改良的外側(cè)入路切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效觀察

李守賢，李 軍，楊艷紅

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014000；2.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014000）

改良的外側(cè)入路切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效觀察

李守賢1，李 軍1，楊艷紅2

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014000；2.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014000）

目的 分析改良的外側(cè)入路切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的效果。方法 以回顧性分析法對(duì)42例（47足）跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的改良的外側(cè)入路切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療情況及效果進(jìn)行分析。結(jié)果 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的優(yōu)良率為89.4%，骨折均達(dá)到愈合效果。結(jié)論 對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者進(jìn)行改良的外側(cè)入路切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，治療效果明顯，具有應(yīng)用和推廣于臨床的價(jià)值。

外側(cè)入路；內(nèi)固定；跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

作為比較常見的骨折類型之一，跟骨骨折的發(fā)生率還是偏高的，其中，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的發(fā)生率比關(guān)節(jié)外骨折的發(fā)生率更高[1]。手術(shù)是跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療的必然選擇。近年來，通過將改良的外側(cè)入路切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)應(yīng)用于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療中，得到的效果理想。現(xiàn)以回顧性分析法對(duì)42例（47足）跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的改良的外側(cè)入路切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療情況及效果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)擇取42例（47足）跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，其中，包括男30例（37足），女12例（10足），年齡范圍22～56歲，8例因車禍發(fā)生跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，34例因高處墜落足跟著地發(fā)生跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。3例同時(shí)存在踝關(guān)節(jié)骨折脫位，4例同時(shí)存在胸椎腰椎骨折，2例同時(shí)存在股骨干骨折。20足屬于Sanders分型Ⅱ型，25足屬于Sanders分型Ⅲ型，2足屬于Sanders分型Ⅳ型。

1.2 方法

給予腰麻或硬膜外麻醉，協(xié)助單側(cè)骨折者采取側(cè)臥位，協(xié)助雙側(cè)骨折者采取仰臥位，切口取跟骨外側(cè)L型，切口的長(zhǎng)度大約控制在15cm，將皮膚、皮下軟組織切開，直到發(fā)現(xiàn)跟骨膜，往上和往前掀起骨膜下連同腓骨肌腱鞘，確定跟骨外壁、距下關(guān)節(jié)面顯露出來，過度牽拉屬于禁忌，給予外側(cè)動(dòng)脈、腓腸神經(jīng)、腓骨及長(zhǎng)短肌腱保護(hù)，從骨折間隙將復(fù)位關(guān)節(jié)面撬撥起來，從距骨后將骨圓針插入到跟骨后關(guān)節(jié)面，將距下關(guān)節(jié)面撬撥起來，使關(guān)節(jié)面得以顯露，使關(guān)節(jié)面的平整得以恢復(fù)，臨床固定時(shí)應(yīng)用的是克氏針，使復(fù)位得以維持，對(duì)于由于骨折塊壓縮導(dǎo)致的骨缺損，在取自體髂骨植骨過程中對(duì)C臂X線機(jī)進(jìn)行借助，對(duì)跟骨的長(zhǎng)寬高形態(tài)、Bohler角及關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況進(jìn)行嚴(yán)密的觀察，確定得到滿意復(fù)位效果后，對(duì)復(fù)位骨塊進(jìn)行固定，固定時(shí)采用的是跟骨解剖型鋼板、骨螺釘，對(duì)切口進(jìn)行逐層的縫合，實(shí)施引流，進(jìn)行加壓包扎。

1.3 療效判定

采用Maryland足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者得到的療效進(jìn)行評(píng)分，總分100分，分?jǐn)?shù)為90～100分者的效果為優(yōu)；分?jǐn)?shù)為75～89分者的效果為良；分?jǐn)?shù)為50～74分者的效果為差。

2 結(jié) 果

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者中優(yōu)29足，良13足，差5足，優(yōu)良率為89.4%，骨折均達(dá)到愈合效果，內(nèi)固定松動(dòng)以及再骨折均未發(fā)生，跟骨結(jié)構(gòu)恢復(fù)到比較理想的狀態(tài)。不過術(shù)后發(fā)生早期并發(fā)癥者2例（局部皮緣壞死，在換藥后得到愈合效果），晚期并發(fā)癥者2例（距下關(guān)節(jié)炎，在給予消炎去痛處理，且減少活動(dòng)量后，疼痛消失或緩解），腓骨長(zhǎng)短肌腱損傷、鋼板螺釘松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥均未發(fā)生。

3 討 論

對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者進(jìn)行改良的外側(cè)入路切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，效果明顯，這點(diǎn)在本次研究以及臨床實(shí)踐中已經(jīng)得到證實(shí)。為了保證手術(shù)效果，還需要對(duì)如下問題加以高度的重視：首先，除了要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥外，還要對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)進(jìn)行合理的選擇。不可對(duì)跟骨骨折后足部時(shí)常存在顯著性腫脹者進(jìn)行急診手術(shù)。待腫脹消失、足部皮膚皺褶征屬于陽性時(shí)，再實(shí)施手術(shù)。在骨折后7～10 d內(nèi)實(shí)施手術(shù)較為常見。實(shí)踐證實(shí)，如果手術(shù)時(shí)機(jī)選擇得當(dāng)，能夠使足部局部腫脹得到緩解，利于手術(shù)治療。其次，L型切口拐角位置盡量為圓鈍光整、銳性分離，電刀盡可能少用，以免因術(shù)后皮下空隙的形成對(duì)骨折的愈合造成影響。手術(shù)過程中，要謹(jǐn)慎操作，過度牽拉不可行，對(duì)跟外側(cè)動(dòng)脈、腓腸皮神經(jīng)、腓骨及長(zhǎng)短肌腱都要盡可能避開，以降低并發(fā)癥發(fā)生率。雖然，本組患者也不可避免地出現(xiàn)術(shù)后早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥，但是經(jīng)過相關(guān)處理都得到相應(yīng)的緩解。臨床也證實(shí)，做好骨折后的解剖復(fù)位，對(duì)于并發(fā)癥的預(yù)防有幫助[2]。因此，要重視跟距關(guān)節(jié)及跟關(guān)節(jié)脫位的解剖復(fù)位和牢固固定，重視重建距下關(guān)節(jié)的完整性。當(dāng)然，在術(shù)中也要輕柔操作，注重術(shù)后處理。復(fù)位時(shí)作為參考的往往是所處位置相對(duì)正常的內(nèi)側(cè)載距突骨塊，并使其他部位逐步復(fù)位，使跟距關(guān)節(jié)面的平整及跟骨寬度、長(zhǎng)度、高度的形態(tài)恢復(fù)至正常。固定時(shí)，盡力避開骨折線，確保一枚經(jīng)外側(cè)壁斜向內(nèi)前固定到載距突，在進(jìn)行可靠固定的同時(shí)使復(fù)位的關(guān)節(jié)面得到支撐。一般不是一定要進(jìn)行植骨的，但是對(duì)于存在嚴(yán)重骨缺損，且有將充足的髂骨植入其中的需要時(shí)，自體髂骨且稍微大于骨缺損是理想的植骨選擇，并進(jìn)行可靠的固定[3]。

綜上所述，只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，把握手術(shù)時(shí)機(jī)，謹(jǐn)慎規(guī)范操作，注重術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理，對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者進(jìn)行改良的外側(cè)入路切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，取得的治療效果是明顯的，且具有應(yīng)用和推廣于臨床的價(jià)值。

[1] 張樣兵.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定手術(shù)并發(fā)癥分析[J].醫(yī)藥衛(wèi)生:文摘版,2016(3):12.

[2] 張建選,李小兵,何惠生,等.手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折120例的臨床分析[J].中外醫(yī)療,2016,35(27):102-104.

本文編輯：吳玲麗

R683.6

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ISSN.2095-8242.2017.02.1034.01