甲狀腺結節的評估和治療選擇

蔡文松 徐波

·專家筆談·

甲狀腺結節的評估和治療選擇

蔡文松 徐波

甲狀腺結節； 評估； 治療

甲狀腺結節是甲狀腺常見病和多發病，高分辨率超聲檢出率達20.0%～76.0%，這些結節中大約5.0%～15.0%是甲狀腺癌。近年來，我國甲狀腺結節尤其是甲狀腺癌發病率有增高的趨勢[1]。正確處理甲狀腺結節不僅是醫學界的要求，也是社會的呼聲。

一、甲狀腺結節的評估

對新發現的甲狀腺結節必須進行精準的評估，判斷其良惡性是處理甲狀腺結節的關鍵一步。

1.臨床表現：大多數甲狀腺結節是無癥狀的，合并甲狀腺功能異?；蚪Y節壓迫周邊組織時出現相應的臨床表現，但臨床表現難以作為評估結節性質的標準。有如下臨床表現時甲狀腺結節惡性的風險增高：有頭頸部放射性照射史，甲狀腺腫瘤家族史，年齡<14歲或>70歲，男性，結節增大迅速、質硬、固定，頸淋巴結腫大、持續的聲音嘶啞、吞咽困難或呼吸困難等[2]。

2.超聲檢查：高分辨率超聲檢查是評估甲狀腺結節的首選方法，具有高空間和高軟組織分辨率以及經濟、無創傷等優勢，所有甲狀腺結節病人均應接受超聲檢查，超聲不僅可以探查甲狀腺結節的數量及位置，還可以評估結節的惡性風險以及頸部淋巴結是否受累[3]。提示甲狀腺結節為惡性可能的常見超聲表現有：實性結節、低回聲、邊界欠清、縱橫比>1、細小鈣化、內部豐富血流等。甲狀腺影像報告和數據系統(thyroid imaging reporting and data system for ultrasonography，TI- RADS)是正在逐步被廣泛接受和采用的分類系統[4]。超聲造影和彈性成像技術開始有了廣泛的應用，有一定的診斷價值，但尚未作為甲狀腺結節定性的獨立診斷方法。外科臨床對超聲的要求有“五定”：定性、定位、定量、定關系和定范圍。超聲在濾泡性病變、胸骨后甲狀腺腫方面存在診斷困難。有些病灶在病理上已經有了改變，但是超聲圖像上還缺乏特征性改變，多種甲狀腺疾病并存，醫生的技術水平和經驗，這些因素都會影響超聲評估的準確性。超聲也是頸部淋巴結轉移最重要的檢查方法之一，但受到喉部、氣管、腺體、鎖骨、胸骨等結構干擾，很多轉移淋巴結也非常小，對頸部Ⅱ和Ⅴ區檢查的多變性以及中央區檢測不敏感、無法探測可能發生的咽后部以及縱隔淋巴結轉移，有一定的局限性。

3.核醫學檢查：甲狀腺核素顯像，從代謝功能上分析組織病變。甲狀腺結節合并有甲狀腺功能異常時，甲狀腺131I或99mTc核素顯像可判斷某個結節是否有自主攝取功能，對于異位甲狀腺、高功能腺瘤、甲狀腺炎等病變有獨特的優勢?！盁峤Y節”絕大部分為良性[5]。

4.其他影像學方法：CT和MRI檢查與超聲比較，在評估甲狀腺結節良惡性方面沒有優勢。但是，頸部CT或MRI可以顯示結節與周圍解剖結構的關系，提示可疑淋巴結以及胸骨后病變，在甲狀腺結節體積較大或頸部存在其他可疑病灶的情況下，CT或MRI對于協助制定手術方案有重要意義。近年來CT在甲狀腺診斷方面有了長足的進步，CT四主征(形態不規則、咬餅征、增強后邊界模糊或縮小和微鈣化)是診斷惡性腫瘤的重要征象，多種征象聯合有助于提高診斷準確度[6]。為避免對后續可能進行的131I治療的影響，是否選擇增強CT應慎重考慮。聯合應用超聲和增強CT能否保證病人術前所有部位都能徹底檢查，而且兩者能否互補。超聲提供淋巴結轉移特征性的表現，如淋巴結門情況、縱橫比、鈣化、囊性變，而CT能夠顯示超聲無法探測位置淋巴結的情況，兩者聯合，精確定性和定位，更好地指導外科手術。

18F-FDG PET顯像能夠反映甲狀腺結節攝取和代謝葡萄糖的狀態。但是并非所有的甲狀腺惡性結節都能在18F-FDG PET中表現為陽性，而某些良性結節也會攝取18F-FDG PET，故該方法并不能準確鑒別甲狀腺結節的良惡性。

5.實驗室檢查：初步評估甲狀腺結節病人應該檢測血清TSH水平。血清甲狀腺球蛋白(Tg)可作為分化型甲狀腺癌接受腺體全切術后腫瘤活動的觀察指標，但不能鑒別甲狀腺結節的良惡性。雖然現階段的實驗室檢查項目尚無法提供分化型甲狀腺癌特異性的預測指標，但對甲狀腺髓樣癌例外。血降鈣素升高尤其是超過100 pg/ml時常常提示甲狀腺髓樣癌[7]。

6.細針穿刺抽吸活檢(fine needle aspiration biopsy，FNAB)：超聲引導下FNAB是術前評估甲狀腺結節性質特異度和敏感度最高的方法。FNAB診斷惡性甲狀腺結節敏感度為65.0%～98.0%(平均83.0%)，特異度為72.0%～100.0%(平均92.0%)，假陽性率為0～7.0%(平均5.0%)，假陰性率1.0%～11.0%(平均5.0%)[8]。因其能以較小的創傷提供較高的診斷價值，FNAB被廣泛的應用于可疑甲狀腺結節的評估。應用最廣泛的甲狀腺 FNAB 細胞學診斷報告系統是甲狀腺細胞病理學Bethesda報告系統[9]。直徑>1 cm的結節是FNAB的適應證，對于直徑<1 cm的結節，如果臨床表現或超聲提示惡性風險，也可行FNAB。對于經甲狀腺核素顯像證實為有自主攝取功能的“熱結節”或超聲提示為純囊性的結節，FNAB不作為常規。對于FNAB標本不能診斷的情況，可能的原因包括標本中的濾泡上皮細胞數量過少、包括標本的保存、制片及染色的不恰當，可考慮重復進行FNAB檢查，這時超過50%的結節可以獲得滿意的診斷[10]。FNAB無法診斷的結節為甲狀腺癌的風險低于普通結節，但不能忽視。針對有鈣化并高度懷疑為惡性結節者應該密切隨訪。重復FNAB仍為無法診斷的結節尤其是沒有鈣化者發生甲狀腺癌的風險低，可繼續隨訪觀察[11]。反復細針穿刺并不適應我國國情，因此對于體積較大者可考慮行粗針活檢(core-needle biopsy，CNB)以提高穿刺的準確性，或考慮診斷性手術。

有一點必須注意的是，對于濾泡性癌，FNAB有局限性。事實上，對于濾泡性腺瘤和濾泡性癌在臨床、超聲、FNAB甚至是術中冰凍病理檢查都是難以鑒別的，只有大體標本的石蠟病理通過有無包膜、血管浸潤或轉移時方能確診。所以，當FNAB提示濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤時，進一步處理尤其要慎重。

二、甲狀腺結節的處理

1.手術治療：惡性甲狀腺結節大多數為分化型甲狀腺癌，應選擇以手術為中心的綜合治療。對于分化型甲狀腺癌，公認的手術方式是甲狀腺全切/近全切除術或甲狀腺腺葉+峽部切除，在有效確保甲狀旁腺和喉返神經安全的情況下，應行病灶同側的中央區淋巴結清掃。應該注意的是，對于甲狀腺癌，最基本的手術范圍即是患側腺葉+峽部切除，不應再縮小手術范圍。對于分化型甲狀腺癌側頸區淋巴結的清掃時機與范圍，過去不同學者觀點較多。隨著《分化型甲狀腺癌頸側區淋巴結清掃專家共識(2017版)》的發布[12]，目前爭議已大為減少。

對于診斷明確的良性甲狀腺結節大多數僅需定期隨訪，無需特殊治療。如果良性結節出現下列情況，可作為手術治療的適應證：(1)出現與結節明顯相關的局部壓迫癥狀；(2)合并甲狀腺功能亢進，內科治療無效；(3)腫物位于胸骨后或縱隔內；(4)結節進行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素；(5)因外觀或思想顧慮過重影響正常生活而強烈要求手術，可作為手術的相對適應證[13]。手術相對其他治療方式能獲得完整的大體病變組織，從而得到最終的病理診斷即最后診斷，從而意外發現甲狀腺惡性腫瘤甚至非甲狀腺腫瘤，術中發現一些術前評估之外的問題可以及時應對，調整方法正確處理。

對于甲狀腺良性結節的手術治療，除了手術適應證的把握外，現階段仍困擾外科醫生的另一個問題甲狀腺切除范圍的選擇。如何選擇切除范圍才能使病人獲得最大收益而又可以最大程度的減少并發癥？在美國，甲狀腺全切除術目前是外科治療正常的標準環節，醫學界、法律界、保險機構、社會和病人都已經習慣和接受；而在中國，有以下問題無法回避；我國現行的教材(法律上最重要)、國標、指南、臨床路徑均未明確這一原則；我國社會、法律、病人，甚至部分醫學專業人士，都把甲狀腺功能減退看成手術失敗之一，實施全切就會面臨可能的醫患糾紛和法律、賠償風險；術后復發相對甲狀腺功能減退醫生面臨的并發癥和法律風險都較小。

目前對于甲狀腺良性結節，存在多種手術方式。有幾點必須注意：(1)術前除對甲狀腺結節精準的評估外，還應該準確客觀的評估本單位及醫生的實際技術水平，更要對病人充分的落實知情同意，病人的意愿、認知度等必須了解清楚。手術方式應結合上述多個因素來選擇。(2)因為術前評估為良性的甲狀腺結節，術后石蠟病理仍有可能為惡性或結節中有惡性成分，有條件的單位，術中應該進行冰凍病理檢查，如果發現有惡性結節，應按照相應原則進行手術。(3)對于術前評估有惡性傾向的結節，選擇結節剔除術及次全切除術要慎重，因這些術式會極大增加后續可能需要進行的二次手術的難度和風險。(4)嚴格把握全/近全甲狀腺切除術的適應證。該手術方式雖保證治療的徹底性，但會帶來術后甲狀腺功能的減退/缺失，選擇該術式時必須對保存功能和減少復發進行慎重的權衡，并且這一權衡應當在病人充分知情的情況下由醫方與患方共同決定?，F階段主張僅當結節彌漫性分布于雙側甲狀腺，導致術中難以保留較多正常甲狀腺組織的情況下才選用該術式，不建議單純為了規避二次手術而擴大全/近全切的適應證?？傊?，良性甲狀腺結節的手術原則為：在徹底切除甲狀腺結節的同時盡量保留正常甲狀腺組織[1，14]。

腔鏡甲狀腺手術避免了頸部瘢痕，有很好的美容效果。但現階段完全腔鏡下行淋巴結清掃部分位置存在盲區，尚不能達到開放手術的效果。所以腔鏡甲狀腺手術主要是應用于良性甲狀腺結節和早期甲狀腺癌的治療[15]。

2.非手術治療：TSH抑制治療及131I常用于分化型甲狀腺癌術后的序貫治療。對于治療良性結節，TSH抑制治療效果并不確定，不推薦作為常規方法[1]。131I主要用于治療有自主攝取功能并伴有甲狀腺功能亢進的良性甲狀腺結節。但應該嚴格把握適應證，對于上述結節，如果有壓迫癥狀或者位于胸骨后，則應該選擇手術而不是131I。妊娠期及哺乳期女性是131I的禁忌證。

3.超聲引導下熱消融治療：超聲引導下經皮熱消融技術治療甲狀腺結節是近年來發展非常迅速的技術，病人接受程度高[16]。目前我國消融治療甲狀腺結節推廣非常迅速，但因缺乏高級別循證醫學證據的指引，不同單位，不同地區之間的操作規范差別很大，一些方面尚存在爭議。

正確規范的把握適應證是消融治療甲狀腺結節最為關鍵的一點。甲狀腺結節是否行消融治療需要綜合甲狀腺結節準確完善的評估與病人意愿等多方面因素綜合考慮。

對于明確惡性的甲狀腺結節，國外指南不推薦消融治療作為首選方式[17]。因為：針對局部結節消融的治療方式難以確保原發腫瘤病灶清除的徹底性，本身已經屬于復發風險分層高危組；同時，消融治療難以完整清除原發灶及轉移灶也不利于后續可能需要進行的131I治療及規范的隨訪[18]。所以，對于甲狀腺癌，消融治療不應作為首選，而應作為手術之外的另外一種選擇和補充。在如下情況下可以考慮選擇消融治療：(1)基礎狀況差不宜行手術治療；(2)經規范淋巴結清掃術后出現孤立性淋巴結轉移；(3)晚期甲狀腺癌[19]。

對于良性甲狀腺結節，消融治療的適應證不應超過手術治療適應證。對于那些符合手術適應證，但是病人不愿意手術或者不能耐受手術的情況下，消融治療可以作為選擇。應該注意的是，消融治療前必須進行FNAB以排除甲狀腺惡性結節，對于那些超聲提示有惡性風險的結節，即使FNAB排除惡性，選擇消融治療也要慎重[19-20]。

甲狀腺結節作為多發病，其處理日益受到社會關注。隨著技術的進步，我們對甲狀腺結節的處理應該向專業化、規范化、精準化和個體化的目標不斷前進。

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10.3969/j.issn.1005-6483.2017.11.006

510180 廣州市第一人民醫院甲狀腺外科

徐波，Email：aabb97@163.com

2017-10-19)

楊澤平)