原發(fā)性痛風(fēng)誤診誤治60例臨床分析

毛麗萍,柳國斌

原發(fā)性痛風(fēng)誤診誤治60例臨床分析

毛麗萍,柳國斌

目的 探討原發(fā)性痛風(fēng)的發(fā)病及臨床特點(diǎn)。方法 回顧性分析上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院2014年1月—2016年6月誤診誤治的60例原發(fā)性痛風(fēng)患者臨床資料。結(jié)果 60例表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限、皮色發(fā)紅、皮溫升高，下肢病變部位腫脹，先后在外院及本院誤診為：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及骨關(guān)節(jié)炎各18例(30.0%)，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎14例(23.3%)，急性化膿性關(guān)節(jié)炎6例(10.0%)，丹毒2例(3.3%)，血栓閉塞性脈管炎及腎結(jié)石各1例(1.7%)。按照誤診疾病予對癥治療癥狀反復(fù)。根據(jù)血尿酸升高并結(jié)合臨床特征確診原發(fā)性痛風(fēng)，誤診時(shí)間2周～4個(gè)月。確診后予降尿酸、抗炎及鎮(zhèn)痛等治療，預(yù)后不良。結(jié)論 原發(fā)性痛風(fēng)早期臨床表現(xiàn)無特異性，易誤診；結(jié)合臨床表現(xiàn)，及時(shí)查血尿酸和行秋水仙堿試驗(yàn)性治療可明確診斷。

痛風(fēng)；誤診；關(guān)節(jié)炎,類風(fēng)濕；骨關(guān)節(jié)炎

原發(fā)性痛風(fēng)是由嘌呤代謝障礙引起的一種代謝性疾病，除高尿酸血癥外還可表現(xiàn)為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性間質(zhì)性腎炎和尿酸性尿路結(jié)石等。由于痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，加之臨床醫(yī)生對本病認(rèn)識(shí)不足，初診時(shí)常出現(xiàn)誤漏診。因此，本文收集了我院近年就診的原發(fā)性痛風(fēng)患者60例的臨床資料，病初均誤診誤治，現(xiàn)回顧性分析如下，以加強(qiáng)對此病臨床特征的認(rèn)識(shí)，降低誤診率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年1月—2016年6月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院外七科門診及住院治療的60例原發(fā)性痛風(fēng)患者，男56例，女4例；年齡34～86歲，平均55歲；病程2周～4個(gè)月；并發(fā)癥:高脂血癥23例，高血壓病19例，糖尿病17例，冠心病8例，腎功能不全2例，腎結(jié)石及腦梗死各1例。46例由外院轉(zhuǎn)入，14例首診我院。

1.2 首診臨床表現(xiàn) 本組首發(fā)癥狀均為關(guān)節(jié)腫痛，其中踝關(guān)節(jié)12例(20.0%)，第1跖趾關(guān)節(jié)11例(18.3%),掌指關(guān)節(jié)8例(13.3%)，腕關(guān)節(jié)7例(11.6%)，肘關(guān)節(jié)4例(6.7%)，膝關(guān)節(jié)2例(3.3%)。均伴隨患肢活動(dòng)受限、皮色發(fā)紅、皮溫升高，下肢病變部位腫脹。

1.3 醫(yī)技檢查

1.3.1 腎功能檢查：外院轉(zhuǎn)入46例中，12例(26.1%)血尿酸輕度升高(149～446 μmol/L)，肌酐輕度升高(67～99 μmol/L)，尿素輕度升高(5.01～7.43 mmol/L)；18例(39.1%)血尿酸升高(423～546 μmol/L)，肌酐升高(49.0～137.8 μmol/L)，尿素輕度升高(5.12～7.75 mmol/L)。首診我院14例中，6例(42.9%)血尿酸升高(410～462 μmol/L)，肌酐輕度升高(76～120 μmol/L)，尿素正常；5例(35.7%)血尿酸、肌酐及尿素均正常；3例(21.4%)未行此項(xiàng)檢查。

1.3.2 血脂檢查：本組52例(86.7%)提示血脂異常，其中總膽固醇偏高28例(53.8%)，低密度脂蛋白膽固醇偏高32例(61.5%)，甘油三酯偏高38例(73.1%)，高密度脂蛋白膽固醇偏低21例(40.4%)；8例(13.3%)血脂未見明顯異常。

2 結(jié)果

2.1 誤診誤治情況 本組誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及骨關(guān)節(jié)炎各18例(30.0%)，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎14例(23.3%)，急性化膿性關(guān)節(jié)炎6例(10.0%)，丹毒2例(3.3%)，血栓閉塞性脈管炎及腎結(jié)石各1例(1.7%)。按照誤診疾病給予抗風(fēng)濕、抗炎、鎮(zhèn)痛等對癥治療癥狀緩解，但癥狀反復(fù)出現(xiàn)。其中9例服用降尿酸藥物后癥狀加重，故停用。本組誤診時(shí)間為2周～4個(gè)月。

2.2 確診依據(jù) 痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：血尿酸男性>416 μmol/L，女性>357 μmol/L。

2.3 確診后治療 給予常規(guī)健康教育和飲食指導(dǎo)。同時(shí)給予藥物治療：①急性期治療：塞來昔布每次400 mg/d、潑尼松0.5 mg/(kg·d)口服，連續(xù)用藥5～10 d停藥。②間歇期和慢性期治療：丙磺舒起始劑量0.25 g每日兩次口服，2周后單次劑量增至0.5 g，每日最大劑量不超過2 g。腎功能不全者予苯溴馬隆，起始劑量25 mg每日1次口服，漸增至100 mg每日1次。

2.4 預(yù)后及轉(zhuǎn)歸 本組治療后3個(gè)月隨訪，7例(11.7%)因關(guān)節(jié)活動(dòng)受限行手術(shù)治療；25例(41.7%)痛風(fēng)復(fù)發(fā)， 21例(35.0%)出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。

3 討論

3.1 疾病特點(diǎn) 原發(fā)性痛風(fēng)易與肥胖、脂代謝紊亂、糖尿病及高血壓病等疾病并存。血液中98%的尿酸以鈉鹽的形式存在，當(dāng)血中尿酸濃度超過其在血液中的最大溶解度時(shí)，尿酸鹽會(huì)析出針狀結(jié)晶，沉積在腎臟、關(guān)節(jié)腔內(nèi)而致病。本組男性發(fā)病56例(93.3%)，平均年齡53歲，女性發(fā)病4例(6.7%)，平均年齡78歲，顯示本病男性發(fā)病率較女性高，女性痛風(fēng)發(fā)病年齡大于男性，這可能與男、女性生活習(xí)慣不同及體內(nèi)雌激素高低有關(guān)[2]。本病可出現(xiàn)病變部位紅腫熱痛，誘發(fā)腎功能不全，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，腎臟損害是其常見表現(xiàn)。有研究表明痛風(fēng)患者血尿酸水平與血脂尤其是甘油三酯水平呈正相關(guān)[3]。

3.2 誤診原因分析 原發(fā)性痛風(fēng)早期臨床表現(xiàn)無特異性，易與骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎甚至丹毒等疾病相混淆。本病一旦誤診，若未及時(shí)控制血尿酸，高濃度的血尿酸可引起血小板吸附聚集，尿酸結(jié)晶會(huì)損傷動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞，并通過嘌呤代謝和脂質(zhì)代謝促進(jìn)動(dòng)脈硬化，最終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、腦出血、腦栓塞等心腦血管疾病[4]。故及時(shí)診斷并給予及時(shí)的治療十分重要。

本組誤診原因如下：①早期表現(xiàn)無特異性：原發(fā)性痛風(fēng)早期臨床表現(xiàn)與風(fēng)濕性和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有很多共同特點(diǎn)，并且患者多以關(guān)節(jié)疼痛就診，接診醫(yī)生常考慮為風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病，而予對癥治療后癥狀緩解，使經(jīng)治醫(yī)生誤認(rèn)為治療有效，造成誤診。②對本病缺乏認(rèn)識(shí)：骨關(guān)節(jié)科醫(yī)生對本病缺乏診治經(jīng)驗(yàn)，易導(dǎo)致誤診。對于首次發(fā)病的急性痛風(fēng)患者而言，尿酸以尿酸鹽微小結(jié)晶的形式沉積在關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、肌腱及關(guān)節(jié)周圍的軟組織，后被吞噬細(xì)胞、白細(xì)胞吞噬，可破壞細(xì)胞的溶酶體等細(xì)胞器，釋放出蛋白水解酶、組胺、趨化因子等物質(zhì)，引起局部血管擴(kuò)張和通透性增加，血漿滲出，白細(xì)胞聚集等炎性反應(yīng)，使受損關(guān)節(jié)與組織出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀，易誤診為丹毒[5]。③未詳細(xì)問診及未行特異性檢查：近幾年，由于醫(yī)生門診工作量的不斷增加，致使問診不詳細(xì)及未行特異性檢查的情況時(shí)有發(fā)生，是導(dǎo)致誤診的另一重要原因。

3.3 鑒別診斷

3.3.1 與各類免疫性關(guān)節(jié)炎鑒別：本組疼痛多位于肢體末端關(guān)節(jié)，多誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等。但上述幾種疾病有特定的發(fā)病人群，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以20～45歲的青壯年多見，尤其多見于中年女性；風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常見于5～15歲兒童及青少年；骨關(guān)節(jié)炎多見于老年人；而痛風(fēng)常見于40歲以上的中老年男性，女性少見。

3.3.2 與感染性疾病鑒別：痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，在血尿酸不高的情況下，易與化膿性關(guān)節(jié)炎、丹毒混淆。痛風(fēng)常發(fā)病急驟，多在夜間發(fā)作，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫劇痛，常累及單個(gè)關(guān)節(jié)，特別常見于第1跖趾關(guān)節(jié)；化膿性關(guān)節(jié)炎、丹毒患者畏寒、發(fā)熱及白細(xì)胞升高等全身癥狀更為明顯，化膿性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)腔穿刺液為膿性滲出液，可培養(yǎng)出致病菌，丹毒患者關(guān)節(jié)疼痛往往不明顯，秋水仙堿試驗(yàn)性治療可有助于鑒別。

3.3.3 與血栓閉塞性脈管炎鑒別：血栓閉塞性脈管炎患者多有嗜煙史，輕者有間歇性跛行，重者疼痛劇烈，常有下肢冰涼、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，行肢體動(dòng)脈超聲或血管造影可資鑒別。

本組誤診提示，血尿酸值并不是診斷痛風(fēng)的唯一標(biāo)準(zhǔn)，血尿酸值正常也可出現(xiàn)痛風(fēng)，需警惕，應(yīng)根據(jù)患者臨床特征及表現(xiàn)綜合分析。根據(jù)痛風(fēng)疼痛發(fā)作時(shí)間及發(fā)病人群，可與類似疾病鑒別。當(dāng)患者有高血壓病、糖尿病、高脂血癥，并出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、畸形時(shí)，應(yīng)考慮本病，重視患者個(gè)人史，關(guān)注是否有進(jìn)食高嘌呤食物或飲酒史，及時(shí)查血尿酸水平并動(dòng)態(tài)觀察，以避免延誤診斷所引起關(guān)節(jié)畸形等不良后果。

[1] 姜貴云,楊曉蓮.痛風(fēng)病的診斷評(píng)估與臨床特征[J].中國臨床康復(fù),2006,10(28):150-155.

[2] 顏彩霞.低密度脂蛋白與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)性分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(29):35.

[3] Wallace S L, Robinson H, Masi A T,etal. Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gout [J].Arthritis Rheum, 1977,20(3):895-900.

[4] 李敏,周京國,楊其彬,等.痛風(fēng)患者血脂水平分析[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2011,18(1):117-119.

[5] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005：2602.

Clinical Analysis of 60 Cares Primary Gout Patients Misdiagnosed and Mistreated

MAO Li-ping， LIU Guo-bin

( The Seventh Depatment of Surgery, Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China)

Objective To investigate the incidence and clinical characteristics of patients with primary gout disease. Methods Collecting shuguang hospital affiliated to Shanghai university of TCM in January 2014 to June 2016 had the disease the clinical data of 60 cases were analyzed retrospectively. Results 60 cases have no specificity, depending on the frequency performance for joint swelling pain, limited activity, redness, skin temperature, though lower limb swelling in the lesion site.Groups successively in the outer court and our hospital diagnosed as: 18 cases (30.0%) with rheumatoid arthritis and osteoarthritis, 14 cases (23.3%) with rheumatoid arthritis, 6 cases of acute suppurative arthritis (10.0%), erysipelas in 2 cases (3.3%), 1 case with buerger's disease (1.7%), 1 case (1.7%) of the kidney stones.After diagnosis to reduce uric acid, anti-inflammatory and analgesic treatment, prognosis and the course of the disease have a certain correlation. Conclusion Clinicians should be familiar with the early onset of primary gout specificity and Suggestions combined with clinical symptoms and biochemical identification with similar disease, in order to improve the early diagnostic rate, win early treatment for patients with time, and improve the prognosis.

Gout; Misdiagnosis; Arthritis, rheumatoid; Osteoarthritis

上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)科研計(jì)劃項(xiàng)目(16401902200)

201203 上海，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院外七科

柳國斌，E-mail：drliuguobin@163.com

R589.7

A

1002-3429(2017)07-0038-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.07.012

2016-11-17 修回時(shí)間：2017-05-11)