氣化誤操作事故分析及防范措施

閆俊民 張京利(陜西長青能源化工有限公司, 陜西 寶雞 721045)

氣化誤操作事故分析及防范措施

閆俊民 張京利(陜西長青能源化工有限公司, 陜西 寶雞 721045)

本文針對某化工廠操作人員因誤操作導致氣化爐氧氣流量低低聯鎖跳車而引發的一起生產工藝事故，對其誤操作原因進行了分析,提出了要加強操作技能及安全培訓、嚴格責任追究、完善軟硬件設施等防范措施，從而實現安全生產，該措施對于類似事故的預防具有一定的借鑒作用。

化工企業；誤操作；防范措施

化工企業在生產過程中高溫、高壓、易燃、易爆等危險因素多，且自動化程度高，管理、操作、使用不當極易發生安全事故，給企業造成經濟損失，危及職工的生命安全。防范誤操作是安全生產管理的一個重要課題,據統計，70%～80%的安全生產事故都是由于人為失誤造成的。現通過對某企業氣化裝置的一起誤操作事故的分析，提出相關防范措施。

1 事故背景

某化工廠是以煤為原料生產甲醇的企業。企業共有員工600余名，生產實行“四班兩倒”，員工每班需連續工作12小時(白班8:00-20:00；夜班20:00-8:00)。設有氣化、凈化、甲醇合成等裝置。氣化采用水煤漿氣化工藝，共有三臺氣化爐，兩開一備。生產系統采用自動化程度較高的DCS控制系統。

2 事故經過

8月24日凌晨4:30，氣化中控副操小王正在操作運行爐A爐，中控主操小李安排小王配合現場調試正在檢修的C爐氧氣閥門，小王接到現場關閉C爐氧閥的指令后，直接在顯示器上找到氧閥，輸入0閥位關閉了氧閥，隨即正在運行的A爐，因氧氣流量低低聯鎖跳車。

3 事故分析

經查運行A爐跳車的原因是小王誤把A爐的氧閥，當做檢修C爐的氧閥關閉了。小王之所以能把閥門搞錯，是因為其接到關閉C爐的氧閥指令時，其正在觀看A爐的操作界面，填寫記錄報表，他隨手就在該界面A爐氧閥控制按鈕上輸入了0閥位，導致運行A爐氧閥關閉，進而氧氣流量低低跳車，造成半負荷生產7小時，直接經濟損失近10萬元。

氣化中控操作臺共有四臺電腦，每臺電腦都可對A、B、C三臺氣化爐進行操作，這給誤操作增加了較大的幾率。氣化中控操作崗位定員4人，當班缺員一人。小王白天家務繁忙，沒休息好，精神不振，是導致誤操作的原因之一。

4 防范措施

(1)加強安全教育和技能培訓，提高安全意識和操作技能 通過公司領導上安全大課，安全主管部門開展集中安全教育，班組開展形式多樣的安全活動等提高職工的安全意識。加強職工的技能培訓，開展崗位練兵、技術比武等活動，提高職工操作技能。

(2)按照“四不放過”的原則進行事故追查，杜絕類似事故的發生 查清事故原因，有針對性采取預防措施，杜絕類似事故的發生。本事故對直接責任人小王調離原崗位，由中控副操調為現場副操，以起到教育本人和警示他人的作用；對負有監管責任中控主操小李、運行主任各扣罰300元，對事故負有領導責任的裝置主管、部門領導各扣罰200元。通過事故處理，形成班組、裝置、運行組、部門齊抓共管的濃厚氛圍。

(3)補充完善軟硬件設施，做到本質安全 通過儀控工程站設置每臺電腦只能操作控制一臺氣化爐，每班由主操指定專人操作。三臺氣化爐分別由3個人獨立操作3臺電腦控制，這就避免了交叉作業而引起的誤操作。第四臺電腦只能監控三臺氣化爐不能操作，由中控主操監管。做到一爐、一機、專人操作，從硬件上杜絕誤操作發生。

三臺氣化爐的操作界面分別設置不同的背景色，以便于操作工區分，從而減少誤操作的可能。對于重要閥門可設置操作再次確認提示框，以提醒操作人員的注意，一旦操作失誤，可及時補救，避免誤操作發生幾率。只要措施到位就會做到本質安全。

小王關閉閥門直接輸入0閥位，一回車確認，閥門就全關閉了，速度較快，人無反應時間。如其采用點擊閥門操作框按鈕逐步關閉閥門，發現問題后，可以及時停止操作，避免聯鎖跳車，所以非緊急情況下，嚴禁通過輸入數字的方法快速打開關閉閥門。

該次事故主操小李安排工作不當，不應安排操作A爐的小王配合維保調試檢修C爐的閥門，應安排沒有操作A、B爐的其他人員配合調試。本班當班缺員1人，配合調試檢修C爐的人員應由主操小李承擔。主操應提高管理水平，裝置部門應配齊操作人員，有人請假，應及時調配人員補崗，不得缺崗。

班前會運行主任沒按要求組織，沒有進行人員排查，致使沒有休息好、精神不振的小李上崗，導致了誤操作。因此應嚴格執行交接班制度，班前應認真排查，對酒后、有病、情緒不佳、精神不振的人員嚴禁上崗。堅持“以人為本”的安全管理理念，確保當班人員精力充沛。

公司實行四班兩倒，職工連續工作時間較長，特別是夜班，由于人的生理極限，不可能長時間集中注意力，容易出現精神不振導致誤操作。本次事故就是發生在凌晨4:30，正處于人最為困乏的時間段。誤操作是人的一種不安全行為，防范誤操作，要堅持“以人為本”的理念，認真分析人為失誤的原因，制定出科學的預防措施。在規章制度的制定上體現“人性化”特點。所以一方面從硬件上改進引起誤操作的設施，另一方面加強夜班人員的教育和管理，提高職工的安全意識，確保職工有充沛的精力上崗操作，以保障裝置的安全穩定運行。

5 結語

所有的事故都是可以預防和避免的。安全生產是“人命關天”的大事,安全生產關系到企業財產安全和職工的生命安全,關系到企業持續、快速、健康的發展,安全就是效益，安全是職工最大的福利，因此做好安全工作是企業和員工共同追求的目標。

閆俊民(1966- )，男，江蘇徐州人，高級工程師，1992年畢業于中國礦業大學煤化工專業，2008年獲山東科技大學項目管理專業工程碩士學位，現主要從事煤基甲醇產品的生產技術及管理工作。