65歲以上膽道疾病患者日間腹腔鏡膽囊切除的安全性分析

曹俊寧， 趙森峰， 李向軍， 劉 博

(中國人民解放軍總醫(yī)院 肝膽外科， 北京 100853)

65歲以上膽道疾病患者日間腹腔鏡膽囊切除的安全性分析

曹俊寧， 趙森峰， 李向軍， 劉 博

(中國人民解放軍總醫(yī)院 肝膽外科， 北京 100853)

目的 探討老年患者日間手術腹腔鏡膽囊切除(LC/DS)的安全性。方法 收集2009年11月-2015年7月于中國人民解放軍總醫(yī)院行LC/DS的4764例患者的臨床資料。分析其中老年患者(≥65歲)的一般信息、手術時間、術中出血量、術后住院日、滿意率、延遲出院原因、因心理因素延遲出院率、留置腹腔引流管延遲出院率、并發(fā)癥發(fā)生率、中轉開腹率、出院30 d內再入院率、病死率等，并與非老年患者(≤64歲)進行比較。非正態(tài)分布的計量資料2組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料2組間比較采用χ2檢驗。結果 710例老年患者與4054例非老年患者接受LC/DS，病死率為0。老年患者與非老年患者的手術時間[57.5(41.8～74.3)min vs 54.0(40.0～70.0)min,Z=-2.715,P=0.007]、術中出血量[10.0(5.0～20.0)ml vs 5.0(0～10.0)ml,Z=-8.604,P<0.001]、術后住院時間[1.0(1.0～1.0)d vs 1.0(1.0～1.0)d,Z=-3.778,P<0.001]、總延遲出院率(20.3% vs 14.8%,χ2=13.637,P<0.001)、因心理因素延遲出院率(8.6% vs 6.5%,χ2=4.220,P=0.040)和留置腹腔引流管延遲出院率(4.4% vs 2.0%,χ2=13.909,P<0.001)比較，差異均有統計學意義；2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率(6.5% vs 5.9%,χ2=0.334,P=0.563)、中轉開腹率(0.8% vs 0.4%,χ2=2.119,P=0.145)、出院30 d內再入院率(0.7% vs 0.5%,χ2=0.190,P=0.663)比較，差異均無統計學意義。結論 與非老年患者相比，老年患者LC/DS不存在更高的并發(fā)癥、中轉開腹和二次入院風險，是安全可行的。

膽囊切除術， 腹腔鏡； 日間住院醫(yī)療； 老年人

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)是治療良性膽囊疾病的金標準，進入21世紀以來，日間手術腹腔鏡膽囊切除(day-surgery laparoscopic cholecystectomy，LC/DS)在全世界范圍內逐漸開展，獲得了良好的治療效果[1-6]。膽石癥和其他膽囊良性疾病是老年人的常見病之一，而老年患者術前常伴有各種基礎疾病，手術的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高[7]。有研究[8-9]認為接受LC/DS的患者年齡應<50～65歲，也有研究[10]認為65歲以上老年患者也可以接受LC/DS。本研究回顧性分析行LC/DS的老年患者的臨床資料，探討其安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2009年11月-2015年7月于本院行LC/DS的患者資料，分析其中老年患者的一般信息、手術時間、術中出血量、術后住院日、滿意率、延遲出院原因、因心理因素延遲出院率、留置腹腔引流管延遲出院率、并發(fā)癥發(fā)生率、中轉開腹率、出院30 d內再入院率、病死率等，并與非老年患者進行比較。

1.2 納入及排除標準 納入標準：老年患者≥65歲，14歲≤非老年患者≤64歲；慢性非結石性膽囊炎；膽囊息肉樣病變單個病變直徑≥10 mm，或經輔助檢查診斷為膽囊腺瘤性息肉；有癥狀的膽石癥，無癥狀膽石癥患者要求手術；住所具備護理和觀察能力，30 min可到達醫(yī)院；接受LC/DS的診療模式。排除標準：急性膽囊炎、胰腺炎和膽管炎；膽總管結石；伴有手術禁忌的基礎疾??；美國麻醉協會評分高于Ⅱ級。

1.3 臨床路徑 門診完成各項術前檢查，對于伴有其他基礎疾病的患者，由相關?？婆c麻醉門診聯合評估全身麻醉安全性，獲得安全許可后再行LC。常規(guī)以三或四孔法手術，術后不常規(guī)留置腹腔引流管，腹腔鏡無法完成手術時中轉開腹。術后常規(guī)給予非甾體類抗炎藥、五羥色胺受體拮抗劑、短暫低流量吸氧，膽囊炎癥嚴重者給予抗生素治療，2 h后下床活動，4 h后流質飲食。手術日或次日(術后24 h內)出院，并觀察出院時生命體征，有無手術并發(fā)癥?；颊叱鲈簳r參與滿意度調查。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行數據分析。非正態(tài)分布的計量資料以中位數和四分位數間距[M(P25～P75)]描述，2組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料2組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年患者基礎疾病情況 共4764例患者接受LC/DS治療，患者滿意率100%，病死率為0。其中老年患者710例，術前伴有高血壓病338例(47.6%)，Ⅱ型糖尿病113例(15.9%)，冠心病75例(10.6%)，腦血管疾病52例(7.3%)，心律失常28例(3.9%)，冠脈支架置入手術史24例(3.4%)，心肌梗死、心臟搭橋手術史、心臟起搏器置入手術史各7例(1.0%)，慢性阻塞性肺病6例(0.8%)，甲狀腺功能減退癥5例(0.7%)，支氣管哮喘3例(0.4%)，心臟二尖瓣置換手術史2例(0.3%)，支氣管擴張癥、肺血栓栓塞癥、甲狀腺功能亢進癥各1例(0.1%)。

2.2 老年患者延遲出院原因 老年患者中566例術后24 h內出院，144例延遲出院：61例因心理因素(滿足出院標準而因醫(yī)生或患者的主觀意愿沒有出院)延遲出院；46例因并發(fā)癥延遲出院，包括腹痛或嘔吐33例，發(fā)熱3例，乏力、急性尿潴留各2例，急性膽管炎、高血壓、胸悶、口舌麻木各1例，另有2例患者分別因為術后氣道高壓和肺部感染轉入監(jiān)護室觀察治療；31例因留置腹腔引流管延遲出院；6例中轉開腹手術延遲出院，原因為膽囊與周圍器官組織黏連5例、上腹部手術后腹腔黏連1例。

2.3 老年患者出院后30 d內二次入院原因 5例老年患者于出院后30 d內二次入院，包括：膽總管殘留結石2例，其中1例接受經口內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術、1例接受腹腔鏡下膽總管探查取石+T管引流術；肝周積液1例，給予超聲引導下腹腔穿刺置管引流治療；切口感染與急性膽管炎各1例，分別給予抗感染及對癥治療。

2.4 老年患者與非老年患者術后情況比較 老年組與非老年組患者的性別、BMI及出院30 d內再入院率比較，差異均無統計學意義(P值均>0.05)；年齡、手術時間、術中出血量及術后住院時間比較，差異均有統計學意義(P值均<0.05)(表1)。2組患者的總延遲出院率、因心理因素延遲出院率和留置腹腔引流管延遲出院率比較，差異均有統計學意義(P值均<0.05)(表2)。

表1 老年患者與非老年患者一般資料和術后情況比較

注：1)微量出血不可計數者計為0

表2 老年患者與非老年患者延遲出院率及其原因比較[例(%)]

3 討論

目前國內外對老年患者行LC/DS的安全性存在爭議，Psaila等[8]研究認為年齡>50歲是LC/DS能否成功開展的影響因素，而Rao等[11]研究認為老年人接受LC/DS的并發(fā)癥發(fā)生率低，經選擇的老年患者接受LC/DS是安全可行的。

本研究中老年組的并發(fā)癥發(fā)生率、中轉開腹率、出院30 d內再入院率與非老年組比較差異均無統計學意義，與已報道的全年齡段LC/DS并發(fā)癥發(fā)生率(4.1%～4.8%)、中轉開腹率(1.0%～4.0%)、二次入院率(1.5%～5.0%)相似[1，3，6，12-18]，因此筆者認為老年患者接受LC/DS并不存在更高的并發(fā)癥、中轉開腹和二次入院風險。本研究顯示老年患者多伴有循環(huán)、呼吸、中樞神經等系統的基礎疾病，但所有老年患者沒有因為基礎疾病發(fā)生嚴重并發(fā)癥和二次入院，無死亡病例，均安全康復出院，轉入監(jiān)護室觀察治療的2例主要是基于對老年患者的謹慎處理；這得益于術前嚴格落實相關?？朴绕涫锹樽黹T診的安全評估，只有在患者嚴格符合病例選擇標準的前提下才可施行LC/DS。

老年組與非老年組的手術時間、術中出血量、留置腹腔引流管率比較，差異有統計學意義，這與老年患者的膽囊疾病病程更長、炎癥更重有關[19]。膽囊與周圍組織產生水腫黏連增加了手術難度，導致手術時間延長、術中出血量增多，術后預防性腹腔引流管的留置也相應增多。病情復雜、手術困難的老年患者因預防性留置腹腔引流管而留院觀察是合理的，這有利于確保醫(yī)療安全。Fuks等[20]通過研究也認為手術時間、手術切除難度及留置腹腔引流管是LC/DS術后留院觀察的影響因素。

與非老年組相比，老年組因心理因素延遲出院率明顯升高。在筆者的臨床實踐中，發(fā)生因心理因素延遲出院包括兩方面原因：醫(yī)務人員考慮到老年人的特殊性會主觀增加術后觀察時間，還有部分老年患者因質疑日間手術的安全性而拒絕出院。Sato等[2]也認為LC/DS術后老年患者更傾向于選擇留院觀察。老年患者麻醉復蘇通常較慢，術后人體生理抗打擊能力隨著年齡增長而下降[2,7,21-22]，因此適當延長老年患者術后觀察時間有一定的合理性，有利于確保醫(yī)療安全。同時醫(yī)務人員應加強對日間手術發(fā)展趨勢的認識，并加強對患者的手術安全性宣教[23]，有利于增加患者的出院信心。

老年組的總延遲出院率高于非老年組，因此2組的術后住院時間比較也有統計學差異，這與老年患者因心理因素和留置腹腔引流管導致的延遲出院率相對較高有關，2組的并發(fā)癥發(fā)生率和中轉開腹率并無統計學差異。年齡的增長與術后住院時間的延長有關，主要因為患者對發(fā)生并發(fā)癥的心理擔憂，與治療效果無關[2]。

本文為單中心回顧性研究結果，各級醫(yī)院應根據實際醫(yī)療技術水平把握老年患者LC/DS的納入標準。目前針對老年患者LC/DS的研究相對較少，本研究分析了老年患者LC/DS不良事件的發(fā)生情況，其相關危險因素還有待深入研究，以利于進一步提升醫(yī)療安全性與醫(yī)療質量，更好的推廣這一醫(yī)療模式。

[1] PLANELLS RM, GARCIA ER, CERVERA DM, et al. Ambulatory laparoscopic cholecystectomy. A cohort study of 1,600 consecutive cases[J]. Cir Esp, 2013, 91(3): 156-162.

[2] SATO A, TERASHITA Y, MORI Y, et al. Ambulatory laparoscopic cholecystectomy: an audit of day case vs overnight surgery at a community hospital in Japan[J]. World J Gastrointest Surg, 2012, 4(12): 296-300.

[3] VICTORZON M, TOLONEN P, VUORIALHO T, et al. Day-case laparoscopic cholecystectomy: treatment of choice for selected patients[J]. Surg Endosc, 2007, 21(1): 70-73.

[4] KRAFT K, MARIETTE C, SAUVANET A, et al. Indications for ambulatory gastrointestinal and endocrine surgery in adults[J]. J Visc Surg, 2011, 148(1): 69-74.

[5] LIU B, LI CG, CHEN JY, et al. The analysis of 1240 cases of laparoscopic cholecystectomy performed during the day time[J]. J Clin Hepatol, 2011, 27(9): 912-915. (in Chinese) 劉博, 李成剛, 陳繼業(yè), 等. 日間手術腹腔鏡膽囊切除1240例分析[J]. 臨床肝膽病雜志, 2011, 27(9): 912-915.

[6] BRIGGS CD, IRVING GB, MANN CD, et al. Introduction of a day-case laparoscopic cholecystectomy service in the UK: a critical analysis of factors influencing same-day discharge and contact with primary care providers[J]. Ann R Coll Surg Engl, 2009, 91(7): 583-590.

[7] WEBER DM. Laparoscopic surgery: an excellent approach in elderly patients[J]. Arch Surg, 2003, 138(10): 1083-1088.

[8] PSAILA J, AGRAWAL S, FOUNTAIN U, et al. Day-surgery laparoscopic cholecystectomy: factors influencing same-day discharge[J]. World J Surg, 2008, 32(1): 76-81.

[9] CHANG SK, TAN WB. Feasibility and safety of day surgery laparoscopic cholecystectomy in a university hospital using a standard clinical pathway[J]. Singapore Med J, 2008, 49(5): 397-399.

[10] BRESCIA A, GASPARRINI M, NIGRI G, et al. Laparoscopic cholecystectomy in day surgery: feasibility and outcomes of the first 400 patients[J]. Surgeon, 2013, 11(Suppl 1): s14-s18.

[11] RAO A, POLANCO A, QIU S, et al. Safety of outpatient laparoscopic cholecystectomy in the elderly: analysis of 15,248 patients using the NSQIP database[J]. J Am Coll Surg, 2013, 217(6): 1038-1043.

[12] LLEDO JB, PLANELLS M, ESPI A, et al. Predictive model of failure of outpatient laparoscopic cholecystectomy[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2008, 18(3): 248-253.

[14] AKOH JA, WATSON WA, BOURNE TP. Day case laparoscopic cholecystectomy: reducing the admission rate[J]. Int J Surg, 2011, 9(1): 63-67.

[15] CANTORE F, BONI L, DI GM, et al. Pre-incision local infiltration with levobupivacaine reduces pain and analgesic consumption after laparoscopic cholecystectomy: a new device for day-case procedure[J]. Int J Surg, 2008, 6(Suppl 1): s89-s92.

[16] LAU H, BROOKS DC. Contemporary outcomes of ambulatory laparoscopic cholecystectomy in a major teaching hospital[J]. World J Surg, 2002, 26(9): 1117-1121.

[17] CHOK KS, YUEN WK, LAU H, et al. Outpatient laparoscopic cholecystectomy in HongKong Chinese ——an outcome analysis[J]. Asian J Surg, 2004, 27(4): 313-316.

[18] MJALAND O, RAEDER J, AASBOE V, et al. Outpatient laparoscopic cholecystectomy[J]. Br J Surg, 1997, 84(7): 958-961.

[19] HAZZAN D, GERON N, GOLIJANIN D, et al. Laparoscopic cholecystectomy in octogenarians[J]. Surg Endosc, 2003, 17(5): 773-776.

[20] FUKS D, COSSE C, SABBAGH C, et al. Can we consider day-case laparoscopic cholecystectomy for acute calculous cholecystitis? Identification of potentially eligible patients[J]. J Surg Res, 2014, 186(1): 142-149.

[21] Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland; British Association of Day surgery. Day case and short stay surgery: 2[J]. Anaesthesia, 2011, 66(5): 417-434.

[22] SENECA M, ZAPP M, SENECA M. Perioperative changes in oxygen saturation after ambulatory laparoscopic cholecystectomy: a retrospective analysis[J]. AANA J, 2013, 81(4): 292-296.

[23] TOPAL B, PEETERS G, VERBERT A, et al. Outpatient laparoscopic cholecystectomy: clinical pathway implementation is efficient and cost effective and increases hospital bed capacity[J]. Surg Endosc, 2007, 21(7): 1142-1146.

引證本文：CAO JN, ZHAO SF, LI XJ, et al. A safety analysis of day-surgery laparoscopic cholecystectomy for elderly patients aged above 65 years with biliary tract diseases[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(5): 892-895. (in Chinese) 曹俊寧， 趙森峰， 李向軍， 等. 65歲以上膽道疾病患者日間腹腔鏡膽囊切除的安全性分析[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(5): 892-895.

(本文編輯：朱 晶)

A safety analysis of day-surgery laparoscopic cholecystectomy for elderly patients aged above 65 years with biliary tract diseases

CAOJunning,ZHAOSenfeng,LIXiangjun,etal.

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,PLAGeneralHospital,Beijing100853,China)

Objective To investigate the safety of day-surgery laparoscopic cholecystectomy (LC/DS) in elderly patients. Methods The clinical data were collected from 4764 patients who underwent LC/DS in PLA General Hospital from November 2009 to July 2015, and a retrospective analysis was performed for the general data, time of operation, intraoperative blood loss, length of postoperative hospital stay, satisfaction rate, reason for delayed discharge, rate of delayed discharge caused by psychological factors, rate of delayed discharge caused by abdominal drainage tube placement, incidence of complications, rate of conversion to laparotomy, readmission rate with 30 days after discharge, and mortality rate of elderly patients (≥65 years). The clinical data of elderly patients were compared with those of non-elderly patients. The Mann-WhitneyUtest was used for comparison of non-normally distributed continuous data between groups, and the chi-square test was used for comparison of categorical data between groups. Results A total of 710 elderly patients and 4054 non-elderly patients underwent LC/DS, and no patients died. There were significant differences between these two groups in the time of operation [57.5 (41.8-74.3) min vs 54.0 (40.0-70.0) min,Z=-2.715,P=0.007], intraoperative blood loss [10.0 (5.0-20.0) ml vs 5.0(0-10.0) ml,Z=-8.604,P<0.001], length of postoperative hospital stay [1.0 (1.0-1.0) d vs 1.0 (1.0-1.0) d,Z=-3.778,P<0.001], overall rate of delayed discharge (20.3% vs 14.8%,χ2=13.637,P<0.001), rate of delayed discharge caused by psychosocial factors (8.6% vs 6.5%,χ2=4.220,P=0.040) , and rate of delayed discharge caused by abdominal drainage tube placement (4.4% vs 2.0%,χ2=13.909,P<0.001). There were no significant differences between the two groups in the incidence of complications (6.5% vs 5.9%,χ2=0.334,P=0.563), rate of conversion to laparotomy (0.8% vs 0.4%,χ2=2.119,P=0.145), and readmission rate within 30 days after discharge (0.7% vs 0.5%,χ2=0.190,P=0.663). Conclusion Elderly patients undergoing LC/DS have comparable risks of complications, conversion to laparotomy, and readmission to non-elderly patients, which suggests that LC/DS is safe and feasible.

cholecystectomy, laparoscopic; day care; aged

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.05.020

2016-12-12；

2016-12-29。

曹俊寧(1990- )，男，主要從事老年患者日間手術腹腔鏡膽囊切除安全性的臨床研究。

劉博，電子信箱:jnliubo@sohu.com。

R657.4

A

1001-5256(2017)05-0892-04