乳腺結核合并淋巴結核一例

金春梅 周林彬 唐培志

·短篇報道·

乳腺結核合并淋巴結核一例

金春梅 周林彬 唐培志

結核 ; 乳腺結核； 淋巴結核

患者 女，51 歲。左乳增大4個月余。4個月余前左乳逐漸增大，無局部紅腫熱痛，無咳嗽、咳痰，無發熱、盜汗、乏力，無咳血，無胸悶氣短。體格檢查：左乳較右乳明顯增大，乳頭輕度內陷，左乳皮膚明顯增厚，皮膚發紅，皮溫稍升高，局部皮膚水腫，橘皮樣外觀，未觸及明顯腫塊。全身可觸及多發腫大淋巴結，質韌，邊界清，活動尚可。既往無特殊病史。乳腺彩超檢查提示左乳形態增大，皮膚增厚、水腫，乳腺中心區后方可見36 mm×25 mm×15 mm不勻質回聲區，形態欠規則，邊界欠清，其內未見明顯鈣化及液化區。淺表淋巴結彩超檢查提示頸部、鎖骨上、雙側腋窩及雙側腹股溝區可見腫大淋巴結，部分淋巴結皮隨質欠清，門部消失，比例失調。腹腔彩超檢查可見多發腫大淋巴結。胸部CT檢查可見縱隔多發腫大淋巴結。鉬靶檢查可見左側乳腺實質密度增高，密度不均勻，皮膚增厚，皮下脂肪層結構紊亂。胸片(-)。手術所見：左乳未觸及明顯腫塊，乳腺組織水腫明顯，取彩超所示位置乳腺組織活檢，并取頸部左側淋巴結活檢及左腋窩淋巴結活檢。HE染色： 左乳乳腺組織脈管周圍可見淋巴細胞浸潤；頸部左側淋巴結肉芽腫性炎并多發大片干酪樣壞死及多核巨噬細胞反應，抗酸染色找到個別陽性桿菌。左腋窩淋巴結肉芽腫性炎，大片干酪樣壞死。相關科室會診后行診斷性抗結核治療，5天后左乳較前稍縮小，考慮乳腺結核診斷成立。半年后回訪左乳較前明顯縮小，皮膚發紅消退。

討論 乳腺結核(tuberculous mastitis,TM)是由結核分枝桿菌 (M.tuberculosis,MTB)引起的乳腺慢性特異性感染，常發生于年輕、哺乳期或經產婦人群中，在全球范圍內發病率低。隨著HIV感染人群的增加，TM發病率上升，其發病率低，臨床上缺乏特異性，容易造成誤診，其誤診率高達57.0%～80.0%[1]。

TM最常見的感染途徑為經乳頭及乳房切口直接感染、血行傳播、淋巴途徑傳播、鄰近組織感染擴散，其中以淋巴途徑傳播最多見。一般認為，TM通過縱隔、腋窩、頸部區域的淋巴結逆行播散[2]，從同側腋窩淋巴結逆行播散高達50.0%～75.0%[3]。本病例肺部無原發灶，無潮熱、盜汗、消瘦等臨床表現，頸部及腋窩淋巴結活檢示淋巴結核，考慮為淋巴結核通過淋巴途徑轉移至乳腺，導致乳腺水腫、皮膚增厚。

TM病史長，病情反復，伴有全身結核中毒癥狀者僅占11.2%[4]，最重要的臨床表現是邊界不清、單個、單側乳腺堅硬腫塊，多位于乳腺中央或外上限[5]，多發腫塊和雙側受累很少見，發生率<3.0%[3]。乳腺腫塊通常為無痛性，可同時合并乳頭溢液、竇道形成、同側腋窩淋巴結腫大等癥狀。當原發性乳腺結核表現為單發質硬腫塊、伴腋窩淋巴結轉移時與乳腺癌難以區別。本例患者乳腺皮膚增厚、水腫，橘皮樣改變與乳腺癌淋巴管浸潤形成的皮膚水腫橘皮樣外觀難以鑒別，病理切片可鑒別，注意乳腺結核并乳腺癌的特殊病例。全身淋巴結腫大注意與淋巴瘤相鑒別。

TM無論是原發性還是繼發性，無論是只有單純乳腺結核局部表現，還是有其他部位結核表現，均屬于全身性疾病。因此，單純手術治療或僅藥物治療一般均不能達到理想治療效果，應采取以手術為主的綜合治療[6]。術前診斷明確者，如伴有全身癥狀則先抗結核治療2周以上，待控制病情后行手術治療，如為潰瘍性乳腺結核，術前常規行3周左右的抗結核治療再手術切除病灶，然后繼續抗結核治療6～12個月，術中或術后才明確診斷者，術后應該加強抗結核治療，靜脈用藥1周后口服抗結核藥6～12個月[7]。

TM在臨床上很少見，即使在肺結核高發的國家也少見[8]，術前常與乳腺炎、乳腺癌及乳房良性腫塊難以區分。應注重詢問病史及傳染病接觸史，當病程長，病情反復要想到本病的可能，病檢及找到結核桿菌可確診。

[1] 周喜朝.乳腺結核15例報告[J].臨床外科雜志, 2007, 15(8):572.

[2] Sen M,Gorpelioglu C,Bozer M.Isolated primary breast tuberculosis:report of three cases and review of the literature[J].Clinics (SaoPaulo),2009,64(6):607-610.

[3] Baharoon S.Tuberculosis of the breast[J].Ann Thorac Med,2008,3(3):110-114.

[4] 劉長春,公麗彤.乳腺結核的診治探討：附89例報告[J].中國普通外科雜志, 2007, 16(11):1096-1098.

[5] Jalali U, Rasul S, Khan A, et al.Tuberculous mastitis[J].J Coll Phy-sicians Surg Pak, 2005, 15(4):234-237.

[6] 何建軍.乳腺結核文獻綜合分析 [J].中國醫療前沿,2009，23(4):13-14.

[7] 趙凱，蔡青山，趙茜，等.乳腺結核的外科治療(附16例)[J].中國中西醫結合外科雜志,2012,18(4):392-393.

[8] Sabageh D,Amao EA,Ayo-Aderibigbe AA.Tuberculous mastitis simulating carcinoma of the breast in a young Nigerian woman: a case report[J].Pan Afr Med J,2015,21:125.

(本文編輯:楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.04.027

416000 湖南省湘西州人民醫院乳腺外科

2016-10-27)