加速康復外科理念在肝切除術中的應用

王龍鑫 趙戰強 譚宏濤 姜洪池

·綜述與講座·

加速康復外科理念在肝切除術中的應用

王龍鑫 趙戰強 譚宏濤 姜洪池

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念近年來被廣泛應用于外科領域，該理念通過優化圍手術期處理相關措施，從而緩解手術創傷對術后患者造成的應激反應，降低術后并發癥率，縮短住院時間，減少住院費用，達到患者快速康復的目的。ERAS理念應用于肝切除術逐漸被接受但尚未廣泛開展。我們從術前準備、術中措施、術后管理等方面就加速康復理念在肝切除術中應用的經驗加以總結，從而證明ERAS理念在肝切除術中應用是安全有效的，其不僅改變傳統肝臟外科的治療模式，也為肝臟外科向精準化及微創化發展提供保證。

加速康復外科； 肝切除術； 精準肝臟外科

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念是指在術前、術中及術后應用有效方法減少手術應激從而降低并發癥率，加快患者康復[1]。ERAS理念于1997年由丹麥醫師Kehlet率先提出，已成功應用于結直腸外科，且在心胸外科、胃腸外科、泌外科等領域逐步推廣[2-4]。肝切除術是肝臟各種原發性及繼發性腫瘤最有效的治療方法，但存在手術應激反應大、術后恢復慢、并發癥多、死亡率高等風險，ERAS理念應用于肝切除術較其他領域更具現實意義[5-6]。本文結合近年來ERAS理念在肝切除術中的應用情況，分別從術前準備、術中措施、術后管理及出院管理等方面進行綜述。

一、術前準備

ERAS理念倡導給予手術患者充分的術前宣教、合理的營養支持和舒適的胃腸道準備。充分地術前宣教可以緩解患者的緊張情緒，緩解心理因素引起的應激反應[7]。營養不良會增加腹部手術后并發癥發生率。因此，術前對患者進行營養篩查，對營養不良的患者給予合理的營養支持是行之有效的[8]。有研究表明，在不影響手術安全的前提下術前應予更舒適的胃腸道準備，甚至術前不常規行腸道準備及留置胃管，從而減少術后惡心、腸道菌群易位、水電解質紊亂、腹脹、胃潴留、吸入性肺炎及肺部感染的風險[9]。

二、術中措施

1.麻醉優化：硬膜外阻滯麻醉聯合全身麻醉或聯合區域性阻滯麻醉，可降低交感神經興奮引起的應激激素釋放，減少術中及術后應激反應。有研究表明，腹部大手術常規應用胸段硬膜外阻滯聯合全身麻醉，術中麻醉用藥量明顯減少，患者清醒快，氣管插管拔除時間短，術后患者無煩躁等不良反應。由于硬膜外阻滯了交感神經的傳導，從而減少術后腸麻痹風險，有利于患者腸功能恢復及早期進食，有效地減少了平均住院時間及費用[10]。

2.術中保溫及液體控制：實施肝切除術的患者術前多伴有肝功能及凝血功能異常，持續的術中低溫可抑制血小板功能，進一步損害凝血功能，甚至引發凝血功能障礙，因此，術中保溫必不可少。目前得到國內外公認的術中保溫的方法包括維持手術室溫度、使用輸液加熱裝置、應用保溫毯或保溫墊、使用溫熱鹽水或蒸餾水沖洗腹腔等。有研究表明，過量補液會造成組織間隙水腫，導致術后腸麻痹甚至腸梗阻，還會造成術后肺水腫、胸腔積液，心衰等并發癥。因此，臨床實踐中合理控制術中及術后的液體輸入量，有利于加速胃腸功能的恢復，減少術后并發癥，縮短住院時間[11-14]。

3.精準肝切除：精準肝切除是依據肝臟的解剖學特點，通過精準定位病灶及其毗鄰關系，精確劃定肝切除范圍，實現既完整切除病灶又最大限度保留剩余肝組織的一種全新肝切除理念及技術。針對術中血流阻斷方式，對于較小范圍的肝段切除、亞段切除及腫瘤捥除術等，盡可能不阻斷肝臟血流；而對于半肝或半肝以上的大范圍肝切除，應選用解剖性肝臟區域血流阻斷，從而有效減少肝缺血再灌注損傷對術后肝功能的影響[12-13]。針對肝實質離斷方法的選擇，在遠離重要管道結構的表淺部位，可采用普通電刀、超聲刀等直接離斷肝實質；在肝門區及重要血管、膽道的走行附近，可聯合超吸刀(CUSA)、雙極電凝、Ligasure等外科能量平臺及鈦夾、可吸收夾、切割閉合器等外科器械實施精確解剖離斷肝實質，以防止重要血管及膽管損傷從而引起出血及膽瘺的發生[15-17]。

三、術后管理

1.早期離床活動：術后長期臥床可導致褥瘡、深靜脈血栓、墜積性肺炎等并發癥。ERAS理念改變了這一傳統觀念，其推薦患者在麻醉清醒6小時后可以在床上活動，術后第1天可在陪護人員的協助下離床活動[18]。臨床實踐表明，早期離床活動可降低臥床相關并發癥的發生率，促進胃腸道功能恢復，加速患者康復進程。

2.術后引流的管理：肝切除術后加強各種引流管道的管理是ERAS理念應用的一項重要環節。胃管、尿管及腹腔引流管的長期留置增加了患者術后肺部感染、尿路感染及腹腔感染的風險。肝切除術后胃管可在麻醉蘇醒后及時拔除或術后4～6小時內拔除；尿管應在術后24小時內早期拔除；腹腔引流管依據手術術式及術中具體情況決定是否放置，術后在無明顯創面出血和膽瘺的情況下建議盡早拔除(術后2～3天內)[19-20]。

3.術后鎮痛：肝切除術手術時間長、創傷大，導致患者術后疼痛較重，嚴重影響了患者的康復。傳統單一疼痛治療模式效果不佳，導致患者術后焦慮，依從性下降，延長了住院時間。為有效減輕患者術后疼痛，提高圍手術期生活質量，我單位經驗是推薦預防、按時、多模式鎮痛策略，即在疼痛出現前采取鎮痛措施，覆蓋整個術中和術后過程，術后1～3天按時有規律的給予鎮痛。鎮痛藥物的選擇以非甾體抗炎藥物為基礎，必要時聯合阿片類藥物。多模式鎮痛則采用硬膜外阻滯麻醉、局部切口浸潤麻醉，必要時聯合患者自控式鎮痛泵(patient control analgesia，PCA)等方式[21]。

4.早期腸內營養：ERAS理念認為，術后早期進行腸內營養可減少術后應激反應，緩解術后惡心、嘔吐、腹脹及腸麻痹等癥狀。術后拔除胃管當天即可全流質飲食，根據患者進食后胃腸耐受情況，逐漸由全流食過渡到半流食及正常飲食，這樣既減少術后補液、感染相關并發癥，又可以保護胃腸道黏膜功能，促進胃腸道功能恢復。有研究表明，早期腸內營養可加快患者術后肝功能的恢復[22-24]。

四、出院管理

ERAS理念旨在加快肝切除術后患者的康復，縮短住院時間，但不能片面只為追求縮短住院時間而忽視患者生命安全，增加患者并發癥率和再入院率的風險。因此，制定周密的出院標準是減少再住院率的重要保證。目前國內推薦的肝切除術后出院標準為：生活能基本自理，體溫正常、WBC計數正常，器官功能良好，疼痛控制良好，正常飲食，排氣排便通暢，切口愈合良好無感染等[25]。

五、展望

目前肝臟外科發展迎來“精準與微創”新時代。精準外科通過整合應用一系列現代科學理論和技術手段，術前對患者全身及病灶局部進行詳細評估，并制定完善的手術方案；術中以最精細的操作，完整去除病灶，術后獲得最佳康復效果；而微創外科具有創傷小、出血少、恢復快的特點，其應用是對ERAS理念進一步的補充。所此，ERAS理念與精準肝臟外科及微創肝臟外科的結合具有更重要的意義。

ERAS理念作為一種新的模式應用于臨床，仍需要外科醫生、護理人員及麻醉醫生等多學科相互協作，近年來MDT(Multidisciplinary team，MDT)發展日趨成熟，若將ERAS理念與MDT有效結合，在外科領域發展將有望提高到新的水平，從而發揮最大功效。

綜上，ERAS理念在肝切除術中的應用是安全有效的，尤其表現在減輕手術應激反應，降低術后并發癥率，縮短術后住院時間及減少住院費用等方面，它不僅改變了傳統肝臟外科的治療模式，也為肝臟外科的發展提供了良好的應用價值。目前，ERAS理念在肝切除術中的研究仍處于初期臨床探索和經驗積累階段，在臨床實踐中需不斷改進和完善，使治療模式向精準化、微創化的方向轉變，從而提高病患的生命質量。

[1] Kehlet H，Wilmore DW.Evidence-based surgical care and the volution of fast track surgery[J].Ann Surg，2008，248(2)：189-198.

[2] de Groot JJ，van Es LE，Maessen JM,et al.Diffusion of enhanced recovery principles in gynecology surgery：Is active implementation still necessary[J].Gynecol Oncol，2014，134(3)：570-575.

[3] Nicholson A，Lowe MC，Parker J，et al.Systematic review and meta—analysis of enhanced recovery programmes in surgical patients[J].Br J Surg，2014，101(3)：172-188.

[4] 李坤生，蘇宜江.加速康復外科和傳統外科在肋骨骨折圍手術期的應用比較[J].臨床外科雜志，2014，22(10)：771-773，776.

[5] 吳孟超.我國肝切除技術發展的現狀和展望[J].中華外科雜志，2010，48(3)，161-162.

[6] 江志偉，黎介壽.快速康復外科—優化的臨床路徑[J].中華胃腸外科雜志，2012，15(1)：12-13.

[7] 董家鴻，梁廷波.肝膽胰外科術后加速康復專家共識(2015版)[J].中華消化外科雜志，2016，15(1)：1-6.

[8] van Stijn MFM，Korkic-Halilovic，Bakker MSM，et al.Preoperative nutrition status and postoperative outcomes in elderly general surgery patients：a systemic review[J].J Parenter Enteral Nutr，2013，37(1)：37-43.

[9] Lavu H，Kennedy EP，Mazo R，et al.Preoperative mechanical bowel preparation does not offer a benefit for patients who undergo pancreaticoduodenectomy[J].Surgery，2010，148(2)：278-284.

[10]姜洪池，王剛.快速康復外科理念在原發性肝癌圍手術期的應用[J].中華外科雜志，2010，48(20)：1521-1523.

[11]Veenhof AA，Vlug MS，van der Pas MH，et al.Surgical stress response and postoperative immune function after laparoscopy or open surgery with fast track or standard perioperative care：a randomized trial[J].Ann Surg，2012，255(2)：216-221.

[12]Muller S，Zalunardo MP，Hubner M，et al.A fast-track program reduces complications and length of hospital stay after open colonic surgery[J].Gastroenterology，2009，136(3)：842-847.

[13]黎介壽，江志偉.加速康復外科的臨床意義不僅僅是縮短平均住院日[J].中華消化外科雜志，2015，14(1)：22-24.

[14]趙永恒.加速康復外科理念的臨床應用[J].臨床外科雜志，2015，23(10)：739-741.

[15]董家鴻，唐茂盛，張文智，等.精準肝臟外科理念和技術對大范圍肝切除圍手術期安全性的影響[J].中華消化外科雜志，2013，12(5)：344-351.

[16]Petrowsky H，McCormack L，Trujillo M，et al.A prospective，randomized，controlled trial comparing intermittent portal triad clamping versus ischemic preconditioning with continuous clamping for major liver resection[J].Ann Surg，2006，244(6)：921-928.

[17]姜洪池.精準肝切除術的理念及技術—轉化醫學的范例[J].中國實用外科雜志，2012，32(1)：25-26.

[18]Ni CY，Yang Y，Chang YQ，et al.Fast track surgery improves postoperative recovery in patients undergoing partial hepatetomy for primary liver cancer：A prospective randomized controlled tria[J].Eur J Surg Oncol，2013，39(6)：542-547.

[19]Legrand G，Ruscio L，Benhamou D，et al.Goal-Directed Fluid Therapy Guided by Cardiac Monitoring During High-Risk Abdominal Surgery in Adult Patients：Cost-Effectiveness Analysis of Esophageal Doppler and Arterial Pulse Pressure Waveform Analysis[J].Value in Health，2015，18(5)：605-613.

[20]首志雄，鄭達武，羅永香，等.加速康復外科理念在肝癌肝切除術圍手術期管理中的臨床價值[J].中華消化外科雜志，2014，13(6)：456-460.

[21]冷希圣，韋軍民，劉連新，等.普通外科圍手術期疼痛處理專家共識[J].中華普通外科雜志，2015，30(2)：166-173.

[22]劉尚龍，周巖冰.胃癌圍手術期加速康復外科理念指導下的規范化管理[J].中華胃腸外科雜志，2015，18(2)：116-120.

[23]Bozzetti F，Mariani L.Perioperative nutritional support of patients undergoing pancreatic surgery in the age of ERAS[J].Nutrition，2014，30(11/12)：1267-1271.

[24]姜軍.加速康復外科理念在金陵術圍手術期的應用——腸道預康復治療[J].臨床外科雜志，2016，24(6)：422-424.

[25]白雪莉，李國剛，梁廷波.術后加速康復外科理念在肝膽胰外科手術應用現狀及策略[J].中國實用外科雜志，2015，35(4)：360-363.

(本文編輯：楊澤平)

Application of enhanced recovery after surgery in liver resection

WangLongxin，ZHAOZhanqiang，TANHongtao，etal.

(DepartmentofGeneralSurgery，theFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity，Harbin150001，China)

Enhanced recovery after surgery(ERAS)had been widely applied in surgery in recent years.The concept by optimizing the perioperative management procedures that would moderate postoperative stress，reduce postoperative complications，shorten the hospitalization time，save hospitalization expenses and enhance patients' recovery.In recent years，ERAS concept had successfully applied in liver resection.According to the outcomes of ERAS procedures in liver resection in our hospital，we summarized the experiences of the preoperative preparation，intraoperative and postoperative managements.It concludes that ERAS concept applied in liver resection was safe and effective，especially in moderating the surgical stress reaction，reducing the postoperative complications，shortening postoperative hospital stay and reducing hospitalization expenses.ERAS not only changed the traditional thinking mode of liver surgery，but also provided a broader platform for the development of liver surgery.

enhanced recovery after surgery； liver resection； precision liver surgery

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.03.026

黑龍江省青年科學基金資助項目(QC2010124)；黑龍江省教育廳科學技術研究資助項目(12541290)

150001 哈爾濱醫科大學附屬第一醫院普外科

譚宏濤，Email：tanhongtao2013@163.com

2016-02-02)