除，最大限度的暴露硬脊膜外區域，可清楚辨認神經根及硬脊膜，并可保證充足手術空間進行椎間盤切除、腫瘤切除或其它相關手術。手術操作可在顯微鏡或內鏡下完成，從而提高手術的準確性和微創性[1.2]。

2 METRx系統優點

METRx系統輔助手術和傳統開放手術相比，微創手術特點突出，具有手術切口小、周圍組織負創傷小、出血少等特點，術中無需過多剝離椎旁肌肉，只需去除小部分椎板及黃韌帶，從而保留脊柱正常生物力學結構，有效維持脊柱的穩定性；手術者使用顯微鏡配合專業顯微器械，可看清深部結構，易于辨別各種組織，并且降低硬膜損傷機率；術后臥床時間短、恢復快，一般術后3天可下床活動，5天可出院[3]。

3 METRx系統手術適應癥與禁忌癥

理論上傳統開放手術的適應癥、禁忌癥同樣適用于METRx系統，但是微創操作的特殊性，對術者及器械的要求更高，手術適應癥很大程度上取決于術者對顯微手術技術的熟練程度，及開放手術的經驗。腰椎間盤突出手術適應癥包括：1、單側單階段腰椎間盤突出或脫出伴隨神經根痛癥狀；2、腰椎間盤突出或脫出伴馬尾神經綜合癥；3、腰椎間盤突出癥伴存在神經根痛癥狀的側隱窩狹窄；4、腰椎間盤突出癥伴后韌帶鈣化所致的局部椎管狹窄；以上適應癥基于保守治療（半年以上）無效或效果不佳者[4]。

4 并發癥

METRx系統的并發癥與常規顯微椎間盤切除術無顯著差異[5]。臨床上以硬脊膜損傷最為多見，其次為硬膜外血腫、終板脫落、椎間隙感染、術后肢體疼痛等，多與手術適應癥把握不當、手術操作不精細、術中止血不徹底、圍手術區管理不當等相關。

4.1 硬脊膜損傷

腰椎間盤突出病人常見黃韌帶增厚、黃韌帶與硬脊膜粘連，咬除黃韌帶時可誤傷硬脊膜，有時術后可出現腦脊液漏。故在去除黃韌帶之前,可用神經剝離子適當分離后再行咬除。

4.2 術后硬膜外血腫

術中止血徹底是避免硬膜外血腫關鍵，術中椎管兩側靜脈叢出血較常見，且止血困難，不可過度使用雙極電凝，可使用腦棉片壓迫止血，適當輔助電凝，需小心周圍神經根，避免無意損傷。術后可在硬膜外放置引流管，術后1～2天引流量下降后可給予拔除。

4.3 纖維軟骨終板脫落

多為術后2～3周左右在咳嗽后出現腰腿劇痛。術后2～3周術區纖維環及后縱韌帶尚未愈合，且未形成瘢痕，術后過早進行活動，或增加負重，可導致椎體軟骨終板脫落。術后患者活動時建議常規使用腰圍保護，即可加強腰部肌肉支撐，又可限制腰椎的過度活動。

4.4 椎間隙感染

患者多表現為局部腰痛，常伴隨神經根性放射痛，激烈咳嗽或活動時可加劇，患者可伴有不規則發熱，血象升高，血沉加快。椎間隙感染原因可能與椎間隙殘留髓核碎片以及術區積血積液有關，因此術中需操作仔細，充分清除椎間隙髓核及殘留壞死組織，術中止血充分，盡量減少周圍軟組織損傷，術后對術區進行充分沖洗。如發現椎間隙感染征象，需絕對臥床休息，早期、長期使用抗生素治療，并輔助傷口局部理療。

4.5 術后出現健側肢體疼痛

多在術后3周后出現,表現健側肢體放射性疼痛，深淺感覺常無異常，可口服非甾體類解熱鎮痛藥物，疼痛癥狀可緩解。疼痛原因可能包括一下幾點：（1）術中操作粗暴，對周圍神經根刺激較多，誘發根痛癥狀；（2）術后腰椎穩定性發生改變,機體為調節平衡，應力再分布，逐漸出現脊柱側彎，從而導致一側神經根張力升高；（3）術中髓核未完全清除，部分髓核殘留或推向對側。術前認真閱讀患者影象學資料，并結合病人探討特點，術中做到有的放矢。對于椎間盤突出中央型患者，可從雙側進行手術取髓核，從而避免髓核殘。

5 臨床療效

應用METRx系統的手術在微創傷的基礎上，對脊柱穩定性零損傷，在保證脊柱穩定性的前提下，達到手術目的。通過管道系統將病變椎間盤摘除，并且能夠同期處理變性骨化的黃韌帶，對椎體骨質增生造成的椎間孔狹窄進行擴大，給予受壓神經根充分減壓， SYLVAIN通過研究表明70%的病人3周內可恢復工作，病人對手術的滿意率超過90%，脊柱微創手術的療效優于傳統開放手術[6]。

6 展 望

應用METRx系統的手術為微創手術，負損傷極小，術中出血少，術后恢復快，可大幅縮短患者住院時間，是目前脊髓脊柱外科手術技術發展的趨勢。隨著手術技術及器械的提高，可以將METRx系統擴展應至頸段椎間盤，并行內固定。現也有不少學者已經開展了內鏡輔助下的胸椎減壓內固定術。隨著導航系統應用的普及，METRx系統與導航技術的結合必將使脊柱微創技術更上一層樓。

[1] Hermantin FU, Peters T, Quartararo L, et al. A prospective, randomized study comparing the results of open discectomy with those of video-assisted arthroscopic microdiscectomy[J]. Bone Joint Surg Am 2011;81:958–65.

[2] Perez-Cruet MJ, Smith M, Foley K. Microendoscopic lumbar discectomy[J]. In:Perez-Cruet MJ, Fessler RG, eds. Outpatient Spinal Surgery. St. Louis: Quality Medical, 2012:171–83.

[3] Perez-Cruet MJ, Smith M, Foley K. Microendoscopic lumbar discectomy[J]. In:Perez-Cruet MJ, Fessler RG, eds. Outpatient Spinal Surgery. St. Louis: Quality Medical, 2002:171–83.

[4] Perez-Cruet MJ, Foley K, Isaacs R, et al. Microendoscopic lumbar discectomy [technical note]. Neurosurgery 2012;51(suppl.2): 129–36.

[5] 左 偉,張希彥.后中路椎間盤鏡治療椎間盤突出癥術后常見并發癥[J].骨與關節損傷雜志,2002,17(1):50-51.

本文編輯：王雨辰

R687.3

A

ISSN.2095-8242.2017.02.1181.02