出口梗阻型便秘外科治療進展

劉韋成 周燕 江從慶 錢群

·綜述與講座·

出口梗阻型便秘外科治療進展

劉韋成 周燕 江從慶 錢群

便秘是一類常見的消化道癥狀，患病率高。出口梗阻型便秘是一類臨床常見的功能性排便障礙，嚴重影響患者生活質量。近年來隨著各項理論及技術的發展，多種外科新技術被用于出口梗阻型便秘的治療。現就近年來出口梗阻型便秘外科治療相關問題的研究進展作一綜述。

出口梗阻型便秘； 外科治療

便秘是一類常見的消化道癥狀，文獻報道我國成人慢性便秘患病率為4.0%～6.0%，并隨年齡增長而升高，60歲以上人群慢性便秘患病率可高達22.0%。功能性便秘(functional constipation，FC)是臨床常見的消化系統動力障礙性疾病，根據其發病的病理生理學基礎又分為慢傳輸型、出口梗阻型及混合型(MIX)便秘。其中出口梗阻型便秘(obstructed defecation syndrome，ODS)為

最常見類型，其臨床癥狀包括排便費時費力，排便不盡感，排便急促，盆底下墜感，甚至需要壓迫會陰或者手指輔助排便[1-2]。導致ODS的病因尚未完全闡明，其機制復雜，同解剖學異常、心理疾病以及神經紊亂等因素相關。已確定的能夠導致ODS的因素包括直腸前突、直腸內脫垂、恥骨直腸肌綜合征、內括約肌失弛緩征、會陰下降和孤立性直腸潰瘍綜合征[1-2]。隨著肛腸生理學以及影像學檢查的進展，多種新的治療方案尤其是針對解剖學因素異常(直腸前突、直腸內脫垂、恥骨直腸肌綜合征)的外科新技術被應用于ODS治療。我們根據本中心手術治療ODS的經驗，結合目前國內外已報道的關于ODS治療的研究，從ODS外科治療現狀、可供選擇的方案及其適應證，以及各種手術方案優勢及不足等進行綜述。

一、現狀及問題

有多種針對ODS的外科治療新方法被應用于臨床，但還沒有一種治療方案相對于其他方案顯示出絕對的優勢，每種手術方式均有其優點及不足。目前，對手術治療ODS的效果存在對立的觀點和較大的爭議[3-4]。導致目前這種現狀的可能原因如下，(1)ODS病因復雜，可以采用歐美結直腸外科學者的“冰山理論”進行描述。臨床上可通過手術方案糾正的解剖學異常，包括直腸前突、直腸內脫垂等僅是導致其臨床癥狀病因的“冰山一角”，而臨床醫生尤其外科醫生通常最關注或者只關注此部分解剖學異常。但當這些解剖異常通過手術糾正后，患者癥狀卻未明顯緩解或者很快癥狀復發時，被忽略的“冰山主體”包括神經紊亂、精神因素等才會浮出水面。(2)目前，關于各種手術治療ODS方案中，可供參考的的納入和排除標準較少且并不嚴格。相關的臨床隨機對照研究鮮見報道。因此，目前還未有相應的治療指南發布。ODS為功能性疾病，其發病機制復雜，包括解剖學異常、精神因素以及神經紊亂等[5-6]。因此，如何為每例需要行手術治療的ODS患者選取合適的外科治療方案是每位結直腸外科醫師必須面對的挑戰。

二、手術方式

吻合器痔上黏膜環形切除釘合術(procedure for prolapse and hemorrhoid，PPH術)僅針對輕中度直腸黏膜內脫垂患者[7]。Longo等受到PPH術啟發，以PPH工作原理作為基礎開發了一種經肛入路治療直腸前突及直腸內脫垂導致ODS的手術方案。此技術通過兩把PPH吻合器分別切除直腸前突以及內脫垂組織，以達到恢復其正常解剖結構的目的，這也是這項新技術被稱作雙吻合器經肛門直腸切除術的原因(stapled transanal rectal resection by sequentially using double circular stapling devices for the procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH-STARR)。通過全層切除冗余的直腸組織同時加強直腸陰道隔，PPH-STARR技術治療直腸前突和(或)內脫垂導致的ODS取得了滿意的臨床效果。

雖然PPH以及PPH-STARR技術取得了較好的臨床療效，但是由于兩種手術能夠切除的冗余直腸組織體積有限，并不適合治療較大的直腸前突以及直腸內脫垂。同時，兩種手術技術均無法提供操作者直接的術中視野，導致相關手術并發癥發生率較高。因此，Contour-Transtar以及組織選擇性經肛門切除技術(tissue selecting therapy-stapled transanal rectal resection，TST-STARR)應臨床外科醫師的需求而被開發并應用于ODS的治療。Contour-Transtar通過一個弧形切割吻合器環形完整切除直腸前突以及內脫垂組織，即使內脫垂的直腸組織多于5 cm，此種技術依然能夠完整切除冗余的直腸組織。TST-STARR技術則選擇了容積更大的環形吻合器(36 mm)，切除直腸組織體積最大能夠達到19 ml。因此，即使患者同時合并嚴重直腸內脫垂(長度>5 cm)及直腸前突(Ⅲ度)，TST-STARR技術也同樣適用[3]。如果患者為直腸前突導致ODS或者重度直腸前突合并輕度直腸內脫垂，則可選擇Bresler技術切除多余直腸前突組織，同時通過連續鎖邊縫合或者使用可吸收生物補片加固吻合口，治療效果較為肯定。值得注意的是，以上三種經肛微創技術均可提供給術者直觀的術中視野，間接減少了誤傷陰道后壁等相應手術并發癥的發生幾率[3]。

上述經肛門微創手術均有損傷肛門括約肌造成患者術后排便急促甚至大便失禁的可能，目前并不推薦此類手術作為合并術后肛門失禁風險ODS患者外科手術治療首選。已有部分ODS患者接受PPH-STARR術后需要長時間應用骶神經刺激術等治療術后肛門失禁的報道。因此，D’Hoore等人引入腹腔鏡輔助腹側直腸功能性懸吊術(ventral rectopexy，VR)治療存在術后肛門失禁風險的ODS患者，術后便秘評分以及肛門失禁評分顯示患者出口梗阻便秘癥狀均得到顯著改善且無大便失禁發生[8]。

盡管目前關于骶神經刺激術(sacral nerve stimulation，SNS)用于治療慢性便秘效果尚未明確且其機制尚未闡明，但已有應用SNS治療慢性便秘的嘗試，尤其在對經選擇的癥狀較重的ODS患者治療中取得了較好的治療效果。但對其治療ODS的療效還需要前瞻性、大樣本及長期臨床隨機對照研究進一步證實[9]。

三、各種手術方案優勢及不足

1.PPH術：Regadas等[7]研究證實，PPH治療直腸內脫垂導致ODS效果顯著，安全性高，復發率較低。應用PPH技術治療ODS學習曲線短，并發癥少，但也有其不足之處。首先，PPH切除組織體積容積較小，如果應用其治療較大直腸內脫垂效果欠佳。其次，Regadas等[7]研究發現，應用PPH技術治療II度以上直腸前突效果欠佳，認為PPH技術不適于治療中重度直腸前突。此外，PPH技術不適于治療存在肛門失禁風險的ODS患者。PPH技術僅應用于治療由輕中度直腸內脫垂導致的ODS且不合并肛門失禁風險的患者。

2.STARR術：基于PPH技術治療痔手術原理，Longo等開發了PPH-STARR技術治療ODS并取得了較好效果。Gagliardi等[10]證實，85例由直腸前突和(或)直腸內脫垂導致ODS患者接受PPH-STARR術后便秘癥狀均獲得不同程度改善，總滿意率達65.0%。應用影像學、功能學評估技術，證實PPH-STARR技術治療ODS能夠通過恢復直腸前突以及內脫垂導致的局部解剖學異常顯著緩解便秘癥狀，總體有效率可達94.6%[11]。Naldini等[12]通過有效測量切除直腸組織體積，肛管測壓技術以及經肛3D彩超技術，聯合術后臨床隨訪證實PPH-STARR技術能夠安全有效地治療ODS。Boccasanta等[13]完成的一項隨機對照臨床研究顯示，PPH-STARR治療ODS術后總體滿意率為88.0%，療效顯著。雖然PPH-SATRR技術具有明顯優勢，但也有不足之處，如PPH-STARR技術要求術者較長的學習曲線，且要求操作者術中仔細操作。如術后吻合口出血，如果術后保守治療無效，可能需要再次手術，加固吻合口[10，14]。恥骨直腸肌功能失調以及持續性肛門疼痛也會出現在PPH-STARR術后，可能需要術后長期生物反饋治療甚至采用骶神經刺激術[14]。此外，因為可能增加術中誤傷盆腔臟器風險，PPH-SATRR被認為不適于治療有盆底手術病史患者[15]。PPH吻合器切除直腸內脫垂最大長度為4.5 cm，因此不推薦PPH-STARR技術用于合并較大直腸前突及內脫垂患者。建議PPH-STARR技術應用于直腸前突(深度<4.5 cm)及直腸內脫垂(長度<4.5 cm)導致ODS但不合并肛門失禁風險且無盆底手術病史的患者。

3.Contour-Transtar技術：

Contour-Transtar技術是繼PPH-STARR技術后應臨床要求而開發，可切除較大冗余直腸組織，尤其在對較大直腸前突治療上具有優勢。Renzi等[16]中期隨機對照研究顯示，相對PPH-STARR技術，Contour-Transtar技術能夠獲得更好的臨床結局，31例患者術后便秘癥狀均明顯改善，總體有效率為87.0%。此外，Contour-Transtar技術提供術中直觀視野，可降低誤傷陰道后壁等手術并發癥發生幾率。Brescia等[17]通過改進Contour-Transtar技術，進一步完善其操作流程，消除了原有Contour-Transtar技術環形縱向切除造成吻合口連接處呈螺旋形不平滑缺點。但對Contour-Transtar技術治療ODS效果依然存在質疑。盡管Contour-Transtar技術提供了直觀手術視野，但因為使用Contour-Transtar技術每次切除直腸組織體積較大且達到甚至超越直腸全層，即使經驗豐富結直腸肛門外科醫師操作時依然有出現手術并發癥風險。尤其在處理較大的直腸前突時，出現術后直腸陰道瘺風險較高。因此，該技術要求操作者學習曲線長，且術中操作需要仔細謹慎。同時，該技術也可能損傷肛門括約肌，導致術后排便急促甚至大便失禁。更為重要的是，Contour-Transtar技術采用的器械較PPH吻合器昂貴許多，應用該技術時患者經濟負擔也應考慮在內[18]。因此，Contour-Transtar技術應由具有豐富手術經驗的結直腸專科醫師操作，應用于較大直腸前突(深度>4.5 cm)及直腸內脫垂(長度>4.5 cm)導致ODS但不合并肛門失禁風險且無盆底手術史患者。

4.TST-STARR：TST-STARR是近來開發并應用于ODS的新技術，它采用環形吻合器，綜合了PPH技術治療ODS操作簡單以及Contour-Transtar技術切除直腸組織體積大以及手術中直觀視野的優點。與Contour-Transtar技術一樣，適合于較大直腸前突以及內脫垂的治療。有研究證實[19]，直腸前突及內脫垂導致ODS患者TST-STARR治療后Wexner便秘評分顯著下降，總體滿意率達78.0%。Naldini等[3]研究顯示，76例ODS患者TST-STARR治療術后僅3例出現吻合口輕度出血，證實TST-STARR是一種簡單，安全，有效的經肛入路ODS治療新技術。顯然，TST-STARR技術不但適用于治療重度的直腸前突及內脫垂導致的ODS，而且適用于輕中度直腸前突及內脫垂。但相對于PPH吻合器，TST-STARR吻合器價格相對昂貴，且目前尚無TST-STARR與PPH-STARR治療輕中度ODS的臨床隨機對照研究。因此，對于兩者治療輕中度ODS的療效比較還需進一步深入研究。

5.Bresler術：PPH吻合器切除直腸內脫垂最大長度為4.5 cm，在治療Ⅲ度直腸前突時存在不足。Ayav等[20]采用腔鏡直線切割縫合器治療直腸前突或者直腸前突為主導致的ODS，取得了較好療效。術后隨訪3年，患者滿意率達到90.0%，未發生并發癥。有學者通過影像學檢查隨訪，證實Bresler手術治療直腸前突為主的ODS不但術后療效顯著，而且可恢復術前導致便秘癥狀的解剖學異常。因此，建議Bresler手術應用于直腸前突為主(包括深度超過4.5 cm的重度直腸前突)導致的ODS治療。對于輕中度直腸前突治療，Bresler手術相對PPH-STARR等技術是否具有優勢，目前尚無定論。

6.功能性懸吊術：自D’Hoore等人成功應用腹腔鏡輔助腹側直腸功能性懸吊術(laparoscopic ventral rectopexy，LVR)治療直腸外脫垂并取得良好效果以來，國內外結直腸外科學者便開始了應用此技術治療ODS的探索[8]。雖然出現過直腸后入路分離行直腸固定術的挑戰，但是目前LVR手術無疑已經取代了直腸后入路分離行直腸固定術成為經腹入路治療ODS合并肛門失禁患者的首選[21]。直腸后入路分離直腸固定術雖然能夠很好糾正解剖學異常，而且相對于經肛手術術后出現大便失禁風險降低。但是由于該手術采用了直腸癌手術分離入路，破壞了直腸周圍盆腔神經分布，因此術后患者出現便秘幾率較高。LVR技術作為一種自主神經保留手術，不但糾正了解剖學異常，而且保留了直腸周圍相應神經分布，同時有效緩解了肛門失禁癥狀，相比前者具有顯著優勢[21]。

已有多項臨床研究證實LVR治療ODS的有效性，但其長期療效仍待研究[21]。目前尚無LVR手術與經肛STARR手術臨床隨機對照研究，對于經肛STARR手術以及經腹LVR手術療效孰優孰劣的爭議還未有明確結論[22-23]。有報道認為，應用達芬奇手術機器人行腹側直腸功能性懸吊術較腹腔鏡輔助有優勢，但因為納入研究病例數較少且缺乏長期隨機對照研究，同樣需要進一步探索[24-25]。我們認為，腹腔鏡/手術機器人輔助腹側直腸功能性懸吊術作為一項治療ODS的新技術，雖然具有技術上的優勢，但目前尚無和其他技術的臨床對照研究，且目前該手術花費較高。因此，建議腹腔鏡/手術機器人輔助腹側直腸功能性懸吊術用于重度ODS合并肛門失禁風險患者，以及直腸前突或者內脫垂范圍較大，經肛手術無法完全糾正解剖異常的ODS患者，同時應將患者家庭經濟承受力考慮在內。

7.電刺激術(骶神經刺激術)：骶神經刺激術(sacral nerve stimulation，SNS)最初為治療肛門失禁而用于臨床，對于SNS在ODS治療中的作用目前尚未闡明。雖然已有應用SNS治療ODS的嘗試，且部分研究認為SNS能夠緩解頑固性便秘尤其是ODS的癥狀[26]。但是也有研究提示SNS治療重度便秘效果不佳[26]。由于雙方論據均無大樣本隨機對照研究支持， SNS在ODS治療中的作用尚屬未知。我們認為，作為目前所有外科治療措施中創傷最小的治療手段，SNS在ODS治療中的作用及地位值得所有結直腸外科學者不斷探索。

四、總結

盡管多種外科治療新技術被應用于ODS的治療，但是目前關于外科治療ODS的長期療效卻存在矛盾和爭議。其原因可能有以下幾點：第一，目前已報道ODS治療的文獻中，提供的各種手術方案的患者納入和排除標準并不完善，對臨床醫師選擇手術方式參考價值有限。第二，目前關于ODS各種手術方式療效比較的臨床隨機對照研究較少，導致臨床醫師難以抉擇最佳方案。第三，目前已有的患者納入以及排除標準并未被所有臨床醫師嚴格用于為患者選擇最佳手術方案，部分臨床醫師依然根據自己的“經驗”為患者選擇手術方案。第四，臨床醫師對ODS疾病復雜性認識不足，以為解剖異常就是ODS，往往忽視了其他可以導致ODS的因素。第五，飲食治療，心理治療這些ODS治療必不可少的輔助治療經常被臨床醫師所忽視。我們通過本中心治療ODS實踐，結合國內多位著名學者治療ODS患者經驗，建議采取下列措施提高外科手術治療ODS患者療效以及滿意度：首先，應該嚴格按照目前已有的患者納入以及排除標準以及每例患者的實際病情選擇最合適的手術方式。其次，臨床醫師不能只關注通過外科手術糾正解剖異常治療ODS，同樣要重視通過輔助心理治療、飲食治療等提高患者術后療效以及滿意度。

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(本文編輯：彭波)

Surgical treatment progress of obstructed defecation syndrome

LIUWeicheng，ZHOUYan，JIANGCongqing，etal.

(DepartmentofColorectalSurgery，ZhongnanHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430071，China)

Constipation is a common gastrointestinal symptom.Obstructed defecation syndrome(ODS)is a common clinical type of functional defecation disorders，which severely plaguing the living of patients.In recent years，a variety of new surgical techniques have been used for the treatment of ODS with the development of the theory and technology.We made a review about the current advances of the surgical treatment of obstructed defecation syndrome.

obstructed defecation syndrome； surgical treatment

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.04.023

國家自然科學基金資助項目(81570492、81500505)；武漢市中青年醫學骨干人才資助項目(2015CFB636)；湖北省科技計劃資助項目(2011CDB52)

430071 武漢大學中南醫院結直腸肛門外科/湖北省腸病醫學臨床研究中心/腸病湖北省重點實驗室/湖北省衛生和計劃生育委員會結直腸肛門外科質量控制中心

劉韋成、周燕為共同第一作者

江從慶，Email：wb002554@whu.edu.cn

2016-12-26)