頸動脈內膜剝脫術后腦過度灌注綜合征臨床分析

韓慶東 周鵬 陳勁草 王中 黃亞波

·論著·

頸動脈內膜剝脫術后腦過度灌注綜合征臨床分析

韓慶東 周鵬 陳勁草 王中 黃亞波

目的 探討頸動脈內膜剝脫(CEA)術后腦過度灌注綜合征(CHS)危險因素、疾病特點和治療策略。方法 頸動脈狹窄患者行頸動脈內膜剝脫術116例，依據圍手術期頭頸部經顱多普勒(TCD)、頭頸部CTA+CTP、CT、MRI及血壓監測，分析腦過度灌注綜合征的可能性和治療方法。結果 116例頸動脈狹窄患者CEA術后發生腦過度灌注5例，平均發病時間為4.8天，發生率為 4.3%； 4例經積極控制血壓、癲癇及降顱壓治愈CHS， 1例腦過度灌注患者術后3天因顳葉及中腦出血死亡。結論 積極控制血壓、癲癇及降顱壓是治療CHS有效方法。

頸動脈狹窄； 頸動脈內膜剝脫術； 腦血流動力學； 腦過度灌注綜合征

頸動脈內膜剝脫術(CEA)作為治療頸動脈狹窄的重要方法，是缺血性腦卒中干預的有效手段。但各種原因導致的CEA術后腦過度灌注綜合征(CHS)，如不能及時有效治療，可能引起癲癇，甚至因腦出血、蛛網膜下腔出血(SAH)[1]。目前，CEA術后CHS發病率為0.2%～18.9%[2]。研究CEA術后CHS發生危險因素、疾病特點和治療策略對于頸動脈狹窄治療效果至關重要。

對象與方法

一、對象

2012年4月～2016年8月我院治療的具備CEA手術指征(癥狀性頸動脈狹窄>50%、無癥狀頸動脈狹窄>70%)的頸動脈狹窄患者116例，其中男102 例，女14 例，年齡51～86 歲，平均年齡(65.14±6.92)歲。合并高血壓59例，糖尿病 34例，冠心病9例，手術前3個月出現頭暈、失語、肢體運動及感覺異常短暫性腦缺血發作(TIA)等非致殘性缺血性腦血管疾病 85例，經查體發現無癥狀性頸動脈狹窄患者31例。上述患者術前均經頸腦TCD、CTA或DSA確診。術側頸動脈中度狹窄(50%～69%)89例；頸動脈重度狹窄(70%～99%)27例。手術對側狹窄程度： 9 例為輕中度狹窄，8 例為重度狹窄，5例則完全閉塞。均經患者同意知情，并經醫院倫理委員會批準后納入研究。納入標準：腦過度灌注綜合征患者具備如下條件：(1)頸腦TCD監測術后同側大腦中動脈收縮期平均血流速度(VMCA) 較術前增加>100%；(2)CEA術后出現術后劇烈頭痛、眼部及面部疼痛、惡心、思維混亂、視覺障礙，癲癇發作或腦內出血或蛛網膜下腔出血；(3)非腦梗塞引起的局灶性癥狀[3]。

二、方法

1.手術方法：所有患者均采用靜脈及吸入復合麻醉下行CEA。依據頸內動脈內膜斑塊遠心端高度，于術側胸鎖乳突肌前緣行縱行斜切口或術側頸部橫切口，保護舌下及迷走神經、頸袢等神經，分別顯露頸總動脈、頸外動脈及頸內動脈，將收縮壓升高于基礎血壓15～20 mmHg，肝素化靜脈給藥(1 mg/kg)，后依次阻斷頸內動脈、頸外動脈及頸總動脈。依據斑塊高度及血管狹窄程度，完整剝除斑塊后，采用標準CEA、外翻式CEA+補片成形術。縫合完畢，將收縮壓降至基礎血壓，魚精蛋白50 mg靜脈推注，依次開放臨時阻斷各血管。皮下留置引流管并術后48小時觀察引流量及性狀，嚴密調控血壓及神經系統體征。

2.圍手術期治療：術前1周常規給予抗血小板藥物(氯吡格雷或拜阿司匹林)及降血脂藥物(阿托伐他汀)；術中依據大腦中動脈VMCA 于麻醉后、臨時阻斷前、阻斷后及解除阻斷后調控血壓，術后收縮壓控制于110～140 mmHg，如出現CHS癥狀，給予甘露醇或甘油果糖等降顱壓脫水藥，給予鹽酸烏拉地爾積極控制收縮壓≤110 mmHg，并給予自由基清除劑依達拉奉、丙戊酸鈉等預防性抗癲癇藥物。

3.影像學檢查：采用頸腦超聲科2Hz Companion Ⅲ型頸腦TCD，定位術側顳窗，分別于術前1天、手術麻醉前、臨時阻斷后、解除阻斷后、術后1周、術后1個月、術后3個月及術后6個月術側頸內動脈血流及術側VMCA；頭頸CTA+CTP分別于術前1天，術后1周、術后1個月、術后3個月及術后6個月檢查。CHS患者予以加做頭部CT或MRI-DWI序列。

結 果

1.116例患者CEA術后復查，成功頸動脈內膜剝脫115例，另1例CHS患者中腦及右側顳葉多發出血血腫，術后3天死亡。本組CEA術后發生CHS 5例，術后平均開始時間為4.8天，發生率為 4.3%。其中，1例術后即神志昏迷，頭顱CT檢查提示中腦及右側顳葉多發出血血腫，術后3天死亡；1例術后第1天出現完全性失語，手術對側上肢肌力Ⅱ級，下肢肌力0級，術后2周恢復為輕度感覺性失語，手術對側肢體肌力V級；1例術后14天出現突發四肢抽搐，術后3個月余出現口角抽搐及左上肢麻木，術后6個月仍感頭部脹痛不適，但較前明顯好轉；1例患者術后1周手術側頭部脹痛不適；1例術后2天手術側頭暈頭痛不適，言語不利，1周后經治療癥狀消失,存活4例。上述CHS患者術后1周CT或MRI檢查，未見明顯腦梗塞發作。

上述CHS患者于發病當天加做頸腦TCD提示術側VMCA較之術前基礎血流量增加>100%，腦CTP提示術側腦灌注較術前明顯增多。除死亡患者外，其余CHS患者行頭顱CT提示手術側腦溝變淺，頭部MRI-DWI序列提示術側腦回高信號。

2.治療過程：上述5例CHS患者術后積極給予鹽酸烏拉地爾控制血壓、甘露醇或甘油果糖降顱壓、丙戊酸鈉等預防性治療癲癇發作等治療，其中3例術后隨訪6個月治愈，1例術后6個月仍存在頭部脹痛不適，但較前好轉，1例因顱內多發出血術后3天死亡。

討 論

CHS作為CEA術后一種可致死性并發癥，值得神經外科或血管外科在頸動脈狹窄干預圍手術期重視。充分理解其危險因素、發病特點和治療，是頸動脈狹窄治療領域的關鍵環節。CEA術后CHS危險因素包括糖尿病、高血壓、冠狀動脈搭橋前心臟低射血分數和手術技術相關的血流因素，而圍手術期腦血流儲備的減少、術后高血壓和腦血流高灌注持續在CHS發生過程都扮演重要作用[4-5]。雙側頸動脈狹窄，尤其一側手術，而對側呈現重度狹窄甚至閉塞，合并顱底動脈環呈非閉合狀態，側支循環不良，是導致CHS的血流動力學基礎之一[2]。這一結論在本組2例CHS患者中獲得印證。本研究發現，術前近期頸動脈狹窄癥狀性TIA發作，提示腦血管自我調控機制下降，CEA術后血壓波動且急劇升高，導致腦血流動力學紊亂，CHS發生率明顯增加，為CEA圍手術期危險因素。有研究表明，CEA術中臨時阻斷頸內動脈，可導致腦缺血再灌注損傷釋放損傷血管內皮細胞的超量NO和氧自由基，誘發CHS[6]。這一觀點與本組1例因CHS死亡患者相符。患者術中TCD監測頸動脈剝脫遠端出現漂浮斑片，導致術中反復過長臨時阻斷，同時未進行有效轉流，導致術后過度灌注導致中腦及右側顳葉多發性出血導致死亡。

CEA術后CHS發作具備典型特點。CHS常見癥狀為：排除腦梗塞引起的癥狀，CEA或頸動脈支架植入術(CAS)后劇烈頭部疼痛、眼部及面部疼痛、惡心、思維混亂、視覺障礙，癲癇發作或者非腦梗引起的局灶性癥狀、腦內出血或蛛網膜下腔出血[3]。CEA術后顱內出血發生率不足1%[7]。本研究1例術后即神志昏迷，頭顱CT檢查提示中腦及右側顳葉多發出血血腫，術后3天死亡；1例術后第1天出現完全性失語，手術對側上肢肌力Ⅱ級，下肢肌力0級，術后2周恢復為輕度感覺性失語，手術對側肢體肌力V級；1例術后14天出現突發四肢抽搐，術后2個月余出現口角抽搐及左上肢麻木，術后6個月仍感頭部脹痛不適，但較前明顯好轉；1例患者術后1周手術側頭部脹痛不適；1例術后2天手術側頭暈頭痛不適，言語不利，1周后經治療癥狀消失。

圍手術期監測CEA術后發生CHS方法眾多。TCD作為一項操作簡單，重復性好、經濟實用的復查監測手段，TCD乙酰唑胺實驗用來評術前腦血管反應性CVR，CEA術后CHS癥狀出現率及TCD檢出率無顯著性差異，術后TCD監測術側大腦中動脈VMCA提示：CEA術后2～5天、頸動脈支架置入治療術后即刻及術后2～5天發生CHS[3]；但是由于顳骨窗顯示不充分，15%CEA術前及術后TCD并不能預測到CHS發生，同時TCD結果操作同樣也受操作性熟練程度的影響[8]。不同觀點值得關注，Newman等[1]研究發現術中和術后TCD監測指標均不能可靠地預測術后CHS和腦出血發生。同時大腦中動脈流速和體積流量關系復雜，TCD大腦中動脈平均流速并不能準確預測CHS發生[9]。但本組116例研究表明，術中TCD監測可對腦灌注提前有效預警，術后給予隨訪觀察，可有效評估術后血流動力學改變，對CHS防治具備指導性。本組其中1例患者術后2天手術側頭暈頭痛不適，言語不利，經圍手術期TCD監測顯示術側大腦中動脈VMCA術后比術前增加>100%，提示CHS，經控制血壓等治療1周后癥狀消失，經TCD復查顯示大腦中動脈VMCA達到正常水平。

CHS后積極控制血壓是有效的治療手段[6]。研究發現，81%CHS患者術后存在收縮壓SBP>150 mmHg[9]。圍手術期TCD監測間接提示術后血壓控制<140/90 mmHg，可以有效減低發生CHS，血壓控制<120/80 mmHg 1個月內未見CHS發生[10]。這一觀點在本組116例研究中獲得類似的觀察結果，本組病例中大腦中動脈VMCA術后比術前增加>100%者，給予鹽酸烏拉地爾積極控制收縮壓，術后收縮壓控制于110～140 mmHg，同期給予甘露醇或甘油果糖等降顱壓脫水藥，并給予自由基清除劑依達拉奉、丙戊酸鈉等預防性抗癲癇藥物，對CHS后血壓監測持續半年，同時避免使用增加腦血流灌注的鈣通道阻滯劑等降壓藥物。有研究建議對于合并術前SPECT提示CVR下降和術中頸內動脈ICA血流量增加≥140 ml/min的患者，術中嚴格控制血壓可以有效防治CHS發生[11]。對于CHS后血流動力學異常導致的發作性癲癇，積極藥物控制和降低顱內壓，同樣不可忽視[12-13]。

因此，只有CEA圍手術期完善頭頸部TCD、頭頸部CTA+CTP和MRI-DWI序列，重視術前頸動脈狹窄癥狀性發作、對側頸動脈重度狹窄、TIA發作是CHS發病危險要素，積極控制血壓，癲癇及降顱壓治，才能有效治療CHS。

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(本文編輯：黎文)

Clinical analysis for cerebral hyperperfusion syndrome following carotid endarterectomy

HANQingdong，ZHOUPeng，CHENJingcao，etal.

(DepartmentofNeurosurgery，theFirstAffiliatedHospitalofSoochowUniversity，Jiangsu215006，China)

Objective To explore risk factors，characteristics and treatment strategy for cerebral hyperperfusion syndrome(CHS)following carotid endarterectomy(CEA).Methods 116 patients with carotid stenosis underwent CEA.Analysis of possibility and treatment of CHS followed CEA which were carried out on the basis of perioperative transcranial Doppler(TCD)，computed tomography(CT)，CT perfusion imaging and angiography(CTA+CTP)，magnetic resonance imaging(MRI)and blood pressure monitoring.Results 5 patients suffered CHS following CEA in all 116 carotid stenosis cases.The average time of CHS onset was 4.8 d postoperatively and the incidence was 4.3%.4 cases of CHS were successful treated on the basis of controlling blood pressure，epilepsy and intracranial pressure effectively.One case of CHS died of cerebral hemorrhage in the temporal lobe and midbrain 3 days after CEA.Conclusion Downregulation of blood pressur，epilepsy and intracranial pressure are effective treatments for CHS following CEA.

carotid stenosis； carotid endarterectomy； cerebral hemodynamics ； cerebral hyperperfusion syndrome

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.03.013

215006 蘇州大學附屬第一醫院神經外科(韓慶東、周鵬、王中、黃亞波)；武漢大學中南醫院神經外科(陳勁草)

黃亞波，Email：13812661979@163.com

2016-09-23)