急、慢性膽囊炎的中西醫結合治療進展

張靜喆， 余 奎

(上海中醫藥大學附屬龍華醫院 外科， 上海 200032)

急、慢性膽囊炎的中西醫結合治療進展

張靜喆， 余 奎

(上海中醫藥大學附屬龍華醫院 外科， 上海 200032)

急、慢性膽囊炎大多伴有膽結石，隨著現代外科的迅速發展，尤其是以微創外科為代表的治療理念、技術和方式的更新，手術是當前治療這類疾病的主要方法。然而在疾病的不同時期、不同發病狀態以及由于不同的個體因素等，手術治療也存在局限性。作為此類疾病整體治療體系中不可或缺的一部分，非手術治療尤其是中西醫結合非手術治療，仍具有獨特的優勢和地位。圍繞急、慢性膽囊炎治療的歷史沿革、熱點、爭議等問題，就發展中的中西醫結合治療理念、方法作一簡要的梳理和歸納。

膽囊炎； 膽囊結石病； 中西醫結合療法

古埃及木乃伊和中國古代墓藏出土的尸體解剖中發現了膽囊結石，表明人類膽囊炎性疾病的歷史最早可追溯至3500年前[1]。膽囊炎是一種外科常見病，包括急、慢性結石性膽囊炎及急、慢性非結石性膽囊炎，臨床上以伴有膽結石的膽囊炎居多。現代流行病學調查[2-3]顯示，大約10%～15%的美國成人患有膽囊結石，其中大部分是無癥狀的；不同人種和不同國家地區的人群，膽囊結石的發病率有很大差別。女性膽囊結石的發病率比男性要高2～3倍，但膽石病在新生兒和年幼的兒童中發病很罕見，隨著年齡的增加，40歲以后的人群中，罹患膽石病的風險增加到4～10倍，由此可見膽囊炎的發病率之高。近年，圍繞這類疾病的中西醫結合治療理念、技術和方法的更新、發展迅速，本文就該病的中西醫治療進展作一概要梳理。

1 膽囊炎外科治療的演變

19世紀之前，針對急性膽囊炎發作采取的外科手術治療主要是切開膽囊、取出嵌頓的結石和膽囊減壓。直到1882年，由德國的Carl Langenbuch醫生完成了世界上第1例剖腹膽囊切除手術，此后的100多年時間，剖腹膽囊切除術一直是急性膽囊炎外科治療的首選方式。1987年法國里昂的婦科醫師Mouret在治療1例患有盆腔炎及膽囊結石的患者時，采用腹腔鏡下分離盆腔黏連，并嘗試在腔鏡下進行了膽囊切除，從而開創了腹腔鏡膽囊切除術的新紀元[4]；1988年Reddick和Olsen醫生完成了美國的第1例腹腔鏡膽囊切除術，并建立了如今所熟知的標準操作規范[5]。在微創理念的指導下，1990年，誕生了單孔操作的腹腔鏡技術，還有采用2～3 mm大小切口的單孔操作的針式腹腔鏡。

除以上幾種腹腔鏡微創手術方式以外，經自然腔道的腹腔鏡技術(natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)也應運而生。1994年，Peter Wilk首先提出了NOTES的概念；2004年，約翰霍普金斯大學的Anthony Kalloo博士首次在動物研究中運用NOTES技術；2007年，Swanstrom博士和他的同事首次報道了臨床上經胃腔下的膽囊切除術[6]。該手術方式的最大優點是體表沒有創口。需要說明的是，雖然NOTES也是內鏡手術，但對于其是否屬于微創手術，學術界仍持有不小的爭議。近年來，有學者提出“隱瘢痕手術”的概念，筆者認為將NOTES歸入其中更為恰當。

腔鏡手術發展的另一個技術是機器人手術，1999年Intuitive Surgical公司制造了世界上第一臺機器人手術系統——達芬奇(Da Vinci)。但是鑒于機器人手術的昂貴費用、對技術的高要求，且安全性和預后與腹腔鏡手術相比并無明顯的優勢[7]，因此，并未廣泛開展。

國內于1991年由云南省曲靖地區第二人民醫院的荀祖武醫師完成了大陸首例腹腔鏡膽囊切除術。如今，腹腔鏡膽囊切除術在多數縣級城市的醫院都已普及，成為治療膽囊炎、膽囊結石的外科首選手術方式。

2 外科治療時機選擇

關于膽囊炎急性發作時的外科手術時機，有兩個明顯不同的觀點：一種是主張早期行膽囊切除手術，其目的是為了縮短總的住院時間、解除患者急性癥狀和防止膽囊炎癥反復引起的再入院；另一種是主張行擇期膽囊切除術，建議炎癥發作時先行抗感染治療，等待6～8周后再行手術治療，其目的是讓炎癥消退，以減少炎癥狀態下手術所帶來的損傷等并發癥。后一種觀點較為傳統。然而，近年不斷有高質量的隨機對照臨床研究[8]結果發表，提示急性膽囊炎發作早期行膽囊切除術是相對安全的，且具有降低患者費用和住院時間的優勢，與此同時，Meta分析[9]的結果也提示，早期手術與擇期手術相比，術后并發癥并未增加。因此，2016年的世界急診外科學會指南[10]中明確建議，對于發病10 d以內的急性膽囊炎，優先考慮行早期腹腔鏡膽囊切除手術。

實際上在臨床治療中除了考慮疾病本身，多數情況下還需考慮患者的因素。日本一項最新的指南[11]中，對于無癥狀性膽囊結石，糖尿病、兒童和有器官移植史的患者并不推薦行手術治療。在高齡人群中，對于急性膽囊炎是早期手術還是擇期手術仍有爭議。在Kirshtein等[12]進行的一項回顧性隊列研究中， 75歲以上人群與75歲以下人群相比，術后的病死率(4.8% vs 0.5%)、平均住院日(3.9 d vs 2.8 d)均有較明顯差異。另一項較近的研究[13]則提示，80歲以上人群的麻醉風險要顯著高于年齡較小的人群。而一項根據美國德克薩斯州某一下轄城市的醫保理賠系統中的數據研究[14]結果顯示，初期行保守治療的膽囊炎患者因該病而再入院的比例達到38%，相對而言，早期行手術治療的患者因該病再入院的比例僅為4.4%。

3 “保膽”與“切膽”手術之爭

對于結石性膽囊炎的手術治療，主張行膽囊切除手術，其理論來源于德國的Langenbuch教授。1882年，他發現當時流行的膽囊造瘺治療膽囊結石合并膽囊炎的方式并不可靠，術后結石復發率極高(>90%)，因此提出“膽囊存在，膽囊結石就會一直產生”，即著名的“溫床學說”。隨著外科微創技術的進步，膽囊切除的手段越來越先進，膽管損傷等并發癥也大大降低，因此，膽囊切除成為膽囊結石、膽囊炎治療的金標準，持續至今已逾130年。

1985年，Akiyama等提出了一種全新的膽囊結石外科治療方式——保留膽囊的膽囊結石取出術，該手術的優點是可以避免手術所致的膽道損傷、術后并發癥以及膽囊切除術后增加的腸癌發病風險。但在其后的一項10年隨訪的研究中，發現保膽取石術后結石的復發率達到30%～40%[15]，這直接限制了該手術方式的應用。但以北京大學第一醫院張寶善教授[16]為首的一批國內學者在2000年以后又重新提倡應用該手術，與此同時，國內同行在“保膽”與“切膽”的問題上產生了極大的分歧，在學術上甚至產生了針鋒相對的大討論[17]。

不可否認，現代外科臟器保護理念、科技高速發展帶來疾病的早期檢出以及手術器械的不斷改良，推動了“保膽”手術的再度興起。近年來，“保膽”學派在嚴格選擇手術對象(如剔除泥沙樣結石、膽囊壁厚度>5 mm)、控制易復發因素(如控制膽囊收縮功能等)的基礎上，術后3年的復發率可以控制在7%以內，術后8～12年的復發率可以控制在5%～12%[18]。另外，在聯合利膽溶石類藥物(如牛磺熊去氧膽酸)或中醫藥治療后，保膽取石術后的結石復發率有望降至更低[19]。在近年越來越重視臟器功能的理念主導下，如果“保膽”取石可以達到較低的復發率，那將可能開創一個新的時代。

4 抗感染治療

慢性膽囊炎大多為膽囊內存在的理化改變和機械刺激所造成的炎癥，故而不主張常規使用抗感染藥物。但急性膽囊炎多存在細菌感染，需要合理使用抗感染藥物。國內資料[20]顯示，膽道系統感染的致病菌中，約2/3為革蘭陰性菌，其中最主要的當屬大腸埃希菌、銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯菌。而革蘭陽性菌中，以糞腸球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌為主。部分患者還會合并厭氧菌感染，以脆弱擬桿菌為主。對于輕度的急性膽囊炎，可口服抗菌藥物，或者無需服用抗菌藥物治療。對于需抗菌治療的患者，推薦第一代或二代頭孢菌素或氟喹諾酮類藥物。對中度感染的患者，在無膽汁細菌培養的情況下，根據經驗用藥，首選含β內酰胺酶抑制劑的復合制劑或第二代頭孢菌素、氧頭孢烯類藥物[21]。若感染較重，則可升級為第三代、四代頭孢菌素、單環類藥物，甚至碳青霉烯類藥物，但最重要的還是依據細菌培養及藥敏試驗結果來針對性地選擇藥物。

一項在法國的17個醫療機構開展的多中心隨機對照研究[22]顯示，對于輕度急性膽囊炎患者，若行膽囊切除手術，術后不使用抗生素并不會增加感染的風險，但此方面的研究仍不多。

5 評價結石性膽囊炎的碎、溶、排石療法

對于無癥狀性膽囊結石患者，非手術治療的意愿一般較強烈。口服藥物溶石治療只適應于膽囊收縮功能正常且結石X射線顯影陰性的患者。有研究[23]顯示，聯合應用熊去氧膽酸和鵝去氧膽酸口服6個月，對于膽結石直徑15 mm以下的患者，溶石率可達52%～62.8%；而單用熊去氧膽酸口服的溶石率為24%～38%，由于鵝去氧膽酸可引起明顯的腹瀉，故限制了其臨床使用。雖然單獨應用熊去氧膽酸的溶石率不高，但因其兼有改善膽囊收縮功能、緩解膽絞痛的作用且副作用較低，因此接受度較高。然而應用溶石療法后的復發率較高，有研究[24]提示溶石成功后12年的復發率可達61%。但這些證據都較陳舊，尚缺乏較新的研究證據。

體外震波碎石療法(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)曾一度流行并應用于膽囊結石的治療，其應用范圍與口服溶石治療相同。有研究[25]提示，ESWL術后1年，膽結石的清除率為60%～90%，而術后10年的結石復發率達到54%～60%；行ESWL后配合熊去氧膽酸治療可以降低膽結石的復發率，但仍有近36%的患者在ESWL后再次行膽囊切除[26]。20世紀90年代分別有一項關于ESWL治療癥狀性膽囊結石的Meta分析和隨機對照臨床研究[27-28]，兩項研究均比較了ESWL與腹腔鏡膽囊切除術的治療費用，其中Meta分析認為ESWL的費用相對較低，而隨機對照臨床研究則認為兩者費用相當；兩項研究都一致認為ESWL后續的藥物治療費用會較高。然而，近10年來的國內外大型文獻數據庫中關于ESWL治療膽囊結石的文獻已絕跡，同樣在國內ESWL也已基本退出臨床。

曾經流行過的排石療法經實踐證明存在諸多風險，尤其是膽囊管管徑細長又扭曲，極易形成結石嵌頓而引起急性感染，并且又有誘發膽源性急性胰腺炎之虞。因此即使對于膽囊收縮功能良好的泥沙樣結石患者，也要慎之又慎。

6 中醫藥治療

膽汁的致石性理化刺激、膽汁淤滯、膽囊功能異常被認為是慢性膽囊炎最主要并且是相互影響的致病因素；而急性膽囊炎更多的還有細菌感染以及血供障礙等致病因素參與。長期的臨床實踐已經證明，應用具有疏肝理氣、通下利膽、清熱解毒、活血化瘀等作用的中藥對急、慢性膽囊炎均具有治療作用，尤其對慢性膽囊炎，中醫藥更具療效和特色。

如前所述，急性膽囊炎合理選擇外科手術或抗感染治療極為重要。但無論手術與否，近年的臨床和實驗研究已證明，中醫藥在膽囊炎急性期的綜合治療(包括圍手術處理)中能夠發揮重要作用。針對現代外科認識的全身炎癥反應、免疫失衡、腸屏障功能障礙等環節，不少種類的中藥及中成藥在減輕炎癥反應、降低膽道手術并發癥、加速康復等方面均顯示出優于單獨西藥治療的效果。現代中藥藥理學研究表明，大黃素可抑制NF-κB和P38的活性，從而減少IL-6、IL-8和TNFα等炎癥介質的表達[29]；柴胡皂苷可抑制NOD2介導的NF-κB通路，從而減輕炎癥介質的釋放，達到抗炎作用[30]；以大黃、柴胡為主要成分的中藥復方諸如大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯[31]等都取得了顯著的臨床療效。

對于慢性膽囊炎，具有疏肝清熱通腑作用的中成藥膽寧片、金膽片、消炎利膽片等，在減少發作、減輕癥狀、改善生活質量等方面均取得了較好的臨床療效，與同類公認的具有抗炎、利膽等作用的西藥相比，顯示出中藥治病獨特的綜合優勢。其中，中藥膽寧片通過較為系列和完整的基礎與臨床研究，明確了其在改善膽囊收縮功能、改善膽汁熱力學平衡、調節膽汁成分、緩解肝脂肪變性[32]等方面的作用機制，得到了學術界的廣泛認同，探索出“保膽取石加中藥預防結石復發”的新模式[19]，該模式為膽道疾病的中西醫結合治療提供了一種新的思路，某種程度上可以稱為真正意義上的中西醫結合。

此外，針灸對于改善膽囊炎癥引起的膽絞痛、噯氣、口苦等癥狀具有較好的療效[33]，但是近年相關的機制性研究相對缺乏。

7 小結

對于慢性膽囊炎、膽囊結石患者的治療原則，目前已經初步達成共識，那就是應按是否有癥狀、是否存在并發癥而分別采取個體化治療。治療目標為控制癥狀，預防復發，防治并發癥。一般首選內科治療，但在內科治療的基礎上，如果出現以下癥狀和表現，則需考慮外科治療：(1)疼痛無緩解或反復發作，影響生活和工作者；(2)急性發作或出現諸如急性腹膜炎、急性膽囊穿孔、重癥急性胰腺炎等并發癥；(3)膽囊壁逐漸增厚達4 mm及以上；(4)膽囊結石逐年增多和增大，合并膽囊功能減退或障礙；(5)膽囊壁呈陶瓷樣改變[34]。

在現代醫學理念的影響下，膽囊炎的治療已不是單純的非手術或手術治療，也不是單純的中醫或西醫治療，在治療疾病的同時，越來越多的治療手段都在考慮如何讓患者獲得最大受益，這也是中西醫結合治療的精神所在。

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引證本文：ZHANG JZ, YU K. Integrated traditional Chinese and Western medicine therapy for acute and chronic cholecystitis[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(5): 838-842. (in Chinese) 張靜喆， 余奎. 急、慢性膽囊炎的中西醫結合治療進展[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(5): 838-842.

(本文編輯：朱 晶)

Integrated traditional Chinese and Western medicine therapy for acute and chronic cholecystitis

ZHANGJingzhe,YUKui.

(DepartmentofSurgery,LonghuaHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai200032,China)

Acute and chronic cholecystitis is often complicated by gallstones. With the rapid development of modern surgery, especially the renovation in surgical concepts, techniques, and methods represented by noninvasive surgery, surgery becomes the most important method for the treatment of such disease. However, surgical treatment is also limited by different disease stages, disease onset status, and individual factors. As an indispensible part of the whole treatment system for such disease, non-surgical treatments, especially integrated traditional Chinese and Western medicine therapy, still have unique advantages. This article briefly summarizes the history of the treatment of acute and chronic cholecystitis and related hot topics and controversies, as well as the concepts and methods of integrated traditional Chinese and Western medicine therapy.

cholecystitis； cholecystolithiasis； TCM WM therapy

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.05.009

2017-03-07；

2017-03-22。

張靜喆(1955-)，男，教授，主任醫師，博士生導師，博士后合作導師，主要從事中西醫結合防治肝膽胰疾病及圍手術期處理的基礎和臨床研究。

R575.61； R657.41

A

1001-5256(2017)05-0838-05